【健康科普讲堂】王刚：儿童脑肿瘤——家长不容忽视的儿童健康“杀手”
前言：4岁的女孩琪琪于半年前，身体出现了长达半个月的“感冒”症状，头晕、呕吐，走路跌跌撞撞，随后经过医院检查，医生发现她的小脑和脑干之间的第四脑室长了一个直径5厘米的巨大肿瘤，且出现了梗阻性脑积水，必须马上手术。最后，经过手术、放疗、化疗等多学科综合诊治，目前琳琳的病情得到了控制，身体正在恢复当中。
儿童脑肿瘤不是成人版脑肿瘤的“缩小”，相比较于成人脑肿瘤，儿童脑肿瘤具有起病急、进展迅速，涉及学科较广的特点。儿童脑肿瘤都有哪些临床表现?如何尽早发现儿童脑肿瘤?儿童脑肿瘤都有哪些治疗手段以及它的预后如何?
带着这些问题，我们特别邀请了 郑州市第三人民医院肿瘤放疗科主任、儿童肿瘤放射治疗中心主任 王刚 ，请他为我们讲解儿童脑肿瘤的相关知识和治疗方法，希望能够通过今天的访谈，提醒大家关注自身健康，积极预防和治疗儿童脑肿瘤。
主持人：王主任好，您先和观众朋友们打个招呼吧!
嘉宾：观众朋友大家好，主持人好!
问题一：儿童脑部也会长肿瘤，医学上统称为儿童中枢神经系统肿瘤，俗称“儿童脑癌”，是发生在颅内的恶性实体肿瘤，发病率仅次于儿童白血病。那么，什么是儿童脑肿瘤?它都有哪些类型?
儿童脑肿瘤，简单的说就是发生在儿童(0-19岁)脑部的肿瘤，包括良性肿瘤和恶性肿瘤，大部分属于恶性肿瘤，小部分属于良性肿瘤。
良性脑肿瘤包括垂体瘤、颅咽管瘤等。恶性脑肿瘤包括原发脑内的胶质瘤(低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、脑干胶质瘤等)、胚胎性肿瘤(髓母细胞瘤、原始神经外胚叶肿瘤PNET、非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤AT/RT)、室管膜肿瘤、脉络丛癌、生殖细胞肿瘤、脊索瘤、脑膜瘤等以及继发于脑内的白血病(颅内侵犯)和各种脑转移瘤(神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤等实体瘤)。
问题二：儿童脑肿瘤的症状和表现有哪些?
1.临床表现与症状：非特异性，容易误诊和漏诊 ，导致诊断延迟。
哭闹、易激惹、性格改变、头痛、恶心、呕吐、呛咳、食欲不振、步态不稳、走路易跌倒、共济失调、肢体活动障碍、肢体麻木、眼球运动障碍、视力下降、内斜、抽搐、癫痫发作等。
2.影像诊断：MRI，CT发现脑部占位性病变。
3.病理诊断：金标准。
问题三：儿童脑肿瘤形成的原因有哪些?
恶性肿瘤的发生与先天性(遗传性因素)和后天性因素导致的人体基因突变相关。
先天性因素即遗传性因素，高达10%的儿童肿瘤是在遗传性肿瘤易感综合征的背景下发生的。流行病学研究发现患有遗传性肿瘤易感综合征或者说体内携带有遗传性肿瘤易感基因的患儿发生脑肿瘤的机会或风险大大增加，但是不一定发病。但是目前病人不得病没有什么症状很少去医院做肿瘤遗传风险筛查的，能够开展肿瘤遗传风险筛查技术的医院也很少。即使有遗传性肿瘤易感综合征的家庭成员也未必一定得肿瘤，只是说明以后得肿瘤的几率或风险比正常人要高，只有家族内部成员发现肿瘤患者比其他正常家族内部成员的比例高，才去做遗传性肿瘤相关基因检测筛查出高风险的家族成员，做好预防和防癌体检。
比如范可尼综合征(Li-Fraumeni综合征)(TP53基因突变)的患儿患白血病、髓母细胞瘤等肿瘤的风险高于一般人群;特科特综合征(Turcot综合征)在APC基因等突变导致家族性结直肠癌的背景下发生髓母细胞瘤、脑胶质瘤的风险高于一般人群。神经纤维瘤病1型(NF1基因)与儿童视神经胶质瘤和低级别胶质瘤相关。
肿瘤的发生主要与后天性因素(即环境因素)相关。比如儿童脑肿瘤的发生与电离辐射、非电离辐射以及其他危险因素相关，主要是电离辐射。电离辐射比如X线，家长与患儿尽量避免暴露于电离辐射环境。非电离辐的来源包括射频/微波(如手机、收音机、电视、微波炉等)和极低频磁场(如电源线、电线等)，这些都是我们人类常处的生活工作环境，这些环境的暴露是否导致脑肿瘤的科学研究正在进行中，有的结论证据不肯定。但是国际癌症研究机构(IACR)已经将这些接触物质归类为可能致癌物质。另外父母生育年龄和怀孕期间职业暴露、孕期吸烟史及用药史、孩子出生缺陷和农药杀虫剂等都可能与儿童脑肿瘤的发生相关。所以建议父母在备孕、怀孕、生产过程及生活工作中尽量避免接触这些有害环境暴露，保持健康的生活工作方式。
问题四：如何尽早发现儿童脑肿瘤?
儿童脑肿瘤的早期症状比较隐匿、症状比较轻微不典型，幼小的孩子不会诉说，加上目前医学没有特别有效和科学的体检筛查方法，所以早期发现、早期诊断和早期治疗比较关键。
建议家长在日常生活中仔细观察孩子的脑发育情况比如囟门头围、饮食消化情况、走路步态、眼球运动、视力情况等，一旦发现和同龄儿童不一样，最好去正规医院咨询儿科、消化科、神经科、眼科等相关科室，医生会仔细查体和检查，查明原因。一旦考虑、怀疑或排除脑部病变的时候，一定要行脑部CT或脑部MRI影像学检查排除脑部肿瘤的可能，做到早发现、早诊断和早治疗。
问题五：儿童脑肿瘤都有哪些治疗手段?
目前外科手术、化疗和放疗是儿童脑肿瘤的三大主要治疗手段，随着医学发展和进步，靶向药物和免疫药物等新药物的研发是未来的探索性治疗手段。
外科手术是指肿瘤切除术。
化疗是指使用细胞毒性药物通过口服、静脉注射或滴注的方式进入人体内杀死肿瘤细胞，是全身性治疗手段。
放疗是指通过各种放疗设备比如常规直线加速器、TOMO、伽马刀、质子/重离子等产生的各种放射线(X线、γ线、质子、重离子)照射肿瘤部位杀死肿瘤细胞，是一种局部物理的治疗手段。
问题六：儿童脑肿瘤的治疗效果怎样?预后如何?
儿童脑肿瘤的治疗效果和预后与肿瘤发生时的年龄、病理性质和亚型、直径大小、生长部位及侵犯范围、手术切除程度、放化疗的反应和敏感度等很多因素有关。所以，评价治疗效果和预后一定结合以上许多因素去判断，每个儿童具体的个体发病情况、临床特点不同，治疗反应、效果和预后也不一样，不能绝对地笼统地去判断，这是一个复杂的问题，是一个统计学概率和相对论的范畴。有的时候讲“同病不同命”就是这个道理，同样一种脑瘤，有的治疗效果好预后好，有的治疗效果差，短期内复发和转移预后很差甚至死亡。
一般来讲，良性脑肿瘤比恶性肿瘤预后好，基本上通过外科手术完整切除可以达到临床治愈，不需要放化疗。如果良性肿瘤直径比较大、侵犯范围比较广累及神经损伤比较严重、不能完整切除，肿瘤继续生长的话预后不良。脑恶性肿瘤预后与良性脑肿瘤相比预后要差，往往需要手术、化疗和放疗综合治疗，同时肿瘤复发和转移的风险比较高。能够完整切除的脑瘤比不完整切除肿瘤的预后要好。
特殊部位的儿童脑肿瘤比如脑干胶质瘤,大部分治疗效果比较差，预后不好，尤其是生长在桥脑部位的弥漫内生型的胶质瘤2年的生存率不到20%。
特殊病理类型的儿童脑肿瘤比如生殖细胞瘤，往往不需要手术切除干净，通过放化疗，5年的生存率可以达到80%-90%。低级别脑胶质瘤比高级别脑胶质瘤的治疗效果和预后好，5年总体生存率可以达到70%-90%，而高级别脑胶质瘤比如胶质母细胞瘤治疗后3年总生存率几乎为0。儿童髓母细胞瘤经过治疗后总体5年生存率在60%-70%左右，局限期的髓母细胞瘤要比广泛播散期的髓母细胞瘤预后好，WNT型、促纤维组织增生型和广泛结节型这种病理亚型的髓母细胞瘤5年生存率可以达到90%-100%，Group3型髓母细胞瘤5年生存率不到 40%。AT/RT瘤的5年生存率更差，不到30%，很多儿童在诊断不到一年左右疾病快速进展而死亡。
问题七：据了解，儿童脑肿瘤的误诊率接近50%，患儿往往到中晚期才去医院就诊?请王主任给我们解释这一原因，并讲讲如何才能做到不误诊?
这主要是因为儿童肿瘤，发病率比较低，我国每年新增儿童肿瘤的发病人数在3-4万左右，相比我国成人肿瘤的发病人数每年在400万左右来讲，是比较罕见的肿瘤，每10万名儿童当中，中枢神经系统肿瘤(含脑肿瘤和脊髓肿瘤)的发生不到2名，但是一旦确诊脑肿瘤确是每个家庭100%的不幸。所以在日常生活中包括我们医生的临床工作中，关注度和重视程度不够，一般孩子生病或不舒服了，很少考虑到会得脑部肿瘤，再加上以上讲到症状比较隐蔽不典型、孩子小不会告诉症状，所以儿童脑肿瘤的误诊率或漏诊率很高接近50%，从出现不典型的临床症状到影像学确诊可能会1-3个月才确诊，甚至有时5-6个月临床症状加重才去医院做CT和MRI检查确诊。
目前不管是国外和国内，儿童脑肿瘤的误诊或漏诊率都很高，也没有一个性价比好或普及性高的筛查方法，无法完全做到初诊100%不漏诊不误诊，也无法做到每个孩子生病个个都去做个脑部CT或脑部MRI检查。毕竟儿童脑肿瘤是一个发病率极低罕见的疾病，通常医生和家长都是先排除发病率较高的疾病，先对症处理或观察，最后再排除恶性肿瘤的可能性。所以一旦出现神经系统症状或临床治疗效果不佳时，要尽量早做CT或MRI检查，早发现早确诊早治疗很关键也很重要，减少误诊率。
问题八：儿童脑肿瘤放疗是一种什么样的治疗手段?能起到多大的作用?副作用大不大?
儿童脑肿瘤放疗是一个局部治疗手段，在儿童脑肿瘤的综合治疗中放疗的地位很重要，大概有50%的儿童脑肿瘤需要做术后的放疗。而且放疗的疗效结局好坏，与放疗的时机、放疗医生的经验、放疗技术水平、与化疗的联合使用等等息息相关。该做放疗而不做放疗，可能会导致肿瘤的复发和转移，直接影响到整体治疗的效果和5年生存率，所以放疗的作用还是很大的。
有的时候，早放疗生存早获益。比如3岁以上的髓母细胞瘤术后放疗一般在术后28-45天内开始，研究发现延迟放疗会影响期治疗效果导致5年生存率的下降。同样对于儿童高级别脑胶质瘤和生殖细胞瘤来讲，只做化疗而不做放疗，直接影响患者的5年总生存。放疗时机的加入很重要，比如儿童高级别脑胶质瘤一般选择在术后的4-6周内进行，延迟放疗也会影响疗效。目前国内对于儿童肿瘤的放疗重视程度和关注度不高，从事儿童肿瘤放疗的专业医师、物理师不多，经验也不是很丰富，加上放疗设备的普及度不高以及对于儿童肿瘤放疗存在一定的认识误区和恐惧等等因素，我国儿童肿瘤的总体放疗率不及欧美发达国家，所以儿童肿瘤包括脑肿瘤综合治疗的5年生存率也不及这些发达国家。
对于放疗副作用的认知，国内不仅仅是临床医务工作者以及患病家属还存在有一定的误解和恐惧心理，所以我们要加强对于非肿瘤放疗医生和肿瘤患者家属的科普宣传很重要。
事实上，随着现代医学的发展，放疗设备的更新换代加速和放疗技术的进步，同外科手术技巧和新药物研发的进步一样，虽然做不到一点副作用都没有，但是不管是近期的急性副作用还是远期的毒副反应比过去降低了很多，尤其是现代精确放疗技术可以做到对于肿瘤部位进行精准定位、精准剂量和精准打击，大大提高正常组织的保护，降低放疗的副作用。
不管是成人肿瘤还是儿童肿瘤，如果没有放疗手段的参与，就不能提高肿瘤的综合治疗疗效和延长患者的生存。放疗本身整个治疗过程是不痛苦的，因为射线是摸不着看不见闻不到的，患者静静地躺在治疗床上几分钟到十几分钟时间，就像做CT和磁共振一样，不会造成肉体的伤害，没有任何感觉。
放疗副作用主要表现在放疗后或放疗期间出现的早期不良反应和远期不良反应方面。对于儿童脑肿瘤放疗的早期不良反应主要表现在恶心、呕吐、骨髓抑制(白细胞、血小板和红细胞下降)、头痛等，一般对症处理即可缓解，不必恐慌。而我们医生和患儿家长最担心和关注的是远期和不可逆的不良反应，即5-20年内可能发生的不良反应，包括对于儿童生长发育、神经认知、智力发育、内分泌等方面的影响，尤其是不孕不育以及第二肿瘤(白血病、淋巴瘤、肉瘤)等的发生几率对比正常儿童群体的发生几率要高，但是不是一定会发生。
所以，放疗是一把“双刃剑”，在延长肿瘤患者生存的同时会带来一定的不良反应，尤其对于儿童肿瘤的放疗，一定考虑其远期不良反应，权衡利弊，综合考虑获益与风险比，通俗地讲，是要命还是生活质量，必须是放疗医生和儿童家长考虑的因素，医生也会充分告知家长并尊重他们的知情权和治疗意愿的选择权，签订放疗知情同意书。
问题九：听说咱医院有一项关于儿童脑肿瘤的临床试验?王主任，您详细给我们讲讲吧。
儿童脑肿瘤，有一种肿瘤发生在脑干桥脑部位，叫弥漫内生型桥脑胶质瘤(DIPG瘤)，这种恶性肿瘤最常见于儿童，预后很差，患者的生存时间往往不到一年，是一个世界性的医学攻克难题。DIPG瘤几乎没有手术机会，目前没有特别有效的药物，包括化疗药物、靶向药物和免疫药物都是在探索性的临床试验中。DIPG瘤，目前放疗是国际上公认的有效标准治疗手段，放疗在缓解肿瘤症状效果很好，但是在延长生存方面作用有限只是延长几个月的时间。近几年，我们医院每年遇到这样的病例平均在20例左右，且有增多的趋势。
对于这种类型的儿童脑肿瘤的治疗参与临床试验是最好的选择。北京天坛医院邱晓光教授发起的儿童DIPG瘤治疗的药物临床试验有2项，去年和今年上半年我们郑州市第三人民医院作为河南省唯一一家医院参加了这项临床试验，入组了9例患者。今年8月份邱晓光教授又发起了第2项有关儿童DIPG瘤的药物临床试验，入组患儿年龄在3-15岁的DIPG患者，符合筛选条件的患儿可以来我们医院进行治疗，治疗期间的所有化验、心电图、超声、CT、MRI、住院费、护理费、放疗费用、研究费用等将近15万元全部由药物申办方提供，试验性药物ACT001免费提供，几乎等于是全免费性治疗，希望这项临床试验能够给不幸的DIPG脑瘤患者带来福音，同时也免去家长对于治疗费用的担忧和顾虑。这项临床试验已经经过我们医院伦理委员会审批，计划9月份开始招募患者。
问题十：对于儿童脑肿瘤的日常生活管理，您给患儿家长提些意见吧。
儿童脑肿瘤整个治疗周期比较长，往往需要1年左右，家长和患儿反复奔波于家庭和医院之间，其日常生活管理非常重要。一般在住院期间的术后康复、放化疗期间的一些注意事项，专科医生都会告知家长。我在这里主要强调的是在院外居家期间的日常生活管理。
儿童脑肿瘤患者在院外居家期间，不在医生的管理之下，尤其是在刚刚结束放化疗期间，毕竟手术、放化疗会对于生长发育期间的儿童带来生理上和躯体上的痛苦和不舒服，家长一定会比较心疼孩子，但是要多注意保证不同年龄段的孩子在心理和生理两方面的康复。保证充分而不是过分的营养供给，结合孩子的年龄特点和饮食口味习惯，做到肉、蛋、奶、蔬菜、水果等营养均衡，饮食多样化，注意卫生和正常饮食即可，不建议购买一些营养保健产品来提高免疫力;保证正常的休息时间，避免外出去往人群密集的地方，带好口罩切忌受凉和感冒;可以适当外出活动，晒一晒太阳，呼吸新鲜空气，避免孩子做剧烈运动和高风险的游戏娱乐活动;遵医嘱口服的药物一定按时服药，尤其是一些升白细胞、红细胞和升血小板的药物，定期复查血常规和肝肾功能，结果及时反馈给医生;结合孩子的心理和年龄特点，多多陪伴孩子做一些有益于孩子心理、智力发育和肢体康复的活动，增进与孩子的情感交流，比如画画、做手工、听音乐、唱儿歌、讲故事等等，安抚孩子的不良情绪，让孩子早日融入家庭和社会;同时多注意观察孩子的生长发育、性格改变、生活习惯改变、语言功能、吞咽功能、肢体活动功能的变化等情况，一旦发现异常及时与治疗医生沟通反馈。
问题十一：对于被诊断为儿童脑肿瘤的患者。您希望给他们些什么信息和注意事项?
1.诊断儿童脑肿瘤后，家长不要恐慌，一定要冷静地寻找正规医院正规的专科医生做手术和放化疗，“术业有专攻”，要信任有经验的专科医生，无论是手术、化疗还是放疗，多与有经验的专科医生沟通交流，切忌网上乱投医，迷信一些非法医疗广告和非法行医的医生，可以有甄别地网上寻找一些与疾病有关有用的科普信息，避免走弯路。
2.手术、化疗和放疗是儿童脑肿瘤的三大主要治疗手段，大部分脑肿瘤的治疗需要这三种治疗手段的有机统一的结合，才能达到更好的治疗效果。尤其是术后必要的化疗和放疗一定要做。中医是祖国的医学“瑰宝”，在解决术后、放化疗期间的并发症和毒副反应方面发挥积极的独特的作用和疗效。但是临床工作中发现有一些家长过分担心手术、放疗和化疗的风险，而不去做手术和放化疗，迷信中医和“偏方”，造成治疗的延误导致病情恶化甚至失去治疗的机会危及生命而后悔不已。同时要客观理性地对待手术、放化疗带来的风险及毒副反应。
3.儿童是一个特殊的群体，处于生长发育期间，脑肿瘤治疗结束后并不是万事大吉。家长在治疗结束后，一定要听从专科医生的医嘱，定期复查和随访，防止肿瘤复发和转移，出现不良反应和异常情况随时告知医生，以便早日发现早日处理，切忌自作主张滥用一些疗效不确定的药物。
4.儿童脑肿瘤的治疗周期一般比较长，家长在时间、精力和经济上会投入很多，家长要有一定的心理准备和适应期的调整。
5.儿童脑肿瘤的放疗最好寻求有经验的放疗机构，不一定要盲目选择价格昂贵的放疗设备或技术，性价比高最适合病情的放疗设备和技术才是最好的。反对砸锅卖铁不计成本地去治疗预后差的肿瘤。
结语：感谢王主任为我们讲解儿童脑肿瘤相关知识和治疗方法。对于家长来说，当孩子出现反复头痛、呕吐、走路不稳，癫痫、短期视力下降，视野缺损、头围出现异常增大，一定要及时带孩子去医院检查身体。儿童脑肿瘤要做到早发现、早治疗，让家长和医生共同守护孩子“大脑安全”。感谢观众朋友们的收看，本次节目到次结束，观众朋友们，下次再见!
