【健康科普讲堂】尹俊杰：弥漫大B细胞淋巴瘤治疗前的注意事项
健康大河南讯：(文│新乡市中心医院 尹俊杰)
弥漫大B细胞淋巴瘤概述：
弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的31%～34%，在亚洲国家一般大于40%。我国2011 年一项由24 个中心联合进行、共收集10 002 例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。作为一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。既往DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3 患者生存期在5 年以上。利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。
弥漫大B细胞淋巴瘤的来源
淋巴瘤细胞来源于机体的淋巴细胞。淋巴细胞通常位于淋巴组织内。淋巴组织遍布于全身各个组织，如甲状腺、乳房、肺部、眼睛和皮肤上都有小块的淋巴组织和淋巴结。在脾脏、扁桃体、胸腺中也会有大量的淋巴组织。当淋巴穿过淋巴管时，它会经过数百个被称为淋巴结的结构。淋巴结过滤淋巴中的细菌。身体的某些部位有更多的淋巴结。淋巴结数量最多的部位是:颈部(颈部淋巴结)腹股沟(腹股沟淋巴结)腋窝(腋窝淋巴结)。
弥漫大B细胞淋巴瘤的分类
淋巴瘤是由淋巴细胞形成的。它们是免疫系统的一部分，有助于对抗疾病。淋巴细胞有三种类型:B细胞、T细胞和NK细胞。淋巴瘤主要有两种类型:霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤医生可以通过在显微镜下观察癌细胞来判断淋巴瘤的类型。霍奇金淋巴瘤是一种叫做里德-斯特恩伯格(R-S)细胞的B细胞癌。这些细胞非常大。与正常细胞不同的是，由于有两个细胞核，它们可能具有“猫头鹰眼”的外观。非霍奇金淋巴瘤是更常见的类型。非霍奇金淋巴瘤是一组异质性非常大的疾病，其组成90种类型。这些癌症没有里德-斯特恩伯格细胞。它们是B细胞、T细胞或内皮细胞的癌症。弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种非霍奇金淋巴瘤。且其也有许多种亚型。
DLBCL有许多亚型。
ALK+DLBCL;;DLBCL伴滤泡性淋巴瘤;;DLBCL伴胃MALT淋巴瘤;DLBCL，未指定(NOS);伴慢性炎症的DLBCL ;RF4/MUM1重排的DLBCL -EBV+DLBCL，非血管内大B细胞淋巴瘤-细胞/富含组织细胞的大B胞淋巴瘤; 原发性皮肤边缘区淋巴瘤(PCMZL)原发性皮肤毛囊中心淋巴瘤(PCFCL)原发性中枢神经系统DLBCL原发性纵隔大B胞淋巴瘤;其他。
弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断：
DLBCL的诊断需要依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断，。疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断。在特定情况下(如胃肠道和肺部、浆膜腔等)，无法对可疑淋巴结进行切除活检时，细针或粗针穿刺活检联合其他辅助技术。如果一次活检未能明确诊断时需再次或者多次淋巴结活检。获得标本除了常规的HE染色检查，还应行基因重排和免疫组织化学检查。
基因重排检查
基因重排是两个基因的部分融合，产生一个新的基因。为了制定治疗计划，需要检测MYC重排。检测基因重排的实验室测试是核型和荧光原位杂交(FISH)。如果发现MYC重排，也需要检测BCL2和BCL6重排。伴有MYC重排和BCL2或BCL6重排的淋巴瘤称为“双重打击”高级别b细胞淋巴瘤。如果细胞有三种重排，癌症是“三重打击”高级别b细胞淋巴瘤。这些淋巴瘤的治疗与DLBCL不同。
免疫组织化学
免疫分型免疫分型是通过研究细胞蛋白来确定细胞类型。它被用来诊断血癌和淋巴瘤。用于发现蛋白质的两种实验室测试称为免疫组织化学(IHC)和流式细胞术。诊断的依据是这些测试中哪些蛋白可见，哪些未见。当怀疑DLBCL时，需要检测以下蛋白来确定淋巴瘤类型:IHC小组bcl2、BCL6、CD3、CD5、CD10、CD20、CD45、IRF4/MUM1、Ki-67和myc流式细胞术CD45、CD3、CD5、CD10、CD19、CD20以及kappa和lambda轻链蛋白
其中CD10、MUM1可确定肿瘤的分化来源。Ki-67代表了肿瘤增殖，该指标数值越高代表肿瘤增殖能力越强，恶性程度越高。CD20是B细胞表面特有的蛋白，目前针对CD20的单克隆抗体疗法开创了肿瘤生物免疫治疗的先河，在所有的肿瘤性病变治疗史上具有里程碑式的意义。
治疗前评估：
(1)病史包括B症状。如果患者出现发热，体重下降和盗汗，说明肿瘤负荷较大，也可以认为患者处于晚期。
(2)体格检查：包括一般状况、全身皮肤、浅表淋巴结(特别是韦氏环)、肝脾和腹部肿块。体格检查可以发现淋巴结肿大，韦世环是否受累，可以观察皮肤有无病变，体格检查可以发现CT和超声等检查不能检查的病变。
(3)体能状态：体能状态弱多数与年龄和疾病严重程度相关，是患者预后评估指标之一。好的体能状态可以接受R-CHOP化疗方案，进一步提高了疗效。
(4)实验室检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，心电图，LDH，β2-微球蛋白(β2-MG)。肝肾功能不全的患者本身生存期短于正常人，各种肿瘤患者如果合并有肝肾功能不全可影响患者化疗药物的剂量从而影响疗效和生存。
(5)除常规检查外，DLBCL 患者治疗前都应该接受骨髓穿刺和活检，以明确是否存在骨髓受侵犯。骨髓活检样本至少应在1.0 cm以上。骨髓如果收侵犯，说明为晚期。淋巴瘤本身属于造血系统肿瘤，如果侵犯骨髓，可造成更快更广泛的扩散。
(6)检测HBV表面抗原/抗体和核心抗原/抗体、HBV DNA拷贝数以及HIV，对丙型肝炎指标的检测只要求在高危个体中进行。如果患者合并有乙肝病毒感染，需要尽早抗乙肝治疗。病情危重的患者可以一边抗肿瘤化疗一边吃抗乙肝病毒的药物。
(7)影像学检查：所有患者应行颈部、胸部、腹部、盆腔CT 检查;
该检查在为我们提供肿瘤的大小和位置等信息时同时也为肿瘤的分期提供更精准的信息。PET-CT已经在国际上广泛地应用于淋巴瘤患者的精确诊断和疗效评价，建议进行;该技术结合了普通CT和发光放射技术，为淋巴瘤的分期和预后评估提供更多的信息来源。比如化疗后同样出现淋巴结未完全消退的情况，PET-CT可以告诉我们该肿瘤是否有活性，如果有活性，可进一步采取更改治疗技术或者更改治疗方案的措施。目前河南省多家医院能够开展该技术。
心脏超声影像;80岁以上的患者或者合并心功能不全的患者在应用化疗药物时需疾病更好的选择性，最好选用不含阿柔比星的方案或者改为脂质体多柔比星。④胃肠道受侵时行胃肠内镜检查;弥漫大B细胞淋巴瘤可以侵犯胃肠道，且是高发部位。故除了常规的CT检查，胃镜和肠镜是尽量要做的。
核磁共振：中枢神经系统(CNS)受侵时行腰椎穿刺以及磁共振成像(MRI)检查：因为恶性淋巴瘤有侵犯中枢的风险，一旦侵犯为治疗带来困难，严重影响患者生存，故需行该检查，尤其是患者预后头痛，视力改变、频繁恶心等症状时。
(公益支持：翰森制药)
