【名医对话】冯树贵：三叉神经痛难以忍受，球囊压迫术效果明显
前言：三叉神经痛，作为一种常见的面部神经疾病，给患者带来了极大的痛苦和不便。在众多的治疗方法中，球囊压迫术以其独特的优势逐渐受到人们的关注。那么，什么是三叉神经痛的球囊压迫术?适用于哪些类型的患者呢?
对此，我们邀请到上海中医药大学平顶山医院(平顶山市中医医院)神经外科主任冯树贵做客演播室，为大家讲解三叉神经痛的球囊压迫术治疗的相关知识。
本期要点：
问题一：三叉神经痛是一种令人难以忍受的面部疼痛，在众多治疗方法中，球囊压迫术是近年来备受关注的一种。那么，究竟什么是三叉神经痛的球囊压迫术呢?
三叉神经痛(TN)是三叉神经一支或多支分布区域的发作性、短暂、剧烈疼痛，通常单侧发生，针刺样或电击样反复发作。经皮球囊压迫术(PBC)由 Mullan 等于 1983 年首次发表用于三叉神经痛的治疗。近年来，由于这项技术具有微创、高效、简单及安全等优势，自问世以来即获得医生与患者的青睐。在过去的数十年里，已经有数以万计的TN患者接受了PBC治疗，其良好的疗效和安全性已得到来自世界各地多个医疗中心的大量临床和基础研究证实
目前在国内已被广泛应用，甚至被一些医生推荐为三叉神经痛的首选手术方式。
问题二：球囊压迫术在治疗过程中是如何作用于三叉神经，从而达到缓解疼痛的效果的呢?
PBC技术指球囊套管针经皮肤穿刺至卵圆孔，从穿刺针内置入球囊导管(Fogarty 导管)到 Meckel 腔，向导管内注射对比剂，使导管尖端的球囊在 Meckel腔充盈，压迫三叉神经节及神经根，损伤传导痛觉的神经，从而达到缓解疼痛的目的
到目前为止，对 PBC 详尽作用机制的研究报道仍然十分匮乏。在仅有的几个动物实验研究中，研究者发现 PBC 可以选择性损伤大的有髓纤维，而对细纤维和神经元影响较小，故推断前者可能通过阻断诱发疼痛的“扳机点”传入而起到缓解 TN 疼痛作 用，而后者可能与患者术后三叉神经半月节自我修复及面部感觉功能恢复有关 。与此同时，有些有学者在进行尸体解剖研究时发现，球囊扩张可以缓解麦氏囊的硬膜张力，并据此推测 PBC 的作用机制也可能源于球囊扩张时对三叉神经节和神经根的减压作用，认为TN的病因可能与三叉神经根在跨越岩骨嵴时的受压和成角有关。
问题三：三叉神经痛有多种治疗选择，比如药物治疗、射频热凝术等，那么，球囊压迫术相对于其他治疗三叉神经痛的方法，有哪些独特的优势呢?
对于药物治疗无效或服药产生严重副作用的患者来说，可以选择球囊压迫术
与微血管减压相比，PBC具有更安全，患者不必承担开颅手术所带来的严重并发症，尤其对高龄及身体有多种基础疾病的患者，花费少，住院周期短，复发可以重复在做。而且随着我们卵圆孔穿刺技术的改进和球囊压迫位置的改进，手术成功率大大提高，复发率与开颅手术接近。
与射频热凝术相比，PBC在全麻下手术，病人全程无痛苦，病人舒适度较高，尤其是三叉神经痛第一支的患者，可避免角膜溃疡，避免失明
问题四：既然球囊压迫术有其独特的优势，那么它是否适用于所有类型的三叉神经痛患者呢?
适应症更广，适合各种的三叉神经痛患者，尤其是：① 年龄较大;② 全身情况较差;③ 微血管减压术后或其他手术术后无效或者疼痛复发者;④拒绝开颅手术者。
与射频热凝术相比，PBC 能取得较好的短期内疼痛缓解效果，更适合应用于累及三叉神经第Ⅰ、Ⅱ支者，或多支受累者。对各种术后复发的原发性三叉神经痛，也有良好效果。
问题五：当我们决定采用球囊压迫术进行治疗时，自然会想要了解手术的详细过程。球囊压迫术的手术步骤是怎样的?整个手术过程需要多长时间才能完成?
术前准备：
(一)知情同意
与患者及其家属仔细讲解 TN 的主要外科手术方法和各自的优缺点，以及 PBC 的疗效、并发症、手术后注意事项、无效或复发的后续处理措施，患方确认行PBC后签署知情同意书。
(二)术前评估
1.影像学评估：MRI在TN患者PBC术前评估过程中具有重要意义，是排除继发性颅内病变的首选工具，推荐颅脑 MRI 薄层扫描，尤其注重观察患侧麦氏囊周围和桥小脑角区解剖结构。当 MRI 不可用时则行CT扫描。
2.术前药物管理：手术当日停用止痛药物以方 便术后疗效评估。参照抗血栓药物围术期管理多学科专家共识严格管控抗血小板或其他抗凝药物使 用，术前伴有重度房室传导阻滞或心率器。
3.心肺功能及其他基础疾病的评估：对重要脏器功能进行常规检查和实验室化验评估。参照美国麻醉医师协会标准，推荐术前为Ⅰ~Ⅲ级的患者行球囊压迫术治疗。
4.精神心理状态评估：对于手术前存在严重心理障碍的患者，建议暂缓手术，进行精神心理评估和相应治疗，待症状缓解后再行手术治疗。
(三)手术设备与材料准备
PBC 手术通常在 C 型臂(或 G 臂)X 光机或 DSA 监视下施行，亦可采用 3D 打印、神经导航或手术机器人辅助。术前应常规检测设备状态以确保能够正常使用。术前准备PBC专用球囊导管和与之相匹配的穿刺针以及可鞘内注射的造影剂。确保球囊导管数量充足，以备术中发生球囊破裂时使用。
手术流程:
(一)手术前安全核查
手术开始前常规再次确认患者身份、诊断、过敏情况、手术侧别、体位和必要设备的准备情况。
(二)麻醉
推荐在全身麻醉下施行手术，在手术过程中患者无痛苦，而且便于心肺功能管理，这是 PBC 有别于其他所有经皮技术的独特优势 。麻醉医师需要全程密切关注患者的生命体征，尤其是术中极有可能发生的三叉神经心血管反射所导致的急剧的心率和血压变化，及时调整用药，确保手术过程安全平稳。
(三)体位
患者取仰卧位，头部自然水平位，枕下置垫枕以限制其活动。影像射线处于水平位，其中心点位于外耳道前 3 cm、颧弓下缘水平，与卵圆孔投影位置相对应。开始穿刺前，拍头颅侧位片或透视确认射线方向与头部垂直，双侧骨性结构对称重叠良好。
(四)穿刺卵圆孔
用乳胶贴覆盖术侧眼部以避免消毒液导致的术后眼部不适。术侧面部碘伏消毒。参照经典的Hartel 路径在患侧脸颊上标出3个皮肤标志点。在经 A 点插入穿刺针之前，术者需要将食指放入患者口腔内，保持紧贴脸颊内侧以避免穿刺针刺入口腔。穿刺针进一步向卵圆孔方向前行时需要参照2个平面的交点，一个是通过B点的冠状面，另一 个是通过C点的矢状面。侧位影像上可以看到穿刺针指向由岩骨上缘与斜坡形成的夹角的平分线。从皮肤表面至卵圆孔的距离约 6~8 cm，穿刺针需要依 次经过3个解剖结构，即脸颊、翼腭窝和卵圆孔。当穿刺针到达中颅窝底卵圆孔附近时，用穿刺针前端探索卵圆孔轮廓，通常选择卵圆孔内下象限将穿刺针深入2~3 mm后不再前行，以避免进入颅内。有时需要多次穿刺方可成功。多数医生选择C型臂X光机或 DSA侧位影像辅助卵圆孔穿刺，也有其他多种方法可供参考，如有学者使用手术机器人或神经导航设备辅助，还有学者选择 DSA 下的 Dyna?CT 扫描后的三维重建辅助穿刺卵圆孔
(五)植入球囊导管
在植入球囊导管前，建议使用生理盐水冲洗导管，其目的在于置换出导管内的空气，同时也可对球囊导管的质量加以验证。撤出穿刺针针芯，通过针鞘置入球囊导管。球囊导管的正常轨迹是经卵圆孔进入麦氏囊，其前端再经过麦氏囊出口进入脑干前蛛网膜下腔。此过程必须严格在侧位X线影像监视下进行，多数情况下，球囊导管呈现拱形向上的“鱼竿样”表现。需要提醒的是，当球囊导管进入麦氏囊出口后，其前行阻力消失，术者需要严格控制进入深度，确保导管前端不得在侧位影像上超过斜坡线 5 mm，否则可能导致脑干或其他重要结构损伤。当导管前行遇到较大阻力、前端扭曲或向上反折时，提示路径错误，切忌强行推进导管，以免刺破硬膜进入海绵窦或损伤颅内血管等其他重要结构;此时需要 撤出导管，并将穿刺针后撤少许距离，选择卵圆孔的其他位置和(或)以不同的角度重新穿刺卵圆孔，再次植入球囊导管。由于麦氏囊大小和麦氏囊与卵圆孔的相对位置关系存在差异，有时需要反复多次调整穿刺轨迹才能获得满意结果。完成卵圆孔穿刺撤出针芯时，有时会有脑脊液从套管内溢出，通常是由于穿刺针进入过深或蛛网膜下腔的向下延伸所致， 该现象并不能证明穿刺针已经进入麦氏囊内。
(六)充盈扩张球囊
当球囊位于适当位置后，可先缓慢注入造影剂 0.3mL，此时典型侧位影像应该表现为尖端指向后颅窝的三角形，提示球囊位置正确，即其前端部分位于麦氏囊出口处，主体位于麦氏囊内。继续充盈扩张直至球囊呈现“梨形”，有时因为麦氏囊较小和 (或)麦氏囊出口较大时，球囊亦可呈现出“哑铃形”。如果球囊前端在扩张过程早期即呈现球形扩张，则提示球囊导管植入过深，需要排空造影剂并将导管适当回撤。当无法获得满意形状时，需要撤出导管并调整穿刺轨迹重新穿刺。通常需要注入造影剂 0.3~1.0 mL，平均约 0.6 mL。当 1 mL 造影剂仍然无法获得所期待的形状时，需高度怀疑球囊位置是否正确。针对首次接受 PBC 治疗的患者，目前推荐的球囊压迫时间为 1~2 min。压迫结束后，抽空造影剂，将导管与穿刺针同时拔出，压迫穿刺点后以无菌敷料覆盖，手术结束。术中球囊导管破裂并不多见， 可能源于操作不当、局部瘢痕或解剖异常等因素。一旦发生，需要更换球囊导管重新植入，切忌回抽造影剂，以避免不必要损伤。
手术时间10-20分钟
问题六：在手术过程中，麻醉是一个重要的环节。球囊压迫术是否需要全身麻醉呢?麻醉过程是否安全?
球囊压迫是需要全身麻醉的，可以说这是与射频热凝相比最大的优势，病人可以在全程无痛苦的状态下接受手术。如果经过麻醉师的评估可以耐受全麻的话，麻醉过程还是非常安全的
问题七：当然，我们最关心的还是治疗效果。经过球囊压迫术治疗后，患者的疼痛缓解率能达到多少?这种缓解效果是暂时的还是长期的?
PBC 即刻有效率为 74%~100%，1、5 和 10 年的疼痛复发率分别约为 10%、20% 和 30%(经皮三叉神经半月节球囊压迫术中国专家共识)绝大部分人可以得到长期缓解
问题八：然而，任何手术都存在一定的风险。那么，球囊压迫术治疗后可能出现哪些常见的并发症或副作用?治疗后疼痛是否会复发呢?
(一)患侧面部感觉功能减退
在评价感觉功能减退时，推荐使用 BNI 面部麻木程度分级量表。具体内容如下：Ⅰ级，面部无麻木;Ⅱ级，面部轻度麻木，无不适;Ⅲ级，面部麻木，有一定程度不适;Ⅳ级，面部麻木，十分不适。
作为一种神经破坏性手术，绝大多数 TN 患者 PBC 术后会发生一定程度的患侧面部感觉减退，其中感觉功能障碍较重并伴有一定程度不适的发生率为2.8%~11.4%，主要表现为感觉减退区域内出现异常感觉或眼部干涩不适 。由于神经的再生能力，感觉减退症状多数可以在数月至数年内逐渐恢复。
(二)患侧咀嚼肌无力
绝大多数 TN 患者 PBC 术后会出现不同程度的患侧咀嚼肌无力，表现为张口时向术侧偏斜及张口幅度减小 ，多于 3~5 个月内逐渐恢复 。神经电生理研究显示，PBC 术后1个月时患侧咀嚼 肌运动诱发电位和神经刺激潜伏期明显延长，此后开始逐渐缩短，至术后 12 个月时恢复正常或接近正常。
(三)疱疹
部分TN患者PBC术后数日内出现口唇疱疹，为自限性，多于 1~2 周内缓解。围术期服用抗病毒药物可以有效预防疱疹。我们目前还没有出现过一例
(四)复视
PBC 术后暂时性复视偶有发生，一般于术后 3~ 6个月内自行恢复。其发生机制可能源于球囊过度扩张导致海绵窦受压，也有研究提示该症状可能与球囊在麦氏囊外扩张、球囊植入过深或麦氏囊解剖异常有关 。
(五)患侧听力下降
PBC 术后患侧听力下降并不多见，可能与鼓膜张肌肌力下降有关。
(六)手术相关致死性和严重并发症
与 PBC 手术相关的致死性和严重并发症十分罕见。报道的死亡原因包括硬膜下和颞叶血肿、蛛网膜下腔出血和卵圆孔穿刺时的脑干损伤。其他罕见严重并发症还包括颈内动脉海 绵窦瘘、硬脑膜动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、患侧 单眼失明和术中剧烈血压波动导致的血管斑块脱落
1、5 和 10 年的疼痛复发率分别约为 10%、20% 和 30%
问题九：考虑到患者的个体差异，特别是高龄或虚弱的患者，他们的身体状况可能无法承受某些手术的风险。这些患者是否适合接受球囊压迫术治疗呢?如果适合，需要在手术前做好哪些准备?
确实有些患者由于身体的原因不能耐受全麻，随着技术的提高和完善，我们已经开展了局麻下的球囊压迫术，不过对术者技术要求更高了，要求术者必须一针到位，一针穿俩两孔，卵圆孔和麦氏囊。术者压力更大。
问题十：最后，患者也希望了解到关于治疗费用的问题。球囊压迫术治疗的费用大致是多少?这种治疗是否纳入医疗保险范围呢?
本期嘉宾：
冯树贵
上海中医药大学平顶山医院(平顶山市中医医院)神经外科主任
擅长:三又神经痛面肌痉挛的微创治疗、带状疱疹后遗神经痛、面瘫、高血压脑出血及脑积水脑肿瘤的微创治疗
中国首届颅神经疾患协作组球囊压迫学组全国委员
中华中青年神经外科协会周围神经外科学组常务委员
2017年在河南省地市级医院中率先开展了三又神经痛球囊压迫术并积累了大量的手术经验
