【健康科普讲堂】李小兵：膝关节退行性病变寸步难行!保膝手术让关节重获新生
健康大河南讯：(文|新乡市中心医院东区医院骨科 李小兵)随着我国人口老龄化，膝关节病的发生率明显增高，老年人常会感到膝关节疼痛，发僵，活动时发出“咔嗒”的弹响声或摩擦声，在受凉或过度活动时会诱发疼痛、肿胀、关节腔积液、严重的还会见到关节畸形，老年人常常得到的膝关节X片诊断意见：膝关节退行性病变。那么，面对膝关节退行性病变，我们该如何治疗呢?
谈到膝关节疾病首选要了解膝关节的解剖知识，形象的说膝关节就是大腿和小腿之间的“轴承”，关节处的骨骼变膨大，表面覆盖白色、光滑而富有弹性的一层关节软骨，它的主要作用就是减少摩擦力缓冲震荡从而保护关节。25岁时人的骨关节发育达到高峰，接下来开始进入骨关节退化期，软骨弹性降低，关节润滑减少，开始出现骨质增生。这种生理现象就叫做骨关节退行性改变，到了老年，经过几十年的磨损，关节软骨表面变粗糙，弹性降低，抗压性减弱，甚至出现大小不一的软骨剥脱，以至于活动时关节骨骼直接发生摩擦，引发膝关节疼痛、肿胀、畸形，活动度减低等。随着我国进入老龄化社会，骨关节退变引起的慢性骨病严重影响着老年患者的健康和生活质量，其临床特点是膝关节肿痛，上下楼及活动后症状加重，严重的还会出现下肢畸形，最常见的是内翻畸形，也就是“O”型腿，严重影响患者的生活质量，据流行病学调查，60岁以上人群中膝关节骨关节炎的发病率高达23%左右。
膝关节炎的常见人群可以形象地概括为——“胖老太太”，即肥胖者、老年人和女性。肥胖是膝骨性关节炎的诱发因素，因为一个已经磨损的膝关节再加上过度的重量负荷，无疑是雪上加霜，加速了关节的破坏。有研究证实，体重和下肢骨性关节炎的程度成正比。在居民中的调查也发现，肥胖人的骨性关节炎发病率明显增加。正常膝关节的负重力线应该是通过膝关节的中心，将压力传导到下肢的胫骨平台。肥胖的人，较大的体重增加了膝关节的负荷，就好像扛着一口袋米在走路，膝关节单位面积内的骨小梁压力增高，天长日久，就容易发生软骨磨损、骨质增生以及软骨下骨硬化现象，进而产生关节炎。
膝关节骨性关节炎早期症状主要有四个特征，简单来说就是“疼痛、肿胀、关节畸形、功能障碍”。
首先是疼痛： 膝骨性关节炎的疼痛，多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节小腿骨前内侧。尤其是在下坡或下楼梯时，疼痛加重，并感到膝关节内有咔嚓咔嚓的响声。 疼痛常与气温、环境因素等有关，天气寒冷时加重，故有“老寒腿”之称。
其次是肿胀：肿胀原因可以是骨或软组织变性增生所致，也可以是膝关节内滑膜炎症产生积液所致，膝关节肉眼可见的肿胀，局部可触摸到肿物或浮肿感，有时会觉得关节发热。
再有是畸形:以膝内翻最为常见，称为“O”形腿。少数还有“X” 形腿等，这是根据膝关节变形的角度所给出的形象的称呼。这些都是膝关节骨关节炎晚期的征象。
最后是功能障碍: 包括膝关节的僵硬、不稳等。病人常诉有“打软腿”的感觉。当关节内存在游离体的时候，可能会有“卡顿”、“弹响”的情况，同时会有突然而强烈的疼痛，患者为此对某些活动产生恐惧感，天长日久关节周围的肌肉萎缩。长期的关节疼痛可以使患者不自觉的保持关节屈曲状态，使关节挛缩，活动度减少，影响病人的日常生活和工作。
目前医学的发展尚没有能力使骨性关节炎的病程逆转，大部分患者的病情会不断地发展、恶化。因此绝大部分患者均需要进行长期的治疗。初期治疗的基本目的是缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病情进程及矫正关节畸形、改善患者的生活质量。因此保守治疗无法完全治愈骨性关节炎，但是可以缓解症状，延缓进程。而到了晚期，采用人工关节置换手术才是彻底解决骨性关节炎的根本方法。
近年来,保膝手术逐渐成为主流,保膝手术主要有关节镜下探查清理术，腓骨近端截骨术、胫骨高位截骨及膝关节单髁置换术等。 其适应证及原理并不完全相同，其中常用的治疗方法有四种：
(1) 第一种是关节镜下探查清理术：其适应证是保守治疗效果不满意，未到终末期的骨关节炎，能够清除骨质增生及关节内的游离体，延缓关节软骨层的丢失，进而起到保护关节的作用。具有微创，住院费用低，可部分促进膝关节功能恢复等优势。对于症状较轻的早期患者有一定疗效，但如果适应证掌握不严，可能出现术后疗效不满意等。
(2)第二种治疗方法叫腓骨近端截骨术，是根据张英泽教授“不均匀沉降理论”为基础而制定的手术方案,科学研究发现，我们膝内外侧平台存在先天性不均匀受力, 内侧平台承载人体 2/3 的重量,外侧平台只承载体重量的1/3,其中腓骨的支撑作用分担了全部重量的 1/6。 因此,膝关节炎患者大多数是内侧间室受累, 通过在腓骨近端截除部分骨组织,减少外侧胫骨平台支撑作用,使负荷量从内侧转至外侧,从而治疗关节炎。 这项技术也有一定局限性：为达到效果佳,其要求膝关节退变分级在Ⅲ级以内(也就是说严重程度不太高),且该手术无法纠正膝内翻畸形。
(3) 第三种是胫骨近端高位截骨术，这是通过矫正下肢生物力线来使内侧间室压力降低,将下肢内侧负荷向中央及外侧转移,同时纠正膝关节内翻畸形。现在大多数术者选择内侧入路开放型截骨术,该手术入路方式只需要在胫骨近端内侧切开并截骨,就能调节撑开角度,纠正下肢力线及内翻畸形,在无需植骨的情况下,可以早期负重，并能有效愈合,避免并发症发生。
(4)单间室置换术 通过将磨损严重的关节软骨表面进行置换，纠正下肢力线来治疗关节炎，包括内侧，外侧及髌股关节的置换,因为膝关节常常是内侧间隙发生问题，这种手术也主要是指内侧间室的置换，也就是我们常说的UKA，这要求内侧软骨损伤Ⅲ度以上也就是“骨磨骨”。虽然也是置换，但该手术方式与全膝关节置换有着本质的区别，特点在于保留了膝关节最为重要的内外侧及前后交叉韧带。
近年来，随着单髁膝关节假体及工具在设计上的改进和发展，单髁置换术变得更为微创，精准，效果也越来越好，具有关节使用寿命长、肢体对线好、容易再进行全膝关节置换术等优点。与全膝手术相比较，单髁置换术有许多明显优点，如保留了膝关节的最为重要的前、后交叉韧带，维持了膝关节正常的生物力学特征从而保持较高水平的活动能力;术后关节本体感觉较好，更接近正常膝关节;手术创伤小，精准度高，术后并发症较少;由于截骨量小而且保留了对侧及髌股关节间室的骨质，这样既保存了较多的骨量，同时可以在需要时进行全膝关节置换术。瑞士关节置换登记中心对患者进行满意率问卷调查结果是：患者最满意的是全膝关节置换和内侧单髁，比较内侧单髁和全膝关节置换的效果，根据年龄、性别、关节活动度、关节炎严重度进行配对，结果提示全膝关节置换手术时间、住院时间均较内侧单髁组长，但术后关节评分却是内侧单髁组高。另有一组大样本比较内侧单髁和全膝关节置换随访1 0年的结果显示：UKA优良率为77.9%，全膝关节置换优良率仅为75.1%;93.8%的UKA术后屈曲90°以上，而仅83.7%全膝关节置换术后可屈曲90°以上。
单髁的适应证为：
a) 膝关节单间室(内侧或外侧)骨关节炎.
b) 行走时有明显疼痛，影响生活质量;
c) X线提示对侧间隙和髌股间隙轻度累及;
d) 前交叉韧带完整，关节基本稳定，没有膝关节半脱位;
e) 高活动量，没有明显的肥胖;
f) 膝关节活动范围为屈曲90°以上，屈曲畸形小于5°，膝内翻畸形小于10°，膝外翻畸形小于15°;
g) 年龄在60岁以上。
单髁置换也有一定的禁忌证如：髌骨软骨下骨板的暴露和对侧负重范围的磨损，而髌股关节疼痛是相对禁忌证。全关节骨关节炎也是UKA的禁忌证，这是由于UKA仅仅只能解决其中一个间室的病损，而未被置换的部位可出现进行性的关节退变加速，对软组织松解要求高，极易导致UKA术后失败。
对于已产生明显的畸形，关节间隙狭窄或接近消失，症状持续不减。严重疼痛经各种治疗无效者，发生功能障碍而影响日常生活者建议考虑行手术治疗。全膝关节置换和单髁实质上都是表面置换，即将关节端有病变的软骨及软骨下骨板切去一薄层，然后用金属壳将关节的骨端包裹起来，中间安装高分子聚乙烯制成的衬垫，就好象蛀牙清洗后用金属套罩起来差不多。术后一般都可以取得良好的效果。
关节置换的目的是：减少疼痛，纠正关节畸形，恢复关节运动功能，一般来说，手术后正常行走、基本生活等都没问题。如果患者能够遵循医嘱，坚持按阶段进行有效的康复训练，如关节活动度及、股四头肌等的练习，一般都能恢复到一个不错的状态，基本都可以像正常人一样行走、蹲起，甚至大部分病人多可以达到，其他人从外观、步态上根本就看不出来做过手术。 单髁置换的病人，因为关节设计的特点，保留了全部韧带，手术更为微创，更为精准，患者术后感觉更好，在上下楼梯时比全膝的病人感觉更好。
因为人工关节均有一定寿命限制，一般用于年龄在60岁以上者。当然随着技术的进步，年龄限制也会有所降低。许多高龄老人，同时也有许多更年轻的病人都被认为可以接受人工关节置换手术。现在的假体都改用钛合金或钴铬合金了，这两种金属的生物相容性良好，通俗地说就是人体对这两种金属的适应性更好，假体中心的垫片制造工艺及技术也有了极大地提高。因此人工关节的使用寿命得到极大延长，只要有良好的手术技术，正确的使用方法，假体的使用寿命可达30年以上甚至更长时间。
俗话说：“树老根先枯，人老腿先衰”，在日常生活中，应该怎么做才能帮助膝关节延长“寿命”呢?简单概括就是：控制体重、补充钙质、科学锻炼、生活习惯。当症状较轻时往往通过以下方法可以延缓该病的发展速度：
1、要避免剧烈、长时间的运动，往往有些老年人是在剧烈运动或长时间行走后使得膝关节炎的症状加重以至于长期得不到缓解。
2、减轻体重可减轻膝关节的负荷避免病情加重。
3、功能锻炼，膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，例如直腿抬高锻炼从而增强肌肉力量保持关节的稳定性。
4、减少跑跳、上下楼梯及爬山等运动，改为游泳或骑自行车等运动。
5、使用硬质护膝保护膝关节的稳定性。
以前因为认知及人工关节置换技术及材料的问题，碰到关节退行性改变的病人，没有好的解决办法，可能医师就会交待病人减少活动，这样影响了病人的生活质量，而现在有了质量过硬的关节，良好的手术技术，也就是有了好的解决办法，病人完全可以在手术后获得良好的关节功能，这就不需要我们过分的关注，必要时进行关节手术就行，希望膝关节骨关节炎的老年病人能够勇敢地接受手术治疗，使晚年生活象夕阳般灿烂。
膝关节退变作为中老年人常见疾病，严重困扰着人们的健康，在这里也提醒大家，保护膝关节要从年轻开始，改变不良坐姿，注意适度锻炼和合理饮食，中老年女性要适当补充钙剂。如果已经患了骨关节炎、膝关节退行性病变等，一定要注意保暖、少爬陡梯、避免剧烈运动等措施，减缓病情的发展并及时就医。
