【仲景名医对话】苏素静、卢峥婷、杨令、黄豆豆：流感来袭！如何做好儿童流感中西医防治
前言：欢迎收看由仲景宛西制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【仲景名医对话】节目。国家卫健委近期通报：呼吸道疾病已进入高发季节，多种呼吸道疾病交织叠加，如肺炎支原体肺炎、流感、新冠等等，而流感一直是人类面临的主要公共健康问题之一，儿童亦是流感的高发人群及重症病例的高危人群。流感来势汹汹，如何预防冬季流感，如何判断自家娃是不是“中了招”?;一旦得了流感，如何尽快痊愈?流感疫苗如何接种?中医药治疗流感有哪些优势?等等;带着这些问题，我们今天特别邀请到河南中医药大学第一附属医院儿科医院、河南省中西医结合儿童医院，儿童急危重症、新生儿病区的专家团队做客演播室，为我们答疑解惑。他们分别是苏素静、卢峥婷、杨令主治医师和黄豆豆主管护师。
本期要点：
问题一：冬春季节，流感高发，流感这个看不见摸不着的敌人总能借着寒冷萧瑟的冬风怒刷存在感，让无数孩子和家长尝尽苦头，“流感”到底是什么?出现哪些症状时要留意是否中招?为什么儿童更容易感染?
苏素静：好的，主持人。流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人类健康。流感病毒易变、传播迅速，每年可引起季节性流行。
流感病毒的家族很庞大，以甲(A)型、 乙(B)型、丙(C)型、丁(D)型为首，目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒。
流感的典型症状表现为发热、咳嗽(通常干咳)，头痛、咽痛、肌肉和关节
痛。多数人表现为轻症，通常在一周内可自愈。但是，流感也可导致部分人尤其是高危人群，如5岁以下儿童、65岁及以上老年人、孕妇以患有哮喘、糖尿病、心脏病等慢性基础性疾病的人群，容易并发肺炎等严重并发症。
儿童更容易感染流感的原因主要是①由于其经常在集体场所聚集。学校、幼儿园等都属于集体场所，儿童在这些场所聚集、频繁接触，一旦出现某一例流感病例，就很容易使流感病毒在这些场所中传播，陆续不断出现流感病例;②儿童流感病毒疫苗接种少，体内的对流感病毒的免疫力较弱。③儿童个人习惯如果不太良好的话，不能做到咳嗽时候遮住口鼻或者完全遮盖口鼻、经常洗手、不用手直接接触眼睛或口鼻等，都会增加感染流感病毒的风险。④儿童的呼吸道与成人相比发育及功能并没有那么健全，容易受到呼吸道病毒侵袭而发病。有数据显示，每年流感流行季节，儿童流感罹患率约为20%-30%;在某些高流行季节，儿童流感年感染率可高达50%左右。今年，从目前的趋势来看，流感已经呈现上升态势。
流感主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。常见潜伏期为1~4天，从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。一般感染者在临床症状出现前24~48h即可排出病毒，排毒量在感染后半天~1天显著增加，在发病后24小时内达到高峰。成人和较大年龄儿童一般持续排毒3~8天，低龄儿童排毒时间更长，婴幼儿病例中，长期排毒很常见(1~3w)。
问题二：儿童流感通常有哪些典型的表现呢?他与我们平常所说的感冒有哪些区别?
苏素静：一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，多突然起病，主要症状为发热，体温可达39~40°C，可有畏寒、寒战、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞。少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状更常见，常见于乙型流感。
婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如感染流感易合并肺炎，常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。大多数无并发症的流感患儿症状在3~7d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1~2w。
重症患儿病情发展迅速，多在5~7d出现肺炎，体温经常持续在39°C以上，呼吸困难，缺氧，可快速进展为脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。
流感与普通感冒有哪些区别呢，主要在以下几个方面：①致病源不一样，
流感是由流感病毒(甲型、乙型为主等)感染所致，普通感冒是由鼻病毒、普通冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。②流感相较于普通感染，起病急、传染性会更强。③流感发病具有明显的季节性，呈明显的季节流行性，流感多在秋冬季高发。④流感的发热程度更重，多为高热(39-40℃)，可伴有寒战。⑤全身症状重，如头痛、全身肌肉酸痛、乏力。⑥可能会合并一些并发症，如中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等。⑦发热持续时间长，3-5天;普通感冒一般1-2天。⑧总体病程长，5-10天。普通感冒5-7天。
问题三：对于流感患儿，当孩子出现哪些异常表现时，家属需提高警惕，提示孩子病情可能在加重，需紧急就医?
苏素静：好的，主持人，当我们观察到患儿出现明显呼吸费力和/或呼吸频率增快：5岁以上儿童>30次/min，1~5岁>40次/min，2~12月龄>50次/min，新生儿~2月龄>60次/min;神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等;严重呕吐、腹泻，出现脱水表现;合并肺炎;原有基础疾病明显加重等，就提示我们流感已转为重症，需住院甚至给予监护治疗。
问题四：进入冬季，呼吸道疾病高发，前一波肺炎支原体感染还没完全退去，流感又再次袭来，有哪些措施可以预防流感的发生呢?
卢峥婷：好的，主持人。儿童流感预防大于治疗，预防流感的第一道防线就
是接种疫苗，同时这也是最有效的手段。可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。目前全球已上市的流感疫苗分为灭活疫苗和减毒活疫苗。按疫苗所含组分，流感疫苗包括三价和四价，三价疫苗组分含有甲(H1N1)亚型、甲(H3N2)亚型和乙型毒株的1个系，四价疫苗组分含甲(H1N1)亚型、甲(H3N2)亚型和乙型毒株的2个系。目前我国批准上市的包括三价和四价减毒活疫苗。推荐6月龄以上儿童常规接种。对于6月龄-8岁儿童，从未接种过流感疫苗者，首次接种需接种两剂次(间隔≥4周)，上一流行季接种过一次或以上流感疫苗的儿童，则建议接种一剂，8岁以上儿童仅需接种1剂。6月龄内的婴儿不适合接种流感疫苗，母亲接种疫苗是其获得免疫力的唯一途径，同时建议6月龄以下婴儿的家庭成员及看护人员接种疫苗，可间接保护6月龄以下婴儿。孕产妇接种流感疫苗，获得血清保护的比率与普通人群相似。此外还有一种鼻喷三价流感减毒活疫苗，适用人群为3-17岁。疫苗到底有什么作用?疫苗的价值在于，对很多疾病来讲，它是预防感染性疾病最经济有效的手段，它可以减少病毒的感染，减少疾病的发生，以及相关的重症及死亡的风险。
问题五：我们会有一个疑问，去年接种了流感疫苗，今年还需要接种吗?或者我已经感染过流感了，还有必要再接种疫苗吗?
卢峥婷：是的，每年都需要接种流感疫苗。主要有两个原因：①流感病毒是RNA病毒，
病毒的基因非常容易发生突变，发生突变之后，可能跟去年流行的病毒毒株不一样，所有，不管是去年感染过流感病毒或者接种过流感疫苗，世界卫生组织会根据新一年的监测结果，推荐或制备新的流感疫苗，它的组分和病毒株发生了变化。②流感疫苗接种后产生的保护效果会随着时间逐步下降，一般接种流感疫苗后的免疫保护作用可维持6-8个月，8个月之后，可下降到50%以下，去年接种的疫苗不足以保护今年的感染。因此，每年在流感季节到来(11月底)前接种疫苗才能得到充分有效的免疫保护。流感病毒有很多亚型，目前流行的病毒，通常有甲型(H1N1、H3N2)、乙型(分2个系)，如果感染了某种亚型，我们还有其他亚型感染的风险，还是应该尽早的接种疫苗，以防再次感染其他亚型。
问题六：对于小儿流感的治疗，我们比较熟知的就是奥司他韦，每年都用这种药，会不会有耐药的可能呢?您能不能给我们详细介绍一下流感的西医治疗方法呢?
卢峥婷：好的，主持人。儿童流感的治疗最大原则就是一个“早”字。临床通过评估患儿的一般状况、疾病的严重程度、症状起始时间、以及当地流感流行状况等确定流感患儿治疗方案。在发病48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗，早期治疗可提供更好的临床反应。但是在出现流感样症状48h后的治疗同样有益处。我们目前最常用的就是抗流感病毒药物：神经氨酸抑制剂(NAI)。它的作用机制是选择性抑制病毒包膜上神经氨酸酶的活性，进而阻断病毒颗粒从被感染的宿主细胞脱落，阻止病毒在宿主细胞间扩散和体内复制。目前国内已上市的有奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦氯化钠注射液，对甲型H1N1、甲型H3N2和乙型流感有较高的敏感度。①奥司他韦，用于全年龄阶段儿童的治疗和3月以上儿童的预防。治疗足月儿和早产儿获益大于风险。最佳给药时间是流感症状出现48h之内，症状出现96h后给药也有疗效，儿童使用奥司他韦是安全的。②扎那米韦，是干粉而非气溶胶，因此不应当经雾化器、呼吸机，或其他用于雾化治疗的装置使用。扎那米韦不推荐用于患有慢性呼吸系统疾病如哮喘或慢阻肺的病人，因其会增加支气管痉挛风险。③帕拉米韦，2017年9月被批准用于治疗2岁及以上儿童的急性单纯性流感。通常情况下儿童可以采用帕拉米韦10mg/kg，一日一次，30min以上单次静脉滴注，也可以根据病情，采用连日重复给药，不超过5天，单次给药量上限为600mg。以上的三种抗流感药物中，口服奥司他韦仍然是治疗流感的首选抗病毒药物。吸入用扎那米韦对于无慢性呼吸道疾病的病人来说是个可以接受的替代方秦。无法接受口服或肠内奥司他韦治疗或无法吸入扎那米韦的儿童，可选择帕拉米韦。需注意治疗中不得随意加大NAI剂量。可能增加毒副作用。针对备受关心的耐药问题，目前测试中99%的甲型H1N1病毒株对奥司他韦和帕拉米韦敏感，所有测试的流感病毒株均对扎那米韦敏感。对奥司他韦治疗无反应或者曾使用奥司他韦预防流感无效的患儿，可考虑使用扎那米韦或帕拉米韦替代治疗。流感患儿一般不需使用抗菌药物。当出现以下这几种情况时，应在抗病毒治疗的同时行进一步检查并经验性治疗合并的细菌感染：①重症流感的早期征象，②早期抗病毒治疗临床好转后病情再次恶化，③应用抗病毒治疗3-5天后仍无好转。对于流感重症病例的治疗原则为积极治疗原发病，防止并发症发生，并进行有效的器官功能支持，如呼吸支持(呼吸机辅助)，循环支持，肾脏支持等。
问题七：谢谢卢老师给我们科普儿童流感的西医治疗方法。杨老师，中医药是不是对流感也有很好的疗效呢?
杨令：中医称流行性感冒为“时行感冒”，属于温病的范畴，符合卫气营血辨证，病因多为风热时邪。《黄帝内经》讲“正气存内，邪不可干”，流感是否发生决定于正气与邪气两方面的因素。“正气”指人本来具有的维持健康和抵御外部致病干扰、侵损的能力，是人的天赋所秉，儿童正气不足，易感时邪，传变迅速，主要表现为发病急，传变快，病情重。初起邪在卫分，多数为高热、流稠涕或黄涕、喷嚏、咽痛及咳著等邪热袭卫证候，少数表现为发热微恶寒、流涕、喷嚏、咽痛、轻咳等较短暂类风寒犯卫证候，但很快从热而化。1~3天后邪入气分，表现为高热、面赤、汗出、烦躁、口渴、咳嗽、咳痰、气喘及胸痛等风热邪毒犯气证候或者热壅肺气证;部分患儿病情可迅速进展，来势凶猛，出现壮热、头痛、烦躁不安、甚者神昏谵语、斑疹隐隐等气营两燔，甚者神志昏迷、四肢厥冷等内闭外脱重症。流感后期正虚邪恋，表现为低热、乏力、轻咳少痰、咽痛声嘶及自汗或盗汗等气阴两伤兼余热未清证候。临床遣方用药，可适时选用辛凉解表、清热宣肺、清气泄热、清气凉营及益气养阴兼清余热之法。有兼夹惊、夹积、夹滞证者随证治之。流感分为轻症(邪犯肺卫，湿遏卫气)、重症(毒热壅肺，气营两番，)和恢复期(气阴两虚，正气未复)共3大类型。1、轻症风热袭卫证主要表现为发热，流稠涕或黄涕，频繁打喷嚏，汗出，头痛，咳嗽，口微渴，肌酸乏力，咽红，舌质红，苔薄，脉浮数。治疗当辛凉解表，方选银翘散加减;如果部分患儿早期出现类风寒袭卫证的表现，选用荆防败毒散加减，但应酌加蒲公英、贯众等清热解毒药。轻症中湿遏卫气证表现为恶寒壮热，连日不退，周身酸痛，汗出，流黄涕，喷嚏，头痛，咳嗽，咽红，舌质红，苔黄厚腻或苔白厚如积粉，脉滑数;治疗当开达膜原，辟秽化浊，佐辛凉解表。方选达原饮加味。2、部分患儿会表现为重症热毒壅肺证，主要表现为高热，口渴，咳嗽剧烈，胸闷，咳黄痰，汗出，咽痛，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治疗当清热宣肺，方选白虎汤合麻杏石甘加味。气营两燔证表现为壮热，头痛，烦躁不安，甚者神昏谵语、斑疹隐隐，咳嗽气急，胸闷喘促，口渴欲饮，溲赤便干，舌质红绛，苔黄，脉细数。治法当清气凉营。方药:白虎汤合清营汤。可配合使用安宫牛黄丸、血必净注射液及热毒宁注射液等。如热盛动血，可选用犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减;若热毒内陷、内闭外脱可用参附注射液等，必要时需配合西医抢救措施。3、恢复期气阴两伤，余热未清(正虚邪恋证)症见:低热，咳嗽，少痰，倦怠乏力，口干，咽痛声嘶，自汗或盗汗，纳差，舌红苔少，脉细无力。治法:益气养阴，清除余热。选用竹叶石膏汤合生脉散。在以上辨证基础上，如高热持续或有惊厥史可加用羚羊角粉、钩藤及安宫牛黄丸;食欲不振者可加用鸡内金、神曲;咽痛明显加山豆根、升降散;咳嗽加葶苈子、前胡及炙百部;泄泻可加车前子、生薏苡仁;周身酸重疼旧赤芍、葛根及三妙散;头痛加川芎;急性期各型可加大青叶、蒲公英及绵马贯众等。
问题八：您能不能再给大家介绍一下中医有没有什么非药物疗法可以促进孩子早日康复?
杨令：中医有很多特色疗法能够辅助减轻流感证症状，以下介绍常用的方法：1、中药灌肠。灌肠疗法符合“肺与大肠相表里”的中医理论，主要用于治疗儿童流感热毒雍肺兼有阳明腑实证，表现为高热、便秘，尤其适合服药困难的低龄患儿。灌肠的药物可以选用煎煮的中药汤剂，也可以选用一些成药制剂，比如我们医院的院内制剂“退热合剂”，用起来就非常方便，效果也非常好。灌肠的药物温度要合适，不能过热或过凉损伤肠道，建议在医师的指导下辨证选药。2、穴位贴敷。药物敷贴疗法在中医儿科的应用非常广泛，临床施治多结合经络俞穴理论。根据证型的不同，选用相应的配方药物，做成膏剂，贴敷在相应的穴位上。一般中医院都会有自己的协定方，可以在医师的指导下应用。3、小儿推拿。小儿推拿历史悠久，很多家长可能都会带孩子去推拿过，尤其是消化不良、积食的时候，通过推拿帮助脾胃运化。推拿也可以辅助治疗小儿流感。急性期可以疏风清热、止咳化痰，恢复期可以调和气血、促进恢复。一般可以选用运内八卦、清肺经、推揉膻中、分推坎宫、按揉肺俞、拿风池、揉掌小横纹、补脾经等，配合中药的穴位贴敷治疗，效果更好。
问题九：流感高发期，身边许多人或儿童都相继出现呼吸道感染的症状，尤其是家里宝宝发热，宝爸宝妈就会非常紧张，那么我们家长如何观察护理发热的宝宝呢?
黄豆豆：如果宝宝四肢及手脚温热且全身无汗的发热，宝贝精神状态又比较好，我们可考虑观察，在观察过程中可采取以下措施：
1、注意居室环境：室内要保持空气流通，每天开窗通风至少3次，每次至少半小时，通风时注意不要让风直接吹着宝贝。室内温度控制在22-26℃左右，这样有助于机体散热。
2、衣着适量：应脱下过多的衣物，使热气散发。但如果宝贝畏寒(身体发抖)，则可以适当增加衣物保暖。
3、保持清洁：发热宝宝出汗多，勤换内衣裤，内衣要干净、柔软。常用淡盐水漱口，保持口腔卫生。
4、补充水分：发热时呼吸快，蒸发的水分多，因此要及时补充水分。多喝温开水，有利于发汗的同时还可促进排尿，通过尿液的排出，有利于降温和毒素的排泄。
5、饮食营养：发热的宝贝消耗较大，胃肠道的消化能力减弱，因此应为宝贝提供一宜清淡、营养丰富、易消化的流食或半流食。如：米汤、鸡蛋羹、菜汤、果汁等，少量多餐。
一般体温低于38.5时，暂不用药，可勤测体温并适当补充水分。当体温≥38.5时，可遵医嘱或根据药物说明书选择口服或栓剂退烧药，如对乙酰氨基酚，布洛芬，退热栓等。
问题十：日常生活中宝宝发热时，除了给宝宝口服药物，还有哪些家庭常用的降温方法呢?
黄豆豆：1、冷敷：在额头、颈部、手腕、小腿上各放一块湿冷毛巾，其他部位注意保暖。当冷敷的毛巾达到体温时，每5-10分钟更换一次，反复直到烧退为止。
2、温水擦拭身体：水温应在32-34℃之间，擦拭部位为颈部、腋窝等大血管经过的浅表处。将毛巾浸湿温水拧干，一次擦拭一个部位，其他部位应以衣物盖住。心前区，腹部切忌擦拭。足部注意保暖。擦浴时密切观察宝贝，如有不适立即停止，给予保暖等措施。
3、小儿推拿：小儿推拿是以中医辨证理论为基础，通过穴位点按推拿、调节脏腑、疏通经络、调和气血、平衡阴阳的方式来改善儿童体质从而驱邪外出的一种保健、治疗方式。一般选用清天河水，清大肠，退六腑等手法。很多家长接触小儿推拿，都是从孩子发烧使用清天河水开始的。这里讲一下清天河水，清天河水是小儿推拿退热的王牌手法，清热而不伤阴，无论外感发热还是内伤发热，都可以操作，尤其是体温在38.5℃左右时，更为适合，非常安全有效。它的主要功能就是通过发汗达到汗出寒去烧退的目的。位置：前臂正中，腕横纹的中点到肘横纹的中点呈一条直线。操作：一手持小儿手部，另一手食、中指面自腕横纹推向肘横纹300~500次，称清(推)天河水。位置：前臂正中，腕横纹的中点到肘横纹的中点呈一条直线.
操作：一手持小儿手部，另一手食、中指面自腕横纹推向肘横纹100~500次，称清(推)天河水。只要推到微微发汗正好即可。
特别提醒：当孩子突发高热或有其他症状如剧烈咳嗽、呕吐、腹泻、抽搐等，特别是有神志及精神状态的改变时应立即到医院就诊。
问题十一：节目最后，请苏老师为今天的分享做一下总结吧?
苏素静：好的主持人。非常感谢咱们栏目组的邀请，在儿童流感流行的当下，很多家长都很焦虑，甚至很惶恐，希望今天通过我们四位的讲解，大家能对儿童流感有一些深入的认识，生活中积极预防感染，得了流感也不要过度惊慌，积极就诊，合理用药，科学防护，相信我们都能够很快控制病情，早日恢复健康。
本期嘉宾：
苏素静
主治医师，硕士研究生
河南中医药大学第一附属医院河南省中西医结合儿童医院
擅长中西医结合治疗儿童呼吸道感染、肺炎、慢性咳嗽儿童哮喘、婴幼儿腹泻、小儿食积、便秘等呼吸消化系统常见病。擅长新生儿疾病，如新生儿肺炎新生儿黄痘、早产儿、低出生体重儿喂养指导。担任河南省中西医结合学会儿科分会儿童重症、新生儿组委员中国民族医药学会儿科分会委员。
卢峥婷
主治医师，硕士研究生，儿科呼吸、消化、重症、新生儿专业。
擅长儿科常见病、多发病的诊治，尤其是过敏性疾病，以及儿科急危重患儿的救治，如重症肺炎、ARDS、休克、惊厥持续状态等;擅长新生儿危重症的抢救及早产儿的管理，新生儿肺炎、腹泻、新生儿高胆红素血症等疾病的诊治和后遗症的防治，新生儿喂养指导、儿童营养评估及指导等。
担任河南省中西医结合学会儿科分会儿童重症、新生儿组委员。中国中医药信息学会儿科分会青年理事。
杨令
主治医师，医学硕士，毕业于河南中医药大学
擅长儿童支气管炎、肺炎慢性咳嗽等呼吸系统疾病以及新生儿肺炎、黄痘、腹泻等新生常见疾病的中西医诊治。
黄豆豆
主管护师，本科学历，学士学位
从事儿科临床护理工作12年
河南中医药大学第一附属医院儿科重症监护病区护士曾在广州妇女儿童医院进修学习;参编论著2部，参与课题1项。
