【健康科普访谈】祖育娜：“镜”然如此 关于支气管镜你都了解多少
健康大河南讯：近年来，支气管镜介入治疗技术快速发展，奠定了我国支气管镜介入治疗在国际上的优势地位。同时，支气管镜在呼吸系统疾病的诊断和治疗中实用性更加拓展、安全性更大，是目前临床工作中不可缺少的检查治疗工具之一，已成为呼吸系统疾病的诊断和治疗重要组成部分。那支气管镜在临床中都有哪些应用呢?
对此，本期节目我们特别邀请到郑州市中心医院呼吸与危重症医学科副主任医师 祖育娜做客演播室，和我们大家讲讲支气管镜临床应用的相关知识。
首先欢迎祖主任的到来，您先和观众朋友们打和招呼吧。
嘉宾：
问题一：其实很多人知道气管镜可以进行很多疾病的诊断，那除此之外还能干什么?如果说可以治病的话，一般可以治疗哪些疾病呢?
1. 肺炎患者，痰多，吸痰，清除气道分泌物。 注药，局部喷洒注射抗菌药物，真菌感染
2. ILD患者尘肺、肺泡蛋白沉积症大容量肺泡灌洗
3. 肺癌患者大气道狭窄的治疗 支架、各种消融
4. 良性气道狭窄患者的治疗
5. 气道异物
6. 慢性气道疾病 热成型、活瓣肺减容
问题二：咯血是一种临床上常见的呼吸系统急症，支气管镜在咳血诊断和治疗中发挥着什么样的作用呢?
咯血：诊断、治疗
问题三：您刚在也提到了很多可以通过支气管镜治疗的疾病，那所有的这些患者都能进行支气管镜治疗吗?在适应症上有没有哪些要求呢?
禁忌证
无绝对禁忌证，其相对禁忌证范围亦日趋缩小
急性心肌梗死后 4 周内。
活动性大咯血时行支气管镜检查术风险较高
血小板计数<20*109/L
妊娠期间，则尽量推迟至分娩或妊娠28周以后进行，并提前与妇产科医生充分沟通，评估风险
恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内高压、 急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、严重精神疾病以及全身极度衰竭风险较高。
问题四：那咱们的患者在进行支气管镜的治疗之前，有没有哪些事项是需要提前准备好的呢?
1.检查前根据病情，必须拍摄正位X线胸片，或者正侧位X线胸片，或者胸部CT。推荐行胸部CT检查，以便于更精准确定病变部位，有助于决定采样部位及方式
2.若无胃肠动力异常或梗阻，局部麻醉时应在支气管镜检查术前4 h开始禁食，术前2 h开始禁水;全身麻醉时应在支气管镜检查术前8 h开始禁食，术前2 h开始禁水。
3.检查前建议建立静脉通道，以方便术中给予镇静及其他药物，并保留至术后恢复期结束。
4.在检查前不应常规应用抗胆碱能药物(如阿托品等)。该类药物缺乏临床获益证据且存在血流动力学不稳定的潜在风险。
5.对于拟行支气管镜检查术的患者，建议行凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数检查，以除外严重凝血功能异常[83,84,85](推荐等级D)。
6.根据"中华人民共和国传染病防治法"、"艾滋病防治条例"及"软式内镜清洗消毒技术规范"等法律法规，检查前应筛查血源性传播疾病，防止医源性感染(推荐等级D)。
7.对于有心脏病病史及其危险因素的患者，检查前应行心电图检查[86,87](推荐等级D)。
8.对于拟行活检的患者，推荐提前5~7 d停用氯吡格雷，提前3~5 d停用替格瑞洛，小剂量阿司匹林可继续使用[54,55,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88](推荐等级C)。
9.对于需提前停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，若植入冠状动脉药物涂层支架未满12个月或植入冠状动脉金属裸支架未满1个月，则应与心内科医生沟通，共同权衡抗血小板药物使用的利弊;若抗血小板药物治疗方案为氯吡格雷或替格瑞洛联合小剂量阿司匹林，则改为单用小剂量阿司匹林;并于操作第2天晨起恢复氯吡格雷或替格瑞洛的使用[55,89,90](推荐等级D)。
10.对于拟行活检的患者，推荐提前5 d停用华法林。若术后无明显活动性出血，可在支气管镜检查术后12~24 h恢复使用，即操作当天夜里或第2天晨起恢复使用[55,77,89,90](推荐等级D)。
11.对于需提前停用华法林的患者，可评估停药期间血栓形成风险(表2)。若为低风险，则停药期间无需替换为低分子肝素;否则，应替换为低分子肝素抗凝，并于支气管镜操作前24 h停药。恢复华法林使用后仍应继续同时使用低分子肝素直至INR达到治疗范围[55,89,90](推荐等级D)。
12.对于拟行活检的患者，达比加群酯及利伐沙班需提前24 h停药，不需用低分子肝素替换[89,90](推荐等级D)。
13.对疑诊慢性阻塞性肺疾病的患者推荐进行肺功能检查，若通气功能重度减退(FEV1占预计值%<40%)，建议进行动脉血气分析[91,92](推荐等级D)。
14.慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘患者在支气管镜检查术前应预防性使用支气管舒张剂[93,94,95,96,97](推荐等级B)。
15.吸氧可能升高PaCO2，因此对于支气管镜检查术前PaCO2已升高者，操作中吸氧可能进一步提高PaCO2，应警惕，但不需要术前常规进行吸氧试验确定呼吸中枢的敏感性[98,99,100](推荐等级D)。
16.PaCO2升高并非静脉应用镇静剂的绝对禁忌证，应充分告知患者及其家属、支气管镜检查医生和麻醉医生存在的潜在风险，应谨慎用药并进行密切监测[99,100,101](推荐等级D)。
17.PaCO2升高的患者接受支气管肺泡灌洗术可能导致PaCO2进一步升高，但术后多可自行恢复[100,102](推荐等级D)。
问题五：那术中对咱们医生都会有哪些要求呢?有没有可能会出现一些突发状况呢?
推荐术中常规监测患者的脉搏氧饱和度[96,97,98](推荐等级C)。
2.术中宜监测患者的心率、心律、呼吸频率及血压[151,152,153,154](推荐等级D)。
3.有条件时推荐持续监测呼气末二氧化碳分压，其对于呼吸抑制的发现早于脉搏氧饱和度的下降(推荐等级D)。
4.支气管镜检查室建议配备气管插管及心肺复苏的药品、器械及设备[77](推荐等级D)。
5.低氧为支气管镜检查术的常见并发症，但多数呈一过性，通过吸氧易于纠正。推荐术中通过鼻、口或人工气道吸氧。当脉搏氧饱和度明显下降(即SpO2绝对值下降>4%，或SpO2<90%)并持续超过1 min时，应积极提高吸氧浓度，必要时停止支气管镜操作，以减少低氧相关损伤的发生[155,156,157,158](推荐等级C)。
6.支气管镜检查术中，应监测镜下出血情况，可根据表3判断出血程度，并给予相应处理[77](推荐等级D)。
7.支气管镜检查术后气胸的总体发生率约为0.1%。但经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)后气胸发生率可达1%~6%，但TBLB术后无需常规行胸片检查。若患者出现相关症状，临床怀疑气胸时则应尽快拍摄胸片以确定或排除诊断[159,160,161,162,163](推荐等级C)。
8.支气管镜检查术前预防性使用抗菌药物并无获益，即使对有脾切除、感染性心内膜炎病史患者等特殊情况也不例外[164,165,166,167,168,169,170](推荐等级C)。
9.支气管镜检查术所致菌血症的发生率约为6%。
问题六：在进行完支气管镜治疗之后，术后的护理也是重中之重，家属或者是患者自己需要注意观察哪些变化呢?在护理上有哪些注意的点呢?
1.局部麻醉结束2 h后或全身麻醉结束6 h后方可进食、饮水，以避免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸[72,73,74,76](推荐等级D)。
2.应通过口头或书面形式告知已行TBLB的患者，离院后仍可能发生气胸，如出现憋气、胸疼等症状时应及时就诊[161,162,163](推荐等级D)。
3.对使用镇静剂的患者，应口头或书面告知其在24 h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备[313,314](推荐等级D)。
4.使用镇静剂的门诊患者，应有人陪伴回家，避免自行驾车。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪同[77,315](推荐等级D)。
5.支气管镜检查术后，若为局部麻醉下操作推荐至少观察30 min;若为全身麻醉，推荐至少观察6 h，并判断患者生命体征平稳，无意识异常、呼吸困难、胸痛及咯血等情况，方可离院[316,317](推荐等级D)。
主持人结尾：好的，非常感谢祖主任的精彩讲解。相信通过刚刚的分享，大家会更加了解支气管镜的相关知识。支气管镜在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥越来越重要的作用，越来越多疑难的呼吸系统疾病的诊疗也得到了解决，这项技术的快速发展也为更多患者带送去了福音。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。
