【健康科普讲堂】王焕勤：肺鳞癌的免疫治疗有哪些治疗方案？

　　健康大河南讯：(文│郑州大学第一附属医院呼吸科 王焕勤)肺癌是全国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，肺鳞癌约占全部肺癌的25%~30%。近年来，靶向、免疫治疗的快速发展显著改善了晚期肺癌患者生存。然而，与非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)不同的是，肺鳞癌患者虽然总突变率很高，但基因学复杂，潜在驱动基因靶点较少，EGFR突变和ALK基因融合等驱动基因突变发生率很低，靶向肺鳞癌常见突变如FGFR1、PI3K及DDR2等的抑制剂也均以失败告终，抗血管治疗贝伐珠单抗因为增加出血风险亦不适用于鳞癌。

　　长久以来晚期肺鳞癌的药物治疗一直止步不前，含铂双药化疗是晚期肺鳞癌患者标准一线治疗方案。免疫治疗给肺鳞癌患者带来新的治疗转机。肺鳞癌体细胞突变频率更高、免疫原性更强，理论上更适合接受免疫治疗。事实上，免疫治疗确实给晚期肺鳞癌患者带来了显著的生存获益，从二线到一线均已获得适应症，被各大指南所推荐。

　　免疫治疗具体有哪些治疗方案呢?

　　1、—线单药治疗

　　派姆单抗目前已被批准用于包括肺鳞癌在内的非小细胞肺癌PD—L1强阳性(250%)的一线治疗。在亚期临床研究中，派姆单抗相比一线标准含铂双药化疗方案，在中位无进展生存期( 10.3个月us6个月)、1年总生存率(70% vs 54%)、客观缓解率(45% vs 28%)、持续缓解时间(超过12个月vs6.3个月)上都有明显优势，而且毒性更低， 3/4级不良事件发生率分别为27%和53%。美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐初治的晚期鳞癌患者检查PD-L1表达状态，如果> 50%，且EGFR， ALK， ROS1均是突变阴性，则推荐患者接受派姆单抗治疗。

　　2、一线联合免疫治疗

　　PD-L1强阳性的患者一线免疫治疗效果显著。目前，针对PD-L1非强阳性的患者主要研究思路是“免疫+化疗”或是多种免疫治疗联合使用。PD-1单抗(派姆单抗、纳武单抗)， PD-L1单抗(阿特珠单抗)联合化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌(未经PD-L1筛选)的1期临床试验已经完成，缓解率相比只用单抗药物有明显的提高，但这种联合治疗能否使晚期肺鳞癌患者获益，还需大规模的临床试验探索。伊匹单抗(CTLA-4单抗)联合化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌的1期临床试验也已经完成，联合治疗使患者总生存期有延长的趋势，同时肺鳞癌患者的总生存期获益更大，但副作用也有所增加。

　　同时，免疫联合治疗方面纳武单抗联合伊匹单抗一线治疗晚期非小细胞肺癌的1期临床试验已经完成，结果显示虽然联合治疗的副作用较大，但是客观缓解率、无进展生存期、一年总生存率都有明显提高，但对于肺鳞癌患者的治疗效果还需要进一步的临床试验探索。

　　3、二线免疫治疗

　　目前FDA已经批准PD-1单抗(派姆单抗、纳武单抗)以及PD-L1单抗(阿特珠单抗)用于化疗(含铂化疗)或靶向药物治疗后疾病有进展的非小细胞肺癌(含鳞癌)的二线治疗，患者无需检测PD-LI表达状态，这些PD-1/PD-L1单抗相比标准二线化疗药物(多西他赛)能显著延长患者生存期，更重要的是，部分鳞癌患者通过免疫治疗获得了长期生存。

　　二线免疫治疗总体客观缓解率在20%左右。目前，免疫联合治疗在临床已经开展。派姆单抗联合VEGFR2单抗治疗非小细胞肺癌1期临床试验表明29.6%的患者有客观缓解，中位起始缓解时间1.45个月，患者疾病缓解仍然在持续，疾病控制率85%。缓解的患者既有PD-L1阳性也有PD-LI阴性，既有肺鳞癌也有肺腺癌，副作用可以耐受， 3/4级毒副作用(重度的皮肤毒性、腹泻与结肠炎、肝脏毒性、免疫性肺炎、甲减)发生率较低(9%)。

　　肺鳞癌是最常见的肺癌类型之一，经手术、放疗、化疗等综合治疗后，其5年生存率仍低于15%，含铂双药目前仍是晚期肺鳞癌患者一线标准化疗方案。同时，免疫治疗也为患者带来了新的选择。以免疫拮抗点抑制剂为代表的免疫治疗是近年来肺癌治疗最重要的突破，对于治疗手段相对较少的肺鳞癌来说尤为重要，只有免疫治疗才可能让晚期鳞癌患者5年生存率达到16%，但免疫治疗总体有效率并不高，还需要进一步探索，使更多的晚期肺鳞癌患者获益。

　　(公益支持：翰森制药)