【健康科普讲堂】尹先哲：什么是食管支架植入术?操作规范包括哪些?
健康大河南讯：(文│南阳市第二人民医院肿瘤科 尹先哲) 什么是食管支架植入术?食管支架植入术适用于有手术禁忌的食道癌、贲门癌、食管癌放疗后造成的纤维化梗阻。再就是化学损伤或其他创伤造成的食道狭窄,经反复扩张不能治愈的食管胃吻合口狭窄肿瘤复发者、贲门失弛缓症、食道气管痿、食道纵隔痿等。食管支架植入术的禁忌症包括：放疗术后致张口困难,不能耐受胃镜检查的严重心肺疾病患者等。
常规胃镜检查,有两种可能的情况。第一，内镜可以通过狭窄处;第二:内镜不可以通过狭窄处。第一种情况:胃镜量取狭窄上下口与门齿的距离(注意保持口圈的稳定),胃镜送至胃窦近幽门处,留置导丝,退出胃镜,再次量取狭窄病灶上下口与门齿的距离。根据狭窄病灶的长短,选取食管金属支架置入器(内含有金属支架),沿导丝置入支架置入器,释放金属支架,内镜观察支架位置。第二种情况:内镜不能通过狭窄处,在内镜直视下沿狭窄处留置导丝至(根据上消化道不同部位距门齿距离估计)胃窦,退出胃镜,选择萨氏扩张器,扩张狭窄处至1.1cm,再次按第一种方案进行操作。并发症可能会出现出血、穿孔等。
食管支架植入术要做哪些准备?
术前患者均行食管吞钡检查,明确狭窄程度及狭窄段长度,有无食管气管痿存在,并在体表侧面用胶布固定标志物指示狭窄段起始位置。术前15分钟给予的卡因咽部喷麻,患者取侧卧位牙套咬合后送入食管支架导引导丝入胃腔后,再沿导引导丝送食管造影用导管,撤出导丝经食管造影导管注76%泛影葡胺行食管造影术,核实食管狭窄起始段与标致物位置是否一致。再次沿食管造影导管送入导引导丝后,撤除食管造影导管,留置导引导丝。食管支架用76%泛影葡胶涂抹润滑后装入食管支架放送器内,固定好固定钮,沿导引导丝送入食管支架放送器定位准确后,松开固定钮,保持顶针位置,后撤食管支架放送器外套管,完全释放食管支架。术后30分钟方可进食半流质食物,术后3天后可正常饮食,禁喝冷水。
2.治疗效果
所有患者在食管支架置入术后即刻就有饮食欲望,在术后当天即可开始半流质饮食,术后三天可恢复正常饮食,生活质量明显改善。
注：食管支架置入术操作较简单,并发症少,但在操作中需注意以下几点:
1、术前测量相当重要,一般由于食管支架在食管内并不能完全达到设计膨胀直径,所以食管支架在食管内的长度往往要大于设计长度,所以食管支架长度应比食管狭窄长度长1cm左右即可。
2、术中应高度注意顶针位置,顶针应固定不动,切记不能椎进顶针,我科初期曾因操作不熟练,顶针推进导致食管支架移位进入胃腔。
3、因食管支架进入食管后的状态与设计状态存在较大差异,很多时候需二次调整支架位置,所以释放食管支架时不要一次性全部释放,先释放约1/3左右的支架后再次固定固定钮,观察支架位置,此时支架位置尚可进行调整,甚至可完全回收。食管支架定位应以狭窄段上缘为主,待位置确定后再给予完全释放,最大限度保证手术质量。
南阳市第二人民医院食管支架植入术的发展(复杂性食管狭窄)
南阳市第二人民医院植入第一枚食管支架始于1994年，到目前已经为3000例食管狭窄病人，在透视下或胃镜下进行介入手术，积累了丰富的植入食管支架的经验
2003年我们率先在国内提出复杂性食管狭窄的概念，并设计几个相关因子，提出八种复杂性食管狭窄：1、高位狭窄(狭窄在胸锁关节水平以上) 2、特长狭窄(病变超过10cm)3、食管狭窄同时合并气管狭窄4、肿瘤成角畸形狭窄5、食管狭窄内支架置入术后反复狭窄及瘘 6、贲门狭窄7、食管气管瘘并严重肺炎8、食管良性狭窄反复扩张仍狭窄 针对不同复杂性食管狭窄类型，支架植入术前需认真设计、实施、观察，采用不同的支架植入技巧。
支架放置方法： 1、透视下植入法：
①使用器械：西门子C型臂X光透视机，Savary锥形硅胶扩张器，直径0.5～1.5cm不等，引导钢丝，国产覆膜高弹力记忆合金食管内支架及其安装系统。操作步骤：根据术前食管造影情况，做支架放置前的定位：选择合适长度的带膜或加带有抗返流瓣膜食管内支架并两端各加2～3cm。
②扩张狭窄部位：经口腔在透视下将带导丝导管放入胃中，明确后拔除导管，沿留置导丝将Savary扩张器，由细到粗至12.8mm或14mm的扩张器通过为止。
③支架置入：正确定位后，在透视下将装有支架的置入器通过导引钢丝送入狭窄处，后操作置入器将支架送入狭窄部位，退出置入器和导引钢丝，支架自行扩张。嘱患者口服温开水，使支架充分膨开固定。 2.胃镜下植入法：
先观察胃镜病变的上端，进镜困难，可以扩张后观察下端，导丝放入胃中;再用沙氏扩张器扩到10mm以上，选择比病变长4cm的支架;后将套装的支架和推送器，根据推送器的刻度把支架放到狭窄部位，退出推送器，胃镜验证支架位置正确，手术结束。
不同复杂性食管狭窄植入食管支架技巧：一、高位狭窄： 选择直径稍细一点支架(18mm),上喇叭要圆润，不要太锐利，要用双喇叭，放置时要小心谨慎，要有手感，放在第六颈椎椎体水平下，这样病人不会有太多吞咽时的不适感。
二、特长食管狭窄：
一次放入两个支架，使两个支架部分重叠解决狭窄问题，同时副作用发生率明显减少。
三、食管狭窄并气管狭窄：
植入气管支架，缓解呼吸困难症状，然后植入食管支架，解决进食问题。
四、肿瘤成角畸形狭窄： 此类狭窄大多是术后吻合口复发的病人，因为手术改变了局部解剖结构，下支架前导丝很难通过狭窄部位，容易手术失败。采用动脉导管和泥鳅导丝可望解决。先将动脉导管和导丝一块进入狭窄部位，用动脉导管的前端导引泥鳅导丝，通过狭窄进入胃内，导管经泥鳅导丝进入胃内，将硬导丝经动脉导管进入胃内。也可以通过胃镜将导丝送入胃中。
五、食管狭窄内支架植入术后反复狭窄及瘘： 一次支架置入后，经过一段时间有部分病人可能会从一端或同时从两端再狭窄或瘘。解决的办法是：可以从原来支架的狭窄端套入支架，部分与原来的支架重叠。也可以用一个较长的支架通过原来的支架超出原来的支架两端两厘米以上。经验是：一个部位可以重叠三层支架，仍然能很好解决狭窄和瘘的问题。
六、食管气管瘘并严重肺炎： 食管气管瘘的病人合并一般的吸入性肺炎，是很常见的。放置食管支架很容易。但是合并严重肺炎，放置支架时有很大风险，要求术者术中动作轻柔、敏捷，严密观察病人一般情况，推送器放入支架时要动作迅速。术前要做好充分准备，适量应用镇静及抗分泌药物，术后要合理应用抗菌药物，做药敏试验针对性用药，要雾化吸入药物，警惕败血症发生。
七、贲门癌狭窄： 过去多采用10厘米以上长度，双喇叭支架，理论上较多的食管上段能充分和食管壁接触，减少脱落的可能性，实际上留在胃内的支架较多，术后患者感觉不适。现改用8厘米三喇叭(三球)，两球在狭窄上，能很好固定，一喇叭在胃内与胃壁很少接触，病人感觉良好。八、食管良性狭窄反复扩张仍狭窄： 食管良性狭窄经过3次及3次以上沙氏扩张器或者球囊扩张器扩张，仍然狭窄，可以下支架扩张，扩张后两周到三周拔出支架。
