【仲景名医对话】张小瑞：肝癌一发现就是晚期 中医如何防治肝脏疾病

　　前言：欢迎收看由仲景宛西制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【仲景名医对话】节目。据世界卫生组织统计，全球每年有75万例新发肝细胞癌患者, 其中约50%的患者在中国，中国每年约32.6万例肝癌患者死亡，而大多数肝癌一经发现就是晚期。为什么肝癌偏偏喜欢找中国人?肝癌为什么一发现就是晚期?如何防治肝癌?

　　对此，我们邀请到河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科三区副主任张小瑞做客演播室，为大家解疑答惑。

　　本期要点：

　　问题一：肝癌严重威胁人们身体健康，但很多人并不重视对肝脏的保护，节目开始，您先和大家讲一讲肝脏在人体内发挥的重要作用是什么吧?

　　肝脏是人体非常重要的器官，肝脏具有代谢、合成、解毒、分泌排泄胆汁等多种功能，三大能量物质糖、脂肪、氨基酸代谢都是在肝脏完成的，肝脏具有合成白蛋白及凝血因子的功能，肝脏具有解毒功能，所有我们吃的药物都要经过肝脏代谢，肝脏还具有合成分泌胆汁的作用。中医认为肝是将军之官，肝主疏泄，包括肝脏能调畅情志，肝脏具有促进血液与津液运行，促进脾胃运化功能和胆汁的分泌排泄，肝主藏血，肝脏具有储藏血液，调节血量及防治出血的功能。

　　问题二：近年来，我们熟知的许多知名人士都被肝癌夺去了生命，肝癌也逐渐被人们所重视。为什么肝癌偏偏喜欢找中国人?这和我们的生活习惯有关系吗?

　　原发性肝癌是目前我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。2016 年我国肝癌发病数和死亡数分别为 38.9 万例和 33.6 万例，男性发病和死亡病例数均约为女性的3倍。我国肝癌的发生主要原因包括：乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎，黄曲霉毒素食品污染等因素。老一辈人爱节俭，有一些霉变的玉米/花生也舍不得扔掉，岂不知就是这些霉变的食物含有黄曲霉素，而经常食用被黄曲霉素污染的食物可以导致肝癌的发生，而且中国是乙肝大国，慢性乙肝可以导致肝硬化/肝癌的发生;有些人喜欢喝酒，一般饮酒超过5年，每天饮酒量男性超过40克，也就是相当于2两白酒，就有可能导致酒精性肝病的发生，刚开始出现酒精性脂肪肝，酒精性肝炎，肝纤维化，肝硬化，甚至是肝癌的发生。以前认为脂肪肝不会导致肝硬化和肝癌，但目前研究发现，NAFLD与 HCC 之间有因果关系，NAFLD 患者 HCC 发病率为 0.29‰～ 0.66‰。

　　问题三：对于肝病，大多数人都是后知后觉，也经常听人说“肝病都是拖出来的”。为什么肝癌一发现，大多都是晚期呢?

　　有一种说法叫做：肝是哑巴，胃是喇叭，为什么肝癌一发现，大多都是晚期呢?因为肝脏内部神经分布非常少，肝癌早期的时候一般是没有疼痛感觉的，除非肝癌长得很大，压迫肝包膜引起疼痛，才会被发现，有的患者甚至出现肝癌破裂出血了才发现肝癌。

　　问题四：也就是说，当患者发现身体出现异常时，很可能已经到了肝癌晚期，这时候身体会发生哪些变化?

　　肝癌患者到了晚期会出现肝区疼痛，乏力，食欲下降，腹胀，皮肤眼睛发黄，消瘦等症状，严重的还可能出现肝癌破裂出血，大量腹水，消化道出血，肝性脑病等表现，肝性脑病患者表现为行为失常，不认识人，甚至出现嗜睡和昏迷。

　　问题五：肝癌起病这么隐匿，那么高危人群要如何才能早期发现肝癌呢?有什么检查方法?

　　肝癌高危人群的筛查与监测对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒(HBV)和/或丙型肝炎病毒(HCV)感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群， 尤其是年龄>40 岁的男性。 目前，尽管抗 HBV 和抗 HCV 治疗可以显著降低肝癌的发生风险，但是仍然无法完全避免肝癌的发生。建议高危人群至少每隔 6 个月进行 1 次肝脏超声和血清甲胎蛋白检查。肝硬化患者建议3个月进行 1 次肝脏超声和血清甲胎蛋白检查，有问题还需进一步检查肝脏CT或磁共振平扫+增强检查以明确诊断。

　　问题六：一经确诊，患者及家属最关心的就是治疗了。张主任，目前治疗肝癌的方法主要都有哪些呢?早期肝癌能被治愈吗?

　　肝癌常见治疗方法包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、TACE、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等多种手段。对于早期肝癌，没有其他地方转移，肝功能尚可的患者，的首选治疗方式是手术切除。对于多发的肝癌病灶，可以选择肝动脉介入栓塞术，对于单发小于3cm的肝癌病灶可以选择射频消融术。对于超过4个以上的IIB期以上的患者，或者合并有门静脉癌栓，远处转移的患者，如果肝功能尚可，可以选择靶向药物联合pd-1免疫治疗，而对于肝功能太差，child分级C级的患者建议内科保守治疗。

　　问题七：肝癌的综合治疗被越来越多地提及。什么是综合治疗?综合治疗的优势和特点分别是什么呢?

　　肝癌治疗领域的特点是多学科参与、多种治疗方法共存,常见治疗方法包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、TACE、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等多种手段,针对不同分期的肝癌患者选择合理的治疗方法可以使疗效最大化。目前,有序组合的规范化综合疗法治疗肝癌的长期疗效最佳,但是基于不同治疗手段的现行分科诊疗体制与实现规范化综合疗法之间存在一定矛盾。因此,肝癌诊疗 须 重 视 多 学 科 诊 疗 团 队 (multidisciplinaryteam,MDT)的诊疗模式,特别是对疑难复杂病例的诊治,从而避免单科治疗的局限性,促进学科交流、提高整体疗效。

　　问题八：有部分患者害怕手术，无法忍受放化疗、靶向、免疫治疗副作用的肝癌患者，对于中医治疗抱有非常大的期待。中医药在肝癌治疗中发挥着怎样的作用?什么阶段更适合进行中医治疗?

　　中医药治疗肝癌可以起到增效减毒的作用，中医认为肝癌的发病是因机体正气不足、“癌毒”侵袭所致。故在肝癌的治疗过程中提出“不断扶正，适时攻邪，随证治之”的治疗理念，取得了较好的临床疗效。原发性肝癌中医古籍中并无肝癌病名，根据其临床表现可归属于癥积、臌胀、肝积等范畴。中医认为本病的发病是因脏腑气血亏虚，加之平素饮食失调，情志不畅，六淫邪毒入侵等导致邪毒凝结，最终形成气、血、湿、热、毒、瘀互结于肝脏，渐成癥积。病位在肝，与脾肾关系密切。病性属本虚标实，其中以正气内虚为本，以气滞、血瘀、湿阻热结、邪毒为标，虚实夹杂。治疗应以扶正为主，兼顾祛邪。提出肝癌的治疗需要遵循“不断扶正，适时攻邪，随证治之”的理念，在扶正为主的基础上，随肝癌的不同阶段，予以祛邪。肝癌初期正气未损，机体可耐受攻伐，此时治疗应祛邪攻毒为主，常选用解毒抗肿瘤类药物，如白花蛇舌草、半枝莲、猕猴桃根、夏枯草等。并配合化痰散结、活血化瘀类药物，如丹参、川芎、地龙、穿山甲、牡蛎、陈皮、半夏、水蛭等。肝癌中期患者机体正气受损，正气出现亏损，可出现纳呆、便溏、乏力等体虚证候，此时治疗应当在扶正基础上兼以祛邪攻毒，扶正多选用健脾益气之类药物，如党参、白术、茯苓、山药、当归、砂仁、甘草等。肿瘤晚期患者因癌毒耗夺正气，加之患者多经放化疗、介入等现代手段的干预，正气进一步虚损，此时患者多表现为肝肾阴虚、气血阴阳俱虚之证，治疗当以滋补肝肾、调理阴阳气血为主，常用药如人参、西洋参、熟地黄、阿胶、续断、淫羊藿、鹿茸、 紫河车、黄精、山萸肉等。同时，在肿瘤的治疗过程中，当始终注意固护胃气，以保生命之源不竭，脾胃之气不败。

　　问题九：中医讲治未病，对于没有发生病变的肝脏，中医有什么好的保健方法呢?

　　中医认为肝是将军之官，肝主疏泄，肝主情志，肝喜调达，怒伤肝，平常需要调节情绪，保持心情舒畅，不要生气、焦虑、抑郁;保证充足的睡眠，中医认为晚上11点到凌晨3点是养肝时辰，所以一定不要熬夜，要保证11点之前睡觉，夜间保证7个小时的睡眠时间。饮食要清淡低脂肪高蛋白高维生素饮食，不要进食辛辣刺激、油腻食物，适当运动，可以选择散步、八段锦、太极拳等运动方式，以疏通经络，条畅气血。另外，对于平常有肝区胀痛不适，乏力的患者，可以辩证应用中医药和中医外治的方法，比如脂肪肝的患者可以配合穴位埋线，针灸，刮痧等。也可以选择我们的代茶饮，应用山楂，丹参，荷叶泡茶喝，可以祛痰化湿，降血脂;对于经常情绪不畅，可以选用玫瑰花，泡茶以疏肝理气，我们科有一个疏肝健脾操也可以起到疏肝理气健脾的作用。

　　问题十：虽然肝癌危害甚大，但想要远离它也不是没有办法。做好规避，就能保住小心“肝”。您和大家讲讲生活中预防肝癌的措施吧?

　　在防治原发性肝癌方面，尤其要重视肝脏原发疾病的治疗。肝脏原发疾病的治疗可以延缓甚至阻止肝癌的发病。因此，要积极治疗肝脏原发疾病，做好防治肝癌发病的第一道屏障。脂肪肝是导致肝癌发病的一大危险因素，同时，随着我国脂肪肝患病率的增长，脂肪肝进展至肝癌的发病率势必进一步上升。因此，对于脂肪肝应及早治疗，严嘱患者戒酒、降脂、运动，逆转脂肪肝。针对病毒性肝炎，如患者符合抗病毒标准则应积极给予抗病毒治疗。若合并肝脏炎症，则应积极保肝抗炎治疗，切勿拖延治疗，以免形成肝纤维化、肝硬化。

　　本期嘉宾：

　　张小瑞

　　副主任医师，河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科三区副主任，河南省首批“青苗人才”，担任河南省脾胃病协会委员，河南省中西医结合肝病协会委员，河南省免疫协会委员。