【仲景名医对话】相恒杰、范淑华、王立彪、贾亚林：儿童支原体肺炎流行的当下，家长如何应对？

　　前言：欢迎收看由仲景宛西制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【仲景名医对话】节目。相信大家都已经有所耳闻，支原体肺炎正在儿童群体中流行，很多孩子出现反复高热、剧烈咳嗽，无不牵动家长的心。更让人揪心的是，几乎井喷式的发病，让所有的儿科病房都一床难求，住院需要提前预约。症状比较轻的孩子还能暂时吃药抗一抗，症状比较重的孩子真的让我们家长很焦虑。支原体肺炎到底是如何发病的?我们该怎么样有效的治疗和预防呢?带着这些问题，我们今天特别邀请到河南中医药大学第一附属医院儿科医院、河南省中西医结合儿童医院，儿童急危重症、新生儿病区的专家团队做客演播室，为我们答疑解惑。他们分别是相恒杰、范淑华、王立彪主治医师和贾亚林主管护师。

　　本期要点：

　　问题一：相老师，我们说支原体肺炎是感染了肺炎支原体以后引发的肺部感染，那肺炎支原体到底是一种什么样的病原微生物呢?和平常说的细菌、病毒有什么区别呢?

　　相恒杰：好的主持人。我们常说的感染病原分为三大类：1类是体积较小，无典型的细胞结构，是依靠寄生在细胞内繁殖，就是我们常说的病毒;2类是原核细胞类微生物，细胞分化程度低，仅有原始核质，无核膜核仁，包括细菌、支原体、衣原体、立克次体等;3类真核细胞类微生物，细胞内分化程度高，胞质内细胞器完整，真菌类就属于此类。我们常说的病毒是体积小，寄生在细胞内的微生物;细菌是属于原核细胞，但是它有完整的细胞壁，细胞壁就像我们装菜的筐，细胞膜就像我们放在篮子里的装水的塑料袋;支原体是没有细胞壁的，就是装水的塑料带，可以变形，没有固定形态，但是均属于原核细胞。而从体积上说，病毒如乒乓球大小，支原体如拳头大小，细菌如橄榄球大小;导致疾病方面来说，病毒在细胞内繁殖破坏人体细胞，支原体和细菌属于细胞外致病的。而且支原体无固定形态，附着细胞上不容易清除;但是支原体因为没有细胞壁，不耐热，对消毒剂比较敏感，在环境中容易被清除。但是在体内，它虽然繁殖速度慢，潜伏期长，可以1-3周，但是同时对破坏细胞壁机构的药物，如头孢、青霉素类药物不敏感，对干扰蛋白合成的药物，如阿奇霉素、多西环素、左氧氟沙星等类药物比较敏感。儿科临床长期把阿奇霉素作为支原体感染的一线药物，最近出现的支原体肺炎，有很多对阿奇霉素耐药。给临床治疗带来了一定的困难。

　　问题二：王老师，您能不能给大家说一下，肺炎支原体一般是通过什么途径传播?是不是感染了支原体就是得了肺炎呢?

　　王立彪：好的主持人。肺炎支原体和很多呼吸道感染的病原菌一样，主要是通过咳嗽时的飞沫经呼吸道传播，传染源就是肺炎支原体携带者及支原体肺炎的患者。肺炎支原体感染后临床表现多样，部分患者感染后无明显症状;部分类似普通感冒，如咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕;部分会出现急性支气管炎症状，如剧烈咳嗽或喘息;严重者会表现为肺炎，出现高热、咳嗽、肺部影像学改变甚至发生呼吸困难、缺氧等。这个病原的潜伏期一般1-3周，感染后起病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏起病，部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、恶心等全身中毒症状。呼吸系统症状以干咳最为突出，多伴有显著的咽痛，偶有胸痛、痰中带血。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见。极少数患者可伴发胃肠炎、心肌炎、脑膜脑炎等。

　　问题三：通过王老师和相老师的解答，我们对肺炎支原体有了基本的认识，您能不能再给大家谈一下支原体肺炎的临床特点，我们怎么样能够快速诊断呢?

　　王立彪：好的主持人。肺炎支原体肺炎多见于5岁以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。对于本病的诊断我们一般通过临床症状、体征、实验室检查三方面进行综合判断。临床症状上本病以发热、咳嗽为主要表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。其中发热多表现为中高热，也就是说多在38.1-40℃。咳嗽较为剧烈，可出现刺激性痉挛性咳嗽，类似百日咳样咳嗽，咳嗽厉害时可出现呕吐，有些孩子甚至夜间频繁咳嗽影响睡眠，同时咳嗽持续时间一般较长，部分孩子会持续咳嗽3-4周。一些婴幼儿还可出现有喘息。体征上由于本病肺部常无阳性体征，仅有少数患儿可闻及干湿性啰音，因此早期肺部听诊的正常也不能完全排除支原体肺炎，也许会有人说听不出来可以检查呀?但是支原体感染的诊断真的那么简单吗?目前本病的实验室检查上主要包括肺部影像学诊断及肺炎支原体病原学诊断两大部分。本病的胸片或肺部CT多表现为磨玻璃样阴影，斑片状、节段乃至大叶性实变，部分患儿会出现肺不张、胸腔积液。病原学检测目前主要有抗原、抗体、核酸、培养四大手段。支原体培养是金标准，但是培养一般需要将近一个月才能出结果，无法用于指导当下治疗，所以临床应用较少;抗原检测由于试剂问题目前仅有少数医院可以开展。抗体检测目前临床主要采用IgM抗体进行检测，但IgM抗体一般在感染4-5天才出现，7-9天抗体滴度才升高，因此早期检测可能出现阴性查不出来，此外IgM抗体可存在于体内6-12月，也就是说查得早不一定能查出来，查出来了也不一定就是本次感染，因此具有一定的局限性。支原体核酸检测有比较好的灵敏性及特异性，可以用于早期诊断，但是许多基层医院无法进行检测。由此可见肺炎支原体感染的诊断并不是一个简单的问题。那么我们家长应该注意什么呢?如有孩子出现反复发热、刺激性咳嗽、咳甚呕吐、夜间咳嗽频发影响睡眠、呼吸急促等就需要考虑本病的可能，必要时需到医院完善影像学及抗体、核酸等检测协助诊断。

　　问题四：相老师，我们只知道支原体肺炎一般要用阿奇霉素，您能不能详细给大家介绍一下儿童支原体肺炎的西医治疗方法呢?

　　相恒杰：好的主持人。前面也提到了支原体肺炎常把阿奇霉素作为一线用药，因为它干预蛋白合成，可以很好的控制支原体。而最近很多家长也在网络中看到，很多支原体肺炎对阿奇霉素耐药，控制不住，需要更换抗生素。这里就需要提到治疗方案中的分类了。我们常把支原体感染分为轻型支原体感染，也就是对阿奇霉素敏感的支原体感染;还有阿奇霉素耐药的大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎;再就是重型、危重型支原体感染。针对轻型支原体感染，一般可选择阿奇霉素等大环内酯类药物控制病原，阿奇霉素耐药的，可以选择多西环素等四环素类、左氧氟沙星等喹诺酮类等药物，而重症危重症的患儿，要综合治疗，抗支原体治疗同时，可能需要应用氧疗、激素、丙球(人免疫球蛋白)等治疗，还有部分患儿痰栓堵塞气管，需要支气管镜冲洗或钳夹痰栓或塑形;部分需要抗凝剂辅助治疗等;这里面提到一个问题，就是怎么判断是否耐药，怎么判断是不是重症呢?我们常用两种方法判断，第一种，完善检查耐药基因，如果携带阿奇霉素耐药基因，则很大程度上对阿奇霉素耐药的，从我们科室的病人群来看，携带耐药基因多数需要更换抗生素，极少数可以应用阿奇霉素控制，但是控制时间明显延长;另外一种确定是否耐药的方法就是观察应用阿奇霉素后的临床中症状，若应用三天，患儿症状无好转，耐药几率偏大，应用5-7天阿奇霉素仍不能有效控制体温咳嗽等症状者，属于阿奇霉素耐药，需要更换抗生素了;而一般我们最佳治疗窗的时间是5-10天，超过14天，仍不能有效控制症状的，遗留肺纤维化等后遗症的几率明显增加了;所以我们在选择对症治疗的同时，有效的控制支原体也显得尤为重要。

　　问题五：相老师给我们科普儿童支原体肺炎的西医治疗方法。范老师，中医药是不是对支原体肺炎也有很好的疗效呢?

　　范淑华：好的主持人。小儿肺炎确实是中医药的优势病种。虽然古代没有小儿肺炎的病名，更没有细菌、病毒、支原体这些说法，但古代医书中的相关记载非常丰富，对病因病机、理法方药的阐述也非常详实，很多经典理论和经典方药仍在延用。比如“麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤、桑白皮汤”等等，都是治疗肺炎的经典方剂。结合古代医书的记载和小儿肺炎发热、咳嗽、痰壅、喘促的临床特点，我们现代中医学把小儿肺炎统称为“肺炎喘嗽”，我们现在所讨论的支原体肺炎也归属于肺炎喘嗽的范畴。中医把肺炎的发病原因归咎于外因和内因，外因责之于感受外邪，或者由感冒、咳嗽等疾病转变而来，内因责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固。通俗的说就是儿童的自身免疫功能低下，又感染了外来邪气，也就是肺炎支原体，导致了本病的发生。根据支原体肺炎的发病特点，我们一般分为四个阶段治疗：早期、极期、恢复期和病后调理。早期就是刚有症状的时候，这个时候外感的邪气还没有完全入里化热，发热、咳嗽的症状还不是很重，鼻塞、流涕等表证还在，治疗既要清肺化痰，又要解表散邪，一般选银翘散合麻杏石甘汤加减。银翘散是温病第一方，也是儿科第一方，在儿科的应用非常广泛，功能辛宣疏散、清热解毒，主治“一切四时温邪”。麻杏石甘汤是治疗肺炎的经典方，麻黄宣发肺气，杏仁肃降肺气，两者合用以宣降开肺;生石膏用量大，清泻实火;炙甘草既能益气和中，又合石膏生津止渴。这个方子就4味药，但却切中肺炎的病机，可以说是短小精悍，对早期肺炎疗效显著。支原体肺炎比普通肺炎进展更快，很快会进入极期，外感症状消失，里实热证明显，痰热俱盛，壅塞气道，表现为持续高热、咳喘气促、痰多而黏。此期气道痰热胶着，气机受阻，邪热亢盛，容易伤及血络，引起他脏损害。治疗以宣肺开闭，清热化痰为主，一般选用五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。麻黄、杏仁宣肺降逆，止咳平喘;生石膏清肺胃热，除烦渴;葶苈子、大枣逐痰利水，泻肺平喘。痰多闭肺者，可加半夏、桔梗化痰开闭;热盛痰黏者，可加黄芩、桑白皮清热祛痰。这个时期的症状还是比较重的，治疗一定要积极，中西医结合，快速控制病情。到了恢复期的时候，邪气逐渐消退，没有了极期正邪斗争激烈的状态，体温没有那么高了，咳嗽也没有那么剧烈了，但是正气也明显受了损伤，表现为反复低热、咳嗽、咳痰、精神倦怠、少气懒言、口干多饮等邪怯正虚、气阴两伤、肺络瘀阻的证候，治疗当养阴益气，化痰散瘀，可以选用苇茎汤或桑白皮汤合沙参麦冬汤加减。这个时期虽然邪气没有那么盛了，但是肺络仍有郁热，有痰瘀，所以仍要开肺闭、消痰热、清除气道黏液栓，重视活血化瘀，改善血液高凝的状态。最后就是病后的调理。支原体肺炎的病后调理非常重要，有的孩子刚好没几天就又出现了发热、咳嗽的症状，有的确实是疾病本身复发了，有的是又感染了新的病原。尤其是这种呼吸道疾病流行的季节，非常容易出现复发或者交叉感染。这个时候不光孩子受罪，家长也跟着崩溃，有的家长都累病了。为什么会出现这样的情况呢?主要是因为，虽然我们把感染控制住了，但是我们的免疫力也是消耗了很多，机体的正气还没有恢复，表现为脏腑虚、气血虚、阴阳不平衡，容易再次受邪而使疾病复发。所以我们一般会建议孩子病情恢复后再调理巩固一段时间，主要是调理脏腑，恢复肺脾的功能，调理气血、平衡阴阳，让我们机体的正气快速恢复，正所谓“正气存内，邪不可干”。调理的方法要根据每个孩子的具体情况而定。有的孩子肺脾气虚，表现为乏力、爱出汗、胃口差，这个时候以健脾益肺为主，多用玉屏风散合参苓白术散加减。有的孩子肺胃阴虚，表现为干咳、口干、手脚心热、食欲不振、夜里出汗多，这个时候应该养肺胃的阴津，可用沙参麦冬汤加减。其实有的孩子早期也会出现肺脾气虚的证候，尤其是年龄小的、体质弱的，不能耐受苦寒药物的攻伐，非常容易出现伤及脾胃的情况，这个时候如果一味的用清热解毒的药物去攻邪，那就会损伤我们的脏腑气血，不但不利于疾病的恢复，反而有可能会使病情加重。因此我们对支原体肺炎的治疗都是分阶段的，根据每一个阶段证候特点的不同，采用不同的治疗方法和方药，扶正、祛邪的权重也都是根据孩子的体质、病情来定，不会是一个方子从头吃到尾。

　　问题六：中医有没有什么非药物疗法可以促进孩子早日康复的?

　　范淑华：好的主持人。其实除了中药，中医确实有很多特色疗法能够辅助治疗支原体肺炎，我来给大家介绍几种常用的方法。1、拔罐疗法。拔罐可以利用负压及温度来改善局部微循环而达治疗目的，尤其是在恢复期的时候，常表现为脾虚痰壅，肺络瘀阻，拔罐及闪罐、走罐等有很好的活血通络，理肺祛痰的功效，可以促进啰音吸收。常用的选穴部位有肺腧、脾腧、大杼、风门、膀胱夹脊穴等。2、灌肠疗法。灌肠疗法符合“肺与大肠相表里”的中医理论，主要用于治疗小儿肺炎肺热壅盛证，表现为高热、便秘，尤其适合服药困难的小年龄患儿。灌肠的药物可以选用煎煮的中药汤剂，也可以选用一些成药制剂，比如我们医院的院内制剂“退热合剂”，用起来就非常方便，效果也非常好。灌肠的药物温度要合适，不能过热或过凉损伤肠道，建议在医师的指导下辨证选药。3、敷贴疗法。药物敷贴疗法在中医儿科的应用非常广泛，临床施治多结合经络俞穴理论。根据风热闭肺、痰热闭肺、肺脾气虚等证候的不同，选用相应的配方药物，做成膏剂，贴敷在相应的穴位上。一般中医院都会有自己的协定方，可以在医师的指导下应用。4、小儿推拿。小儿推拿历史悠久，很多家长可能都会带孩子去推拿过，尤其是消化不良、积食的时候，通过推拿帮助脾胃运化。推拿也可以辅助治疗小儿肺炎。急性期可以疏风清热、止咳化痰，恢复期可以调和气血、促进恢复。一般可以选用运内八卦、清肺经、推揉膻中、分推坎宫、按揉肺俞、拿风池、揉掌小横纹、补脾经等，配合中药的穴位贴敷治疗，效果更好。5、刮痧。刮痧是涂抹刮痧油后，使用刮痧板在皮肤表面进行刮拭的一种治疗。有活血化瘀、疏经通络的效果。年龄小的孩子皮肤比较娇嫩，一般不太主张应用，大孩子可以配合刮痧治疗。6、超短波治疗。超短波治疗是以特定频率的高频震荡电流作用于人体的理疗方法。已经有基础研究证明有一定抗感染的作用，且对于改善局部循环，减轻炎症有比较好的疗效。7、经皮透药疗法。通过贴皮剂，以离子导入的方式，在特定的穴位、经络，将药物经皮渗透到机体内部。贴皮剂一般使用麻黄、板蓝根、黄芩、桔梗、鱼腥草等药物，以清热化痰，宣肺止咳。在有效抗感染的基础上，中药联合外治疗法能够有效促进支原体肺炎患儿病情快速恢复，我们可以在专科医师的指导下选择适合自己的治疗方法。

　　问题七：通过几位老师的讲解，我们对儿童支原体肺炎的病因、传播途径、临床特点、诊断及中西医的治疗都有了一定认识。在这种爆发流行的环境下，家长也会非常关心如何去预防和调护。贾老师，您能不能给大家谈一下，孩子生病以后，家长该如何调护孩子的饮食呢?

　　贾亚林：好的主持人。我先说一下生病了能吃什么：我们都知道，在生病的急性期，不只是儿童，其实包括成人也是，生病以后我们的胃肠功能受损，消化酶减少，同时我们身体的免疫系统又在和这些细菌病毒支原体在战斗，所以饮食应该是以清淡、容易消化而且营养丰富的食物为主。比如大米粥、烂面条。搭配新鲜的蔬菜，像西兰花，还有黄瓜，茼蒿都可以，还可以搭配一些菌菇类的食物，比如香菇，木耳。这些富含膳食纤维的食物可以有效促进孩子大便的排出。两餐之间呢还可以添加一些富含维生素的水果，比如橙子，猕猴桃。有些家长就觉得孩子生病了我给他炖个汤补补，鸡汤，鱼汤，排骨汤等等，其实这些油腻的东西在生病的急性期也是不建议给孩子吃的，包括我们平时给孩子买的炸鸡、薯条、饼干、馍片这些油炸的、干燥的的食物也是不建议吃的，因为吃完更容易上火引起内热。身边有很多些孩子对糖果是没有抵抗力的，但是生病以后这种甜腻的食物要少吃，比如巧克力、饮料、奶茶这些含糖量比较高，我们都知道甜生痰，吃完这些东西不利于痰液的排出，甚至还会使痰液增加不利于疾病的恢复。在恢复期的时候，我们小朋友的身体修复机能启动了，这个时候就需要增加一些优质蛋白，鸡蛋白，牛奶，瘦肉这些，可以加速孩子身体的恢复。

　　问题八：做为家长现在最关心的是，有什么方法可以预防支原体肺炎，给大家谈谈您的建议吧。

　　贾亚林：好的主持人。我们都知道目前为止还没有预防肺炎支原体感染的疫苗。那预防感染，我总结为两个方面：第一就是自身预防：首先是养成良好的个人卫生习惯。当我们外出回家以后一定要督促孩子，用肥皂、洗手液在流动水下清洁洗手，洗净双手再吃东西。其次就是保暖御寒的问题。现在早晚温差比较大，要及时给孩子适当增减衣物。在这个时候很多家长意见不统一，甚至出现两极分化的情况。有的家长认为孩子生病了，发热、咳嗽，肯定是冻着了，觉得孩子冷要多穿衣服，另一部分家长就觉得春捂秋冻，要少穿衣服。现在这个季节早晚温差大，一般不主张穿一件厚的，可以穿1-2件薄的，早晚冷的时候还可以加一件外套，热的时候方便脱下来。最后就是孩子要养成良好的作息习惯，早睡早起，保证充足的睡;适当运动尤其是户外运动和光照，这样孩子自身的抵抗力增加了，才能有效抵抗这些病原菌的侵害。第二是环境预防：首先我们要尽量避免带孩子到人群密集和通风不良的公共场所，比如一些人员比较密集的商场。虽然现在疫情结束了，但是在这种呼吸道疾病流行高发的时期呢还是建议各位家长朋友和孩子戴好口罩进行防护。那如果家里已经有人生病了，也要带上口罩尽量要跟孩子隔离开，如果没办法分开的话，，尤其是在咳嗽、打喷嚏时要用纸巾捂住嘴巴和鼻子，把用过的纸巾丢入带盖垃圾桶中，如果手边没有纸巾的时候怎么办呢?我们可以用衣袖来遮挡一下，这样可以避免飞沫的喷溅。像咱们郑州的幼儿园还有小学班级里的孩子可能是在30-50个人左右，人多房间里的温度就高，再加上如果通风不好，当有一个孩子是支原体感染的话那其他的孩子也很容易引起交叉感染，所以不管是家庭还是学校要注意室内通风，窗户要记得打开，每天至少通风两次，每次30分钟。如果环境封闭的话在教室里穿的厚肯定会出汗的，下课以后出去跑，吹到凉风就很容易感冒。最后说一下我们家庭的消毒，支原体对消毒液是敏感的，对于我们常用的尤其是手机，接触的频率比较高，可以用酒精湿巾擦拭消毒，包括家里环境的物品表面，像餐桌，书桌等也要擦拭消毒，起到很好的接触预防作用。能够做好以上几点，相信我们的小朋友都可以降低生病的几率。

　　问题九：节目最后，请相老师为今天的分享做一下总结?

　　相恒杰：好的主持人。非常感谢咱们栏目组的邀请，在儿童支原体肺炎流行的当下，很多家长都很焦虑，甚至很惶恐，希望今天通过我们四位的讲解，大家能对儿童支原体肺炎有一些深入的认识，生活中积极预防感染，感染了支原体肺炎也不要过度惊慌，积极就诊，合理用药，科学防护，相信我们都能够很快控制病情，早日恢复健康。我们河南中医药大学第一附属医院儿童急危重症及新生儿病区全体医护团队，将持之以恒，以精细的治疗和护理，携手广大家长朋友，帮助孩子们度过这段特殊的时期。也希望所有的孩子们都能够身体健康、快乐成长!

　　本期嘉宾：