【健康科普讲堂】张智峰：肾破裂知多少

　　健康大河南讯：(文|新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)泌尿外科 张智峰)肾脏破裂是指在损伤情况下或者非损伤情况下发生的肾脏破裂，包括肾脏实质、肾盂和肾血管的破裂，常继发于病理肾，临床比较少见。肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护：在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长肌肉，前面有腹壁和腹腔内容物，而其上面则被膈肌所罩住。正常肾脏有1～2cm的活动度，故肾脏不易受损。但从另一方面观察，后面的骨质结构也可以引起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质;肾脏被挤于脊柱和其横突之间而受到损伤。

　　一、病因

　　包括直接暴力、间接暴力、肌肉强力收缩及医源性等原因。

　　1.直接暴力系肾区受到直接暴力打击致伤，如车祸、打击伤或跌倒时肾区碰及硬物等引起，是肾损伤最常见的原因;

　　2.间接暴力多见于坠落伤，双足或臀部着地时肾脏受到剧烈震动所致。在肾积水、肾囊肿、结石或肿瘤、感染等病理情况下，如搬运重物、剧烈运动或身体突然猛烈转动引起肌肉强烈收缩，可造成自发性肾破裂;

　　3.自从体外冲击波碎石术及腔内泌尿外科开展以来，由于碎石时盲目升高电压、术中水压过大或增加轰击次数、输尿管导管插入过深等不当操作，可造成医源性肾损伤。

　　二、临床表现

　　1.血尿：肾损伤最常见的症状为血尿，大部分患者为肉眼血尿，少数为镜下血尿、但肾血管、输尿管完全断裂可无血尿，因此血尿的严重程度与肾损伤的程度并不完全一致;

　　2.疼痛：肾损伤后首发症状为疼痛。肾包膜下血肿、血液或尿液渗出可压迫或者刺激腹膜后神经引起肾区或上腹部钝痛;输尿管内血凝块可造成输尿管梗阻引起肾绞痛;

　　3.肿块：血液和尿液外渗可积聚于肾周形成腹部肿块。有时患者出血和尿外渗较多，但因向腹侧挤压，体表肿块不一定表现很大，然而肿块越大，出血和渗出可定越多，肿块的局限和弥漫亦取决于肾包膜完整与否。因此肿块的大小与出血量或尿外渗量不一定成正比;

　　4.休克：包括失血性休克和创伤性休克。开放性肾损伤后休克发生率为85%、闭合性肾损伤休克率为40%;

　　5.高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。

　　三、诊断

　　1.病史及临床表现 肾损伤患者多有明确的外伤病史。外伤合并既往肾脏手术史、肾脏异常情况(肾积水、孤立肾、泌尿系结石)应更应该警惕肾损伤;

　　2.体格检查：有无腰部瘀斑，枪刺或子弹进出伤口，腰部不规则增大肿块，肾区疼痛或压痛，腹肌或腰肌强直;

　　3.实验室检查：(1)血常规检查(血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容)，活动性出血时血红蛋白和血细胞比容持续降低;(2)尿常规检查：血尿是重要发现。输尿管离断时尿中可无红细胞;(3)受伤1小时内肌酐测定可评估受伤前肾功能，尿液大量外漏被腹腔吸收后可出现肌酐、尿素氮升高;

　　4.影像学检查：(1)腹部CT是肾损伤诊断的“金标准”，准确了解尿外渗，肾周血肿的范围;(2)B超初步判断肾损伤程度，监测血、尿外渗范围及病情进展(3)静脉肾盂造影(4)核磁共振

　　四、治疗

　　1.非手术治疗

　　(1)绝对卧床2周以上;(2)重度血尿患者应考虑导尿，病持续观察尿液颜色;(3)维持血流动力学稳定，维持水电解质平衡;(4)密切观察各项生命体征(5)酌情应用光谱抗生素，预防感染(6)酌情使用止血、镇痛、镇静药物;(7)复查血尿常规、B超及CT，监测肿块大小，观察其变化;(8)介入治疗，目前介入治疗指征尚无统一，但在CT提示造影剂活动性外渗，血肿直径大于4cm，动静脉漏和假性动脉瘤可考虑介入治疗;

　　2.手术治疗(肾脏探查术)

　　(1)探查指征：是否需要行肾探查主要由病情决定，结合病因、损伤等级、失血情况、肾周血肿情况。严重的血流动力学不稳定或液体复苏无好转，为绝对手术探查指征;

　　(2)手术方式

　　1)肾修补术和肾部分切除术 主要使用于肾破裂伤的范围较局限、血液循环无明显障碍者，是肾破裂伤最常用的手术方式、若存在失活肾组织，也可选择肾部分切除出，注意需严密关闭集合系统。为防治肾盂、输尿管漏，肾周常规留置肾脏引流管;

　　2)肾切除术：无法修补肾脏应考虑行肾脏切除术;

　　3)肾血管修补：肾静脉轻度撕裂，可考虑行肾血管修补术，肾动脉主干出血或夹层，可考虑支架处理;