【仲景名医对话】张博、张秋月：冬季过敏性紫癜的防治
前言：欢迎收看由仲景宛西制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【仲景名医对话】节目。首先给大家介绍一个病案，一位小朋友洗澡时家长发现孩子腿上出现了好多红色皮疹，不疼不痒，孩子家长以为是一般的过敏反应，没有在意，就是给孩子抹了点抗过敏的药膏，没去看医生，谁知道过了几天，孩子身上的皮疹不仅没有消退，而且逐渐蔓延到了大腿和臀部，并且出现了关节肿痛、腹痛、恶心、呕吐的症状，妈妈这时才带孩子到医院就诊，医生检查后诊断为“过敏性紫癜”。那么什么是过敏性紫癜?具体有哪些临床表现?常见的诱发因素是什么?会留下哪些后遗症?如何来预防?
关于这个话题，今天我们邀请到河南中医药大学第一附属医院儿科张博副主任医师和张秋月主治医师，两位对小儿过敏性紫癜的诊治与预防有丰富的治疗经验，请她们为大家做详细的讲解。
本期要点：
问题一：据了解，小儿过敏性紫癜是儿童常见病之一，发病也比较急，近年来发病率呈上升的趋势，那什么是过敏性紫癜呢?
张博：过敏性紫癜也叫“IgA血管炎”，是儿童时期常见的一种血管炎，是一种变应性疾病，该疾病的发生和一种免疫复合物密切相关，我们把这种免疫复合物叫做“IgA”，当IgA沉积在我们全身的小血管壁上，就会破坏小血管的结构，造成免疫性的损伤，导致疾病的发生;这个病多发于学龄期儿童，常见发病年龄是6-14岁，1岁以内患儿少见，一年四季均可发病，以冬季多见。
问题二：过敏性紫癜常见的发病的原因有哪些呢?
张博：过敏性紫癜目前发病机制尚不明确，常见的原因有以下几种：
1.感染：如小儿感冒、扁桃体炎、肺炎、腹泻、尿路感染、皮肤疮疖等，约半数病儿童发病前1-3周有上呼吸道感染史。最近儿童感染性疾病发病率高，过敏性紫癜的发病也呈一个上升趋势。?
2.食物：如鱼、虾、蛋、奶、酒、饮料、豆制品、韭菜、牛肉干等，都能引起过敏性紫癜的发病，或者使已经治疗好转者复发。
3.药物：如青霉素、磺胺类药物、生物制剂、各种预防针、血浆制品、血液等。
4.毒素：如蜂、蛇、蝎子、蚊虫咬伤等，也可能引起发病。
5.某些异物：如花粉、柳絮、宠物的皮毛，以及油漆、汽油、尘埃、化学物品、农药、化学纤维等，患儿都可以因为接触而发病。
问题三：那么怎么判断孩子得了过敏性紫癜?具体临床表现有哪些呢?
张博：本病发病可急可缓，以急性发病居多。多数患儿发病前1-3周有上呼吸道感染史。如果孩子双下肢、臀部出现对称性的红色皮疹，压之褪色，就要警惕是不是孩子得了过敏性紫癜，如果伴随有关节痛、腹痛，甚至呕吐、便血，就一定要到医院就诊明确诊断。常见的临床表现有以下几种：
1. 皮疹：多见于下肢远端，踝关节周围密集。其次于臀部及上肢，也可发生于面部，躯干部罕见。皮疹的形态、色泽可有不同。初起为小型荨麻疹或粉红色斑丘疹，压之不褪色。继而色泽加深，形成红斑。红斑中心发生点状出血，颜色由粉红色渐变成暗紫色，即为紫癜。此外，可见到头部、眼睑、唇部、手足、肾及会阴部出现血管神经性水肿，肿胀处可有压痛。
2. 消化道症状：比较常见，可见于半数以上的患儿，临床称为腹型紫癜。腹痛最常见，多为严重绞痛，发生于脐周，也可见于其他部位。同时可有呕吐、血便。常易误诊为急腹泻，特别在出现皮疹以前，为此而行剖腹检查者不在少数。少数患者可并发肠套叠，偶见发生肠梗阻、穿孔及出血性坏死性小肠炎，所以一定要警惕过敏性紫癜合并外科急腹症，及时诊断，及时治疗。
3. 关节症状：约半数患儿可有多发游走性关节痛或关节炎，以下肢关节多见。关节周围有皮疹者肿痛更为明显。临床称为关节型紫癜，多在数日内消失，不遗留变形。
4. 肾脏症状：过敏性紫癜起病半年内引起的肾脏损伤都可以称之为紫癜性肾炎，临床称为肾型过敏性紫癜，是我国儿童最常见的继发性肾小球疾病，也是决定过敏性紫癜预后的最重要因素。肾脏损伤多见于起病2-4周内，临床表现多种多样，尿常规可见到蛋白尿、血尿，甚至有部分孩子出现肉眼血尿，重症可发生肾功能减退。需要做肾活检才能明确病理类型，进行下步治疗。
5.其他：部分病例可有中枢神经系统症状，如昏迷，视神经炎，蛛网膜下腔出血，格林巴利综合征，个别发生肢体抽搐。75%患儿有脑电图异常，脑电图在6-20个月恢复正常。重症病例可因心肌缺氧、缺血引起心电图暂时性异常。偶见并发急性胰腺炎、睾丸炎及肺出血等。
问题四：刚刚提到过敏性紫癜引起肾脏损伤，是我国儿童最常见的继发肾小球肾病，影响过敏性紫癜预后的最重要的因素，那过敏性紫癜患儿出现肾损伤的机率大吗?哪些是引起肾脏损伤的高危因素?
张秋月：年龄、反复皮疹、腹痛伴消化道出血、FIB与PLT水平升高均是影响肾损害发生的危险因素。年龄6岁以上，而反复皮疹次数的增加会对患儿机体的免疫损伤加重，使得其体内大量的免疫复合物与补体出现沉积，进而对患儿的肾脏组织造成损伤;同时也提高了对患儿的消化道造成损伤的可能性，在腹痛作用影响下，也进一步增加了对肾脏的负担。一般高的FIB表示患儿体内处于高凝状态，会对患儿的肾小球系膜组织形成伤害，并促进其新月体的形成，使得肾损害发生。综上，年龄在6岁以上、反复皮疹3次以上、腹痛伴消化道出血、FIB与PLT增高均是造成肾损害发生的主要危险因素，临床观察中，男孩出现肾脏损伤的几率大于女孩。
问题五：过敏性紫癜易引起腹痛，那临床有什么特点吗?
张博：腹型过敏性紫癜腹痛的位置常不固定，多表现为脐周阵发性绞痛，也可是脐周围及下腹部，亦可是全腹疼痛，也可以无固定压痛点，自觉症状明显但无腹肌紧张及反跳痛。恶心、呕吐症状相对较轻，有少数病人会伴有少量血便。腹部查体：听诊肠鸣音正常或稍活跃，压痛明显，位置不固定，无反跳痛。胃肠道彩超：胃肠道肠壁增厚水肿，阑尾区正常或稍肿大。
过敏性紫癜的胃肠道症状发生率 50%～75%，胃肠道症状通常对糖皮质激素治疗反应良好。但少数可出现严重的并发症：1.紫癜患儿肠壁水肿、胃肠蠕动差、胃肠积气、胃肠蠕动差，易发生肠梗阻;2.血管炎引起的血栓形成，导致缺血和肠壁完全坏死，可引起肠穿孔;3.过敏性紫癜患儿胃及十二指肠溃疡，或者急性穿孔，渗出液进入腹腔引起腹膜炎;4.过敏性紫癜患儿胃及十二指肠破溃出血如不及时治疗可并发大量胃肠道出血。
问题六：过敏性紫癜典型症状为双下肢红色皮疹，那所有双下肢有红色皮疹的患者都是过敏性紫癜吗?临床如何来鉴别诊断过敏性紫癜?
张秋月：并不是所有下肢出皮疹的疾病都是过敏性紫癜，临床中我们一般与一下几种疾病相鉴别：
1.变应性皮肤血管炎：这是一种病因不明的主要引起皮肤小血管，特别是毛细血管后微静脉的坏死性血管炎。
本病为多见于青年人，本病发病前1-2周常有感染或应用药物史多数患者仅皮肤受累，初发为粟粒到绿豆大红色斑丘疹和紫癜，渐增大，可变成水疱或血疱，也可为暗红色结节，结节坏死后可形成溃疡，上覆干燥性血痂，溃疡愈合后常留下萎缩性瘢痕。多种损害常同时存在，但以紫癜、结节、坏死和溃疡为特征。皮疹好发于小腿、踝部及上肢等处，呈对称分布，也可累及躯干，自觉疼痛或烧灼感。少数可累及内脏皮损，如肾脏、胃肠、神经系统等并发症，称为变应性皮肤--系统血管炎。
2.青斑样血管病：是一种非炎性、真皮内血管阻塞性皮肤病，以双下肢远端反复出现疼痛性溃疡，网状青斑以及瓷白色萎缩性瘢痕为主要临床表现。本病属于慢性复发性疾病，具有夏季加重冬季缓解的临床特点。发病过程中依次出现网状青斑、下肢远端溃疡、白色萎缩。皮损最初表现为周边伴有毛细血管扩张的紫癜性丘疹、斑块，之后出现结痂溃疡，最终形成固定白色萎缩性星状瘢痕。溃疡伴有疼痛，呈穿凿性，通常双侧发病，缓慢愈合，有复发倾向。溃疡的好发区域是踝关节内侧，其次是双足背。
3.色素性紫癜性皮肤病：是以主要局限于下肢的对称性紫癜、鳞屑性红斑、毛细血管扩张或苔藓样丘疹不伴下肢水肿、溃疡为临床表现病理以含铁血黄素沉积、红细胞外渗至皮肤为特征的一组原因不明的慢性皮肤病。本病是一种无血小板异常、非炎症性和无血管炎性改变的紫癜性疾病，可分为毛细血管扩张性环状紫癜、进行性色素性皮肤病、色素性紫癜性苔藓样皮炎。
问题七：那么诊断为过敏性紫癜后，需要做哪些检查呢?
张秋月：本病无特异性化验检查。明确诊断当及时查血常规检查血小板计数以排除免疫性血小板减少性紫癜。大便常规检查监测消化道出血情况。尿常规检查明确有无肾脏损伤，随访时间当在半年以上。
可通过脑电图及心电图检查了解脑和心脏情况。
问题八：诊断为过敏性紫癜后，我们应该怎么治疗呢?
张博：1.一般治疗：急性期应卧床休息。饮食宜用免蛋白、少渣半流，有消化道出血者如腹痛轻、大便潜血阳性可用流食，腹痛重，有血便者，应禁食。发病前如有细菌感染，应给予有效抗生素治疗，注意寻找和避免过敏原。
2.关于激素的应用：一般病例无须用激素治疗，激素对紫癜效果不佳。当患儿出现关节痛、腹痛、肾脏损伤上述三种情况时考虑应用激素治疗，单纯皮疹不建议应用激素。
3.中医中药：中医中药当辨证治疗，根据患儿临床症状、舌质、脉象综合判断辨证施治，临床中我们常见的以风热、血热为主。中医传统疗法如中药熏洗可有效减少皮疹及复发，缓解患儿关节疼痛症状，热奄包贴敷、艾灸、针刺治疗缓解患儿腹痛等。
4.其他疗法：可给予肝素或低分子肝素抗凝治疗，其作用为减少纤维蛋白在肾小球的沉积和血管内凝血的表现，能降低紫癜性肾炎的发生，未见明显副作用。
问题九：那么本病的预后会怎么样呢?
张秋月：本病大多预后良好，其预后主要与肾脏病变性质有关，部分病例可迁延数年，但大多数有轻度肾脏损害者都能逐渐恢复，少数重症者可出现慢性肾功能衰竭，多发生于出现肾炎后数年。所以一旦出现肾脏损伤一定要注意及时复查尿检，做到长期随访。
问题十：张老师，前面您提到了过敏性紫癜容易反复发作，那么我们有什么预防措施吗?平时护理需要注意哪些方面?
张博：1.注意避免与致敏原接触，如花粉、化学物品、油漆、汽油、尘螨等。
2.过敏体质的儿童不要养宠物，尽量减少与动物皮毛的接触，特别是已经明确致敏原的患儿更应当注意。
3.注意饮食卫生，勤洗手，不吃不洁瓜果及水生植物，以杜绝肠道寄生虫感染的机会。
4.加强锻炼，增强体质，提高机体对各种感染的免疫力，避免过敏性紫癜的发生诱因。
5.冬天应注意气候变化，及时增减衣服，不去人多的地方，避免交叉感染。
6.在病情未痊愈之前，不要接种各种预防疫苗，须是痊愈3-6月后，才能进行预防接种，否则可能导致此病的复发。
本期嘉宾：
张博
副主任医师，第七批全国老中医药专家学术经验继承人。长期从事儿科临床科研工作，擅长诊治小儿肾病综合征、紫癫性肾炎、IgA肾病、急性肾小球肾炎、血尿蛋白尿原因待查等将脏疾病和过敏性紫凝、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病。
学术兼职:中华医学会儿科分会青年委员，中华中医药学会儿科分会青年委员，中国中医药信息研究会儿科分会理事，河南省医学科普学会中西医结合肾脏病专业委员会委员。
参与国家自然科学基因项目2项，主持及参与省级课题10余项，获河南省中医药科学技术成果奖2项。
张秋月
主治医师 医学硕士，擅长中西医结合治疗肾病综合征、急性肾损伤、慢性肾脏病、过敏性紫凝、紫凝性肾炎、狼性肾炎、IgA肾病、系统性红斑狼疮及将炎等儿童风湿免疫及儿童肾脏疾病，并对儿童常见的反复呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、消化不良、腹泻等疾病也有丰富的治疗经验。
