【名医对话】麻京豫：善于中西医结合 攻克顽固心绞痛

　　前言：欢迎收看由鲁南制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【名医对话】节目。心绞痛是一种常见的心血管疾病，严重影响着患者的生活质量和生命健康。有时单用西医手段并不能解决所有心绞痛问题，有些心绞痛比较顽固难愈。近年来，中西医结合治疗心绞痛的方法逐渐受到重视，取得了显著的疗效。对此，我们邀请到河南中医药大学第一附属医院心脏中心主任医师麻京豫教授做客演播室，为大家讲解中西医结合攻克顽固心绞痛的相关内容和知识。

　　本期要点：

　　问题一：麻主任好，能否请您简单介绍一下心绞痛是什么?它的发病机制和常见症状有哪些?普通人如何能识别心绞痛?

　　首先来谈谈什么是心绞痛。相信大家对这个病名不太陌生。

　　心绞痛是一个常见病、多发病，属于冠心病中的一种。心绞痛是由于我们心脏的冠状动脉出现了粥样硬化，斑块，狭窄等病变，在某些情况下比如劳累、生气时导致其所支配的心肌出现缺血缺氧，病人就会出现胸闷、胸疼、胸憋一类的痛苦表现，就称为心绞痛。

　　心绞痛的发病机制就是支配我们心脏的三大根冠状动脉：左前降支、回旋支、右冠状动脉中的一根、两根或三根出现了硬化斑块、狭窄，甚至合并有血栓形成，导致了管腔狭窄，或者出现了不全闭塞，导致心肌缺血缺氧(就像天气干旱时庄稼地里禾苗缺水灌溉一样)，出现了心绞痛。严重的心绞痛会演变为心肌梗死，甚至会出现猝死现象。因此缓解心绞痛、避免心绞痛发作，十分重要。

　　典型心绞痛病人常常会出现前胸、后背等部位的闷疼不适、憋闷不适或胸闷气短、出汗心慌等表现。心绞痛发作男性常在40岁以后开始出现，女性常在更年期开始出现。

　　心绞痛发作是有特点的，以下5点有助于大家识别典型心绞痛发作。

　　1. 心绞痛部位一般在胸骨后中上段，也可以横贯全胸，也可以向周围放射如颈部、肩背部，左手臂内侧。

　　2.性质为发闷、发紧、发堵，而不是尖锐的疼痛。

　　3.时间一般3-5分钟，很少超过半小时。超过半小时就严重了，可能发展为心肌梗死了。

　　4.常常因为劳力负荷增加引起，比如上楼、快走、用力大便、吃饭过快过饱等。

　　5.心绞痛休息几分钟往往可以较快缓解。当然这是比较典型的心绞痛发作。我们在临床工作中也常常遇到很多不典型发作的心绞痛病人。比如表现为牙疼、腹疼、肩背疼痛等。也有的根本不疼，只是感到胸部有种莫可名状的不适感。比如糖尿病的病人就往往不典型。

　　问题二：中医对于心绞痛是如何认识的呢?从中医角度来说，那些因素容易诱发心绞痛发作呢?

　　心绞痛在中医归属于“胸痹、心痹、心悸、心疼”等范畴。是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅。严重者心痛彻背，背痛彻心。

　　“痹同闭”，不通之意也。中医四大经典之一的《黄帝内经》中就有这样的记载：黄帝问曰：痹之安生?岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。痹在于脉则血凝而不流。脉痹不已，复感于邪，内会于心。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。什么意思呢?大意是：黄帝问歧伯：痹症是什么原因引起的?歧伯说：是由于风寒湿三种因素共同导致的。如果痹症发生在血脉则血液停滞不通。如果血脉不通继续发展，再加上新的外邪侵犯如受寒凉，就会导致心脏出问题。心脏血脉不通，就会出现心烦、气喘、叹气等情况。

　　医圣张仲景在《金匮要略》中也记载：今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。这句话又是什么意思?说的是胸痹心痛的病因是因上焦胸中阳气亏虚，阴寒之气太盛趁机阴乘阳位所导致的。也就是阴阳失调，阳虚阴盛所致。

　　更详细地说中医导致心绞痛的因素有：

　　1.寒邪内侵：寒主收引，遏制阳气，使血行不畅，发为本病。

　　2.饮食失调：过食肥甘厚味，吸烟饮酒、寒凉冷饮，导致脾胃损伤，运化失调，聚湿生痰，上犯心胸，阻遏心阳，气机不通，心脉痹阻发为本病。

　　3.情志失节：忧思伤脾，脾失健运，聚湿成痰;郁怒伤肝，肝气郁滞，甚者气郁化火，烁津成痰。气滞和痰浊均可使血脉不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。

　　4.劳倦内伤：过度劳倦可伤脾，脾失健运，气血生化受损，心脉失养而胸痹。或者劳倦伤阳，心阳虚衰，鼓动无力，阴寒内侵发为胸痹。

　　5.年迈体衰：年过半百，肾气自半，精血渐衰，肾阳，肾阴均虚衰，心脉失于温养而发为胸痹。

　　问题三：您认为中西医结合治疗心绞痛的理念是什么?它相较于单一治疗方法有哪些优势?

　　临床上心绞痛经过常规的西医治疗方法如药物、冠脉内支架植入术、冠脉搭桥术等方法治疗，并不能完全使心绞痛缓解，消失。这一类心绞痛我们称之为“顽固性心绞痛”。有顽固性心绞痛的这部分病人，花了许多钱，耽误了工作不说，那种对病情难以康复的悲观失望情绪很是折磨人。对于这部分病人，必须得找到有效途径去解决。这个途径就是得加上中医的辩证论治，就是要采用中医医结合的方法了。中西医结合治疗冠心病心绞痛由来已久，只是有些病人一有病就去西医院找西医治疗，脑子中没有找中医看病的理念，所以常常就忘记了还有中医药可以治病救人的。所以要在广大群众中大力推广中医药可以治病、中西医就结合治病的理念。

　　普通老百姓基本上都知道治病要“标本兼治”。那怎样做到标本兼治呢?我个人认为：西医用药、手术往往起效快，我们称之为可以治标。但西药往往副作用也很明显。中药起效虽然比西药慢了一点儿，但可以起到长期稳定病情不复发，副作用不明显，起到扶正固本的作用，我们称之为治本。

　　单用西医方法只能治标，不能治本。中医医结合刚好可以做到西医治标，中医治本。这样各取所长，优势互补，也就能做到“标本兼治”了。

　　问题四：在您的临床实践中，中西医结合治疗心绞痛主要采用了哪些方法?这些方法是如何相互配合的?

　　中西医结合治疗首先体现在药物应用方面。中药、西药并用。中药主要通过望、闻、问、切四诊合参，根据病人的舌像、脉象等判断病人具体属于哪种证型，根据证型给与辩证用药。比如一个气虚血瘀的心绞痛病人，治疗原则就是以益气宽胸、活血化瘀为大法，选择党参，人参、黄芪等补气、丹参、川芎、赤芍、苏木等活血化瘀止疼。西药方面主要是在当前基本临床诊疗指南、共识的框架下，根据患者具体症状给与相应药物治疗。比如病人是一个劳力性心绞痛患者，我们就会选择一类叫β受体阻滞剂的药物治疗。像美托洛尔、比索洛尔等。

　　其次中医治疗还体现在中药穴位贴敷、穴位按摩等方面。我们科室内部研制有胸痹贴对心绞痛病人进行穴位贴敷。胸痹贴内含有益气活血、化瘀止疼的中药。对缓解心绞痛很有效果。常选择膻中、内关、足三里、劳宫等穴位进行穴位贴敷或按摩。

　　举个例子：比如一个病人上楼或快步行走时出现心绞痛，休息不能缓解，一方面可给病人硝酸甘油1片舌下含化，同时一方面可按摩、按压病人的膻中、内关穴、劳宫穴、中冲等穴位。这样心绞痛缓解的就更为迅速，减少或避免病情进展，减少心肌梗死和猝死的几率。

　　问题五：您能否分享一个通过中西医结合成功治疗心绞痛的典型案例?这个案例对患者有哪些启示?

　　中西医结合治疗心绞痛的案例很多。我的病人基本上都是这种顽固性心绞痛患者。这些心绞痛患者绝大多数在不止一家的三甲大医院进行过全面正规的西医治疗，包括药物治疗、支架植入治疗、冠脉球囊扩张治疗，甚至已经进行了冠脉搭桥治疗，可是胸闷、胸疼、心慌、气短、乏力等表现一直不能很好缓解，给病人带来了极大的痛苦。甚至有病人还患上了焦虑抑郁、严重失眠等并发症。下面举一例子。

　　患者袁某某，女，55岁

　　主诉：“阵发胸闷、胸疼1年余，支架术后3月仍胸闷、胸疼”

　　现病史：患者3月前因心前区阵发胸闷、胸疼1年住院治疗。冠脉造影：LAD近中段80-90%狭窄，给与支架1枚植入后好转出院。口服阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片、比索洛尔片、地尔硫卓片维持治疗。但患者依然有胸闷，胸疼发作，伴有焦虑不安，经常失眠。考虑胸闷症状可能与替格瑞洛有关，随即停用替格瑞洛，并加用尼可地尔、曲美他嗪，波立维等药，但胸闷、胸疼仍然不定时发作，向后背部反射，后背常感发凉、怕冷。既往无高血压、糖尿病等病史。其父母有冠心病病史。

　　体格检查：体瘦，P58次/分，脉沉弱，BP125/70mmHg，口唇、舌质紫暗，苔白厚，舌底脉络紫暗迂曲。

　　辅助检查：心电图：下壁、前壁心肌缺血改变。建议病人再做冠脉造影或冠脉CT检查：患者拒绝再做。胸片(-)，心脏彩超：左室舒张功能减退。血生化：心肌坏死标记物(-)，D二聚体(-)，BNP(-)

　　西医诊断：冠心病 不稳定心绞痛 支架术后

　　中医诊断：胸痹心痛 气虚血瘀兼阳虚痰浊

　　西医治疗：继续阿司匹林、波立维、阿托伐他汀、比索洛尔片、尼可地尔片、曲美他嗪片、地尔硫卓片治疗。

　　中药治疗:四逆人参汤合丹参饮、失笑散加减(单位克)

　　人参6 制附子10 干姜8 炙甘草10

　　丹参30 蒲黄15 檀香3 砂仁6

　　五灵脂10 茯苓20 陈皮20

　　一诊 ，7付，水煎服，饭后1小时早晚两次分服

　　二诊：胸闷、胸疼明显减轻，维持原方14付，带药出院

　　三诊：症状消失，舌脉均好转，稍有热燥感，减制附子为6克，减干姜为6克，再进28剂。此后患者胸闷疼消失，未在发作，门诊定期复诊。

　　这个病人加上中药后效果特别好。后来她又给我介绍了她的好几个心绞痛的亲友来吃中药治疗，效果都特好。这说明单纯用西医治疗，解决不了气虚血瘀，更解决不了阳虚寒凝，痰湿阻滞血脉的问题。这些必须得用中医思维辩证应用中药才能解决。

　　问题六：对于顽固性的心绞痛，即那些难以通过常规方法缓解的胸痛，中医常见有哪几种证型?有哪些特殊的治疗方药呢?

　　顽固性心绞痛在临床中常见的往往是比较复杂的症候，经常是虚实夹杂，寒热错杂、痰瘀互结，阴阳俱虚。我总结了一下我多年诊治的病人的常见证型。

　　1.气阴两虚兼气滞血瘀：生脉饮合丹参饮、四逆散加减

　　人参 麦冬 五味子 甘草

　　丹参 檀香 砂仁 枳实

　　赤芍 柴胡

　　2.气虚血瘀兼寒凝气滞：参附汤合血府逐瘀汤加减

　　人参 淡附片 干姜 甘草

　　桃仁 红花 川芎 赤芍

　　当归 柴胡 枳实 川牛膝

　　3气虚血瘀兼痰阻热蕴:四君子汤合小陷胸汤、失笑散加减

　　人参 白术 茯苓 甘草

　　黄连 瓜蒌 清半夏 蒲黄

　　五灵脂

　　4.气虚血瘀兼痰浊

　　人参 瓜蒌 薤白 桂枝

　　枳实 陈皮 半夏 生姜

　　茯苓

　　5.阴阳两虚兼痰浊血瘀：生脉饮、四逆汤、枳实薤白桂枝汤加减

　　人参 麦冬 五味子 枳实

　　干姜 瓜蒌 淡附片 薤白

　　桂枝 半夏

　　这些药物我这里没有给出具体剂量，是因为每个病人出生地、居住地、身高、体重、症状、合并症都不同，因而具体开方时每人剂量也不同。这叫因人而异，因人制宜。

　　问题七：在治疗过程中，您如何平衡中医的“整体观念”和西医的“精准治疗”?这对患者有哪些好处?

　　在回答这个问题之前，我先谈谈中医对心脏的基本认识。中医认为：心主宰人体整个生命活动, 故称心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”。 心主血脉, 主藏神。心在体合脉,其华在面,在窍为舌,在志为喜,在液为汗。心与小肠相表里。由于手少阴心经与手太阳小肠经相互属络而成表里关系。心在五行属火, 而肝属木，木生火，心肝属于子母关系。而脾属土，火生土，心脾又属于母子关系。所以心脏有病，不单单是心脏的问题，还牵涉到肝、脾、情志、小肠等。可以说牵一发而动全身。

　　比如一个人常常发怒、想不开，怒会伤肝，导致肝失疏泄，肝郁化火。心肝属于子母关系，母病常会及子。心脏就会出现比如心绞痛，心烦心慌等情况。这时候治疗心绞痛，就要心肝同调、同治。不但用活血化瘀止疼的药，还必须疏肝理气。

　　从以上内容中，可以看出中医认识人体、认识疾病具有辩证统一的整体观。所以中医看心脏病不仅仅只重视心脏本脏的病变，还会考虑到诸多与心有关系的脏腑器官情况，比如通过号脉、看舌像、观面色、问情绪精神、以及问吃喝拉撒睡等生活细节，来判断心脏病情是否与肝、脾、肾、肺、小肠等脏腑有关系。如果有关系，那治病时不仅要治疗心脏本脏病变，还要兼顾调理其他脏腑病变。

　　下面我举一个病例来简单说一说如何在一个患者身上采用中医的整体观和西医的精准治疗。

　　例如一个顽固性心绞痛患者，男，46岁。患者以“反复劳累时出现胸疼、胸憋闷3年，加重1周”为主诉入院。入院后做相关化验检查并做了冠脉CT检查。查体：血压180/110,口唇舌质紫红，苔白厚腻，舌下脉络迂曲。西医诊断为：1.冠心病 不稳定心绞痛(冠脉三支病变);2.高血压病3级 极高危;3.2型糖尿病。该病人冠脉前降支近段重度狭窄(80-90%)，右冠脉近中段狭窄50-70%，回旋支中远段狭窄50-60%。要想迅速缓解患者心绞痛症状，避免发生心梗猝死风险，就必须采用西医精准治疗方法，于是给患者做了冠脉造影，根据造影结果给患者前降支近段放了支架治疗。这个放支架就是精准治疗，先解决最狭窄冠脉所造成的血流阻塞问题。同时吃上冠脉支架后的常规药物比如阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯等。

　　可是经过这些西医治疗，病人依然有心绞痛发作，不敢太活动，不能正常工作，病人整天焦虑烦躁、忧心忡忡，上网上查一查更加恐惧了，唯恐死神那一会儿就来了。怎么办?考虑病人还有2根冠脉狭窄达不到放支架的地步，这两根血管狭窄也可以导致心肌缺血呀。怎么办?这个时候从中医上考虑到患者除了血瘀证，还有气虚问题、肝郁气滞问题，脾虚痰湿阻滞问题没有解决。必须给与患者整体的辩证中药治疗，顽固性心绞痛才可能得到解决。于是给病人进行开了益气活血、疏肝解郁、宽胸化痰的7剂中药治疗。1周后，患者心绞痛明显减轻。再给与调方治疗28剂，心绞痛基本消失。继续巩固治疗一段时间后患者心绞痛完全消失，可以正常的生活工作。患者及家属特别感谢，说：“中医中药真好，早知道早就来看中医，吃中药了”。

　　这个案例说明中医“整体观念”的调理和西医的“精准治疗”并不矛盾，而是相互统一，相辅相成的。

　　中医的整体观，不仅体现在五脏六腑、五官、五体、肌肉骨骼、皮肤毛发的统一上，还体现在人与天地、人与四季、人与昼夜、人与生活环境，人与社会环境的统一上。作为医生，要善于运用整体观去查脉看病。同时善于采取中西医各自的长处，取长补短，解决患者病痛、造福广大群众。

　　问题八：您是否遇到过中西医结合治疗心绞痛的挑战或困难?您是如何克服这些挑战的?

　　那肯定遇到过。最常见的难题是中药太苦，一喝一小碗的，病人难以坚持长期服用。解决这个问题不难，我常常在中药里加些红糖、白糖或者蜂蜜，这样口味就大大改善了，病人喝中药就变成喝咖啡了。我常用的中药我基本都亲自尝试过，对中药的味道比较熟悉。比如黄连吧，算是最苦的中药之一了，第一天喝特别苦，第二天就比较适应了。我后来又加上了蜂蜜或者老红糖，喝起来就像苦咖啡，味道好接受得多。解决中药苦问题，医院还有中药伴侣，需要另买。与中药一起冲服可以调味儿，效果也不错。如果加糖、加蜂蜜都不好使，可以尝试中药伴侣。我的病人基本用糖、蜂蜜问题都得到了解决，基本不用中药伴侣。

　　还有的病人拒绝西药治疗。这些病人都经历过西药带来的严重副作用，怕用西药了。但是有时候该用西药的时候还得用。给这些病人讲清楚利弊，并且采用一定的措施预防副作用发生。最后病人一般都会配合医生服用药物，从而使顽固性心绞痛得到有效缓解和痊愈。

　　问题九：对于心绞痛患者，除了药物治疗外，日常生活中有哪些需要注意的事项?您有哪些建议?

　　除中西医药物治疗外，日常生活中做到以下几点对心绞痛缓解也很有帮助。

　　1、避免暴饮暴食，吃饭八分饱即可。

　　2、避免熬夜，过度刷手机看视频，晚上11点之前要睡觉。

　　3、避免情绪大起大落，情绪稳定可以避免心绞痛反复发作。

　　4、戒烟戒酒，因为烟酒对心血管都有损伤。

　　5、适度活动，以不引起自觉胸部不适，不出现心绞痛为宜。

　　6、定期门诊复诊检查，不能擅自停药，要根据病情变化请专业医生开方调药。

　　本期嘉宾：

　　麻京豫

　　主任医师，教授，硕士生导师

　　中国中医药研究促进会经方分会常务理事

　　中国中医药信息学会临床药学分会常务理事

　　中国研究型医院学会心脏康复专业委员会常委

　　河南省微循环学会中西医专委会主任委员

　　河南省微循环学会血栓栓塞病分会副会长

　　河南省老年学会心血管分会副主任委员

　　河南省高血压学会预防与康复学组副组长

　　河南省中西医结合学会脑心同治委员会常委

　　郑州市医学会医疗事故鉴定专家

　　《中国医学创新》杂志编委