【中医儿科消化大讲堂】张勇、豆子莹：中西医结合，共话儿童腹痛

　　前言：小儿腹痛是儿科临床上常见的症状之一，它不仅影响孩子的正常生活和学习，还可能隐藏着严重的疾病。因此，深入了解小儿腹痛的病因、症状、治疗方法以及检查手段显得尤为重要。

　　对此，我们邀请到河南中医药大学第一附属医院儿科主治医师张勇、主治医师豆子莹做客演播室，为大家讲解儿童腹痛的相关知识。

　　本期要点：

　　问题一：小儿腹痛是一种常见症状，其病因可能多种多样。请问，导致小儿腹痛的常见原因有哪些?

　　腹痛为小儿较常见的临床症状，在门诊我们经常会见到肚子疼的孩子来看病，但是肚子疼并不是一种疾病，很多疾病都会引起肚子痛，有些是内科疾病，比如消化不良，急慢性胃炎，便秘，肠系膜淋巴结炎，尿路感染等疾病。那么还有一些是外科疾病，需要做手术，比如说化脓性阑尾炎，肠坏死等。下面我就给大家聊一聊有关我们儿童腹痛的常见疾病：

　　首先给大家讲一讲门诊上最常见的，非常困扰家长的，但是做了各种检查，比如胃镜、肠镜，幽门螺杆菌检查，腹部CT也拍了，但是都没有什么问题，那么这种腹痛呢，就是功能性腹痛。一般来说这种孩子生长发育也是正常的，体重没有明显的减轻，胃口也好。这种情况西医也没有很好的办法，主要是靠我们中医中药的辨证治疗，包括一些中医的传统疗法，比如说穴位贴敷、推拿按摩等。

　　接下来我给大家介绍的是另外一个门诊上比较常见的疾病-肠系膜淋巴结炎，经常会有家长拿着孩子腹部的彩超结果，提示的是肠系膜淋巴结可见来就诊。那么我们首先要知道，什么样的情况下可以诊断为肠系膜淋巴结炎。医学上一般认为彩超上肠系膜淋巴结大于15mm，可考虑肠系膜淋巴结炎。那么这种情况下，我们也不建议长期口服西药治疗。还是根据孩子的体质进行辨证，给予中药治疗，比如有的孩子属于气滞血瘀型的，我们就活血化瘀为主，有的孩子属于肝火犯胃，我们就给予清肝火、调脾胃的治疗，通过这些中医的辨证治疗，都能得到非常好的效果。

　　说完临床上常见的这两种功能性的腹痛，接着来了解一下我们通过检查，确实存在问题的胃肠道疾病，比如说临床上常见的慢性胃炎、幽门螺杆菌相关的胃炎。这些孩子呢，一般表现为长期的、持续性的慢性腹痛。这种孩子往往还伴有食欲不好，消瘦的情况，一般面色都是黑黄或者是萎黄的，甚至有的孩子，面色比较苍白。这种情况下，我们就需要根据孩子的情况给予一些必要的检查，比如说通过做碳13呼气实验查一下这个幽门螺杆菌，甚至有些孩子，我们可以给他做一下胃镜的检查来明确诊断。如果明确诊断慢性胃炎、幽门螺杆菌相关的胃炎，我们会根据不同的情况，给予一个抗感染的抗炎的一个治疗。在临床上有一种情况是，我们会遇到一些幽门螺杆菌相关性胃炎的孩子，已经经过了一次甚至是两次这种抗幽门螺杆菌的西医治疗，包括正规的三联或者四联疗法。但是孩子的这个腹痛还是不能很好的缓解，那这个时候呢，就还是需要配合一下我们的这种中医的治疗，通过中西医结合，往往会起到比较好的效果。

　　前面介绍的几种腹痛相关的疾病，是临床上较为常见的。除了上述的疾病，我们还会遇到许多其他和腹痛有关的疾病，比如肠套叠、肠梗阻、消化性溃疡、尿路感染(泌尿系结石)、胆道感染(胆道结石)、胰腺炎、寄生虫、淋巴结核、克隆恩病、以及十二指肠淤滞症等。

　　问题二：当小儿腹痛时，哪些伴随症状的出现应该引起我们的高度重视?面对这些情况，是否需要进行进一步的医学检查以明确诊断?

　　小儿腹痛如果出现持续性右上腹或右下腹痛呕吐、吞咽困难、消化道出血、夜间或五更腹泻、乳糜泻、熟睡时痛醒、肛周疾病、体重下降、生长迟缓、青春期落后、不明原因发热等表现，这些症状一定要提高警惕，可能提示腹痛病变较重，立即到医院就诊。

　　临床医生要根据病情做些适当的检查以明确诊断。必要时要做胃肠镜检查。

　　问题三：中医作为我国传统的医学体系，对于小儿腹痛的治疗有何独特之处?能否详细介绍一下中医辨证治疗小儿腹痛的思路?

　　中医药治疗小儿腹痛历史悠久，早在春秋时期的《黄帝内经》最早提出腹痛病名。中医对小儿腹痛的辨证治疗有一套完整的辨治体系。那么我们来了解一下具体的辨证思路：

　　1.辨病位 通常脐周疼痛多与虫、积、瘀有关;胃院及脐部以上疼痛多由乳食积滞引起;右侧少腹痛以肠痈为多见;脐下腹痛多由脾胃虚寒所致。

　　2.辨寒热 感受寒邪，或过食生冷，或素体阳虚而腹痛者，得温痛减，遇寒加重，属于寒性腹痛;过食辛辣香燥或膏粱厚味形成积滞，热结阳明而腹痛者，腹满拒按，口渴引饮，属于热性腹痛。

　　3.辨虚实 虚证腹痛，隐隐作痛，反复发作，痛无定处，痛缓喜按;实证腹痛，疼痛剧烈，痛有定处，腹胀拒按，按之痛剧。急性发作腹痛，因寒、热、食、积等损伤所致者，多属实证，慢性发作腹痛，因脏腑虚弱所致者，多属虚证。

　　4.分轻重 隐隐作痛，反复发作，痛无定处，喜揉按，多属轻证;若骤然发作，疼痛剧烈，腹满拒按，伴有意识模糊，则属重证。

　　腹痛证候，由于小儿体质有别，常常寒热、虚实相互转化，互相兼夹，病情演变。实证未得到及时治疗，可以转为虚证;虚证复感寒邪或伤于乳食，又可形成虚实夹杂之证。气滞可以导致 血瘀，血瘀可使气机不畅，从而出现因果转化的错杂之证。

　　问题四：在中医理论中，小儿腹痛被分为哪些不同的辨证类型呢?

　　1.腹部中寒：突然腹痛，痛处喜暖，比如用暖水袋后缓解，受凉则疼痛加重，怕冷，汗出，面色白，甚至伴有吐泄，追问病史中有腹部受寒或食冷饮的情况，治疗应温中散寒，理气止痛，方药：养脏汤。

　　2.乳食积滞证：表现为腹痛腹胀，按之则疼痛加重，口气酸臭，或者大便酸臭，属伤食腹痛。治疗：消食导滞，方药：香砂平胃散。

　　3.胃肠积热证：表现为腹痛，腹胀，大便干结，面红，不喜热敷，舌红，苔黄，治疗：通腑泄热，方药：大承气汤。

　　4.脾胃虚寒证：经常腹痛，疼痛不重，不喜进食，进食后则痛甚，属脾胃虚寒证，治疗：健脾温中。方药：小建中汤。

　　5. 气滞血瘀证：腹痛经久不愈，痛有定处，痛如针刺，或腹部撤块拒按，肚腹硬胀，青筋显露，属气滞血瘀证，治疗：活血化瘀，行气止痛。方药：少腹逐瘀汤。

　　总之，中医的辨证思维是整体观念，辨证论治，根据患儿体质的不同，症状表现的不同，感受邪气的不同，采用不同的治疗方法，是真正的个体化治疗。所以中医药辨证治疗小儿再发性腹痛有很大的优势。

　　问题五：除了药物治疗外，推拿也可以作为缓解小儿腹痛的一种有效方法，能否介绍一些常用的推拿手法及其操作要点?

　　1. 揉中脘：

　　定义：属任脉，具有和胃健脾、通调腑气等功效。

　　位置：位于上腹部，当前正中线上，脐中上4寸。

　　主治：常用于胃脘痛，腹胀，腹中包块，泄泻等。

　　2. 揉天枢：

　　定义：属足阳明胃经。

　　位置：位于腹部，横平脐中，前正中线旁开2寸。

　　主治：腹痛、腹胀、便秘、腹泻、痢疾、月经不调、痛经等。

　　3.揉板门：

　　位置：手掌大鱼际平面。

　　用拇指揉大鱼际平面中点，称揉板门。

　　主治：食积，腹胀，食欲不振，呕吐，腹泻，气喘，嗳气等。

　　问题六：近年来，无痛胃肠镜技术逐渐普及。什么是无痛胃肠镜?

　　胃镜：主要用于检查食管、胃及十二指肠上端的病变。是儿科最常用的消化内镜。

　　结肠镜：主要用于包括末端回肠在内的结直肠的检查和治疗。

　　无痛胃肠镜主要是指在胃肠镜的检查中进行适当剂量镇静剂或者镇痛剂，从而让孩子进入到睡眠的状态中，让其在舒适和无感情况下进行检查及操作。可解除患儿的恐惧感及焦虑情绪，降低检查过程中对身体的刺激而带来的不良的影响。有利于更仔细、全面的进行观察，必要时可进行镜下操作，创伤小。

　　问题七：在诊断小儿腹痛时，胃肠镜与彩超、CT等其他检查项目相比，具有哪些独特的优势?

　　相较于彩超、CT等检查项目，胃肠镜有以下优势①更直观：对一些胃肠道本身病变来说，我们可以通过内镜直达病变部位，观察病变的范围及形态，比如对消化道溃疡来说，我们可以通过造影来检查，但小的溃疡容易被漏诊，且不能判断该溃疡是处于活动期?愈合期?亦或是瘢痕期。再如考虑诊断为腹型紫癜时，单纯从外在的临床表现难以诊断，需要进一步观察胃肠道黏膜有无典型的紫癜表现。②可取组织进行病理检查：比如有患儿有反复发作的腹痛、呕吐、腹泻、便血，外周血嗜酸性粒细胞升高，那我们要高度怀疑嗜酸细胞性胃肠炎的诊断，那就可以通过胃肠镜来取少量的黏膜组织进行病理检查帮助我们进行诊断。③可治疗：如食管狭窄----内镜下球囊扩张治疗，消化道出血---内镜下止血，消化道异物--异物取出，结肠息肉---内镜下息肉摘除等等。

　　问题八：鉴于胃肠镜检查的特殊性，哪些类型的患儿更适合进行此类检查?

　　胃镜适应症：1、反复腹痛，尤其是上腹部及脐周疼痛。2、上消化道出血，如呕血、便血。3、不明原因的恶心、呕吐。4、有明显的消化不良症状，如厌食、反酸、嗳气、上腹饱满、胃灼热感等。5、上消化道异物，息肉摘除，胃扭转复位。6、原因不明的贫血。7、不能用心肺疾病解释的胸骨后疼痛。8、已有上消化道疾病者复查。

　　结肠镜适应症：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包括等症状及体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变等需要定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需进行肠镜检查者。6、息肉术后复查及疗效随访。7、有其他系统疾病或临床其他发现，需结肠镜检查进行辅助诊断者。8、原因不明的低位肠梗阻。9、不明原因的营养不良、贫血。10、临床普查及科研研究。

　　但是如果孩子有1、严重心肺疾病。2、消化道大出血生命体征不平稳者。3、疑有消化道穿孔者。4、有咽部急性炎症者，全身中毒症状重。5、腐蚀性食管炎急性期。等情况时，需要暂缓。

　　问题九：关于胃肠镜检查家长比较关心的问题，比如，镜子是不是一次性的?干净不?胃镜+肠镜一起做是不是可以把整个胃和肠都看完了?麻醉有没有风险?会不会让孩子变傻?您为家长做个解答吧?

　　①镜子是不是一次性的?干净不?

　　一根镜子几十万，所以并不是，但是活检钳、钛夹等都是一次性的。每次使用后都会严格的消毒，确保每一根镜子都是无菌的，所以不用担心交叉感染。

　　②胃镜+肠镜一起做是不是可以把整个胃和肠都看完了?

　　并不能。胃镜一般到十二指肠(小肠上段部分)，肠镜最多也到回肠末端，所以大部分小肠是看不了的。

　　③麻醉有没有风险?

　　临床常用丙泊酚进行麻醉，安全性较高，但有极少数孩子可能会出现严重过敏反应，在成人资料显示，由无痛胃镜麻醉造成的死亡率只有二十万分之一，远低于我国每年交通事故死亡率的二十万分之五。

　　④麻醉会不会让孩子变傻了?

　　一般说的“变傻”多出现在麻醉后6小时内，可表现为昏昏沉沉，走路不稳，回答问题反应变慢，随着6小时后因麻醉药在体内完全分解、代谢而恢复。很少一部分人“一过性认知障碍”会有所延长，但是也是可以很快恢复的，所以不必担心。

　　本期嘉宾：

　　豆子莹

　　河南中医药大学第一附属医院儿科主治医师

　　张勇

　　河南中医药大学第一附属医院儿科主治医师