【健康科普访谈】马宁：浅谈冠心病的诊治
前言：目前，冠心病是人类的第一杀手。特别是在发展中国家，冠心病的发病率持续升高，而且越来越年轻化。近年来，国内外许多知名人士因冠心病发作而英年早逝。看起来，冠心病是一种非常可怕的疾病。说起冠心病，很多观众朋友可能都深有体会，因为很多人的长辈、兄弟、姐妹、朋友，甚至自己就是冠心病患者。那么，到底什么是冠心病?怎样来预防冠心病?如果得了冠心病又该怎么正确治疗呢?
对此，我们邀请到郑州大学第一附属医院心血管外科二病区主任马宁做客演播室，为大家解疑答惑。
本期要点：
问题一：节目开始，您先和大家讲讲到底什么是冠心病?
答：冠心病实际上就是给心脏供血的冠状动脉出问题了。出什么问题了呢?大家来看这个血管模型，这一边正常的血管壁是光滑的，而另一边血管壁不光滑了，长东西了，这些东西叫什么呢?叫粥样硬化斑块，主要是指由于人体内脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，慢慢就形成这些类似粥样的脂类物质斑块。这就叫冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。
这些斑块越来越多，造成血管腔越来越狭窄，当狭窄到一定程度后就会引起心脏供血不足，开始出现胸闷等症状，早期叫心绞痛。但是如果斑块进一步发展或者合并血栓形成最后导致管腔彻底堵塞、供血中断，那就意味着这根血管供血的这部分心肌细胞完全缺血坏死了，这个时候就叫心肌梗死，尤其是大分支血管堵塞导致大面积心梗，对于心脏打击很大，很容易出现心衰、猝死，而有的人运气比较好，是一个小分支堵塞，出现一小片心肌细胞坏死，对于整个心脏影响不大，那么这些人就活下来了，以后变成了陈旧性心梗。
所以说到这里大家就明白了，对于冠心病来说，一般可以分为两种情况：心绞痛、心肌梗死。心绞痛不可怕，一般不会引起死亡的，但是心肌梗死就不一样了，是很容易引起猝死的。大家可能听说过，有的病人还没送到医院就不行了，我在临床上也碰到过，有的病人已经住院了，还没等到手术突然心梗、心跳骤停了，结果没有救过来。
问题二：了解冠心病的病因，有助于针对性地预防与治疗冠心病。那么冠心病的病因到底是什么?
答：冠心病的病因到底是什么?可惜的是，冠心病研究这么多年了，但是确切病因到现在还没有搞清楚。不过冠心病的危险因素却是很明确的。
目前医学界普遍认为，影响冠心病发病的危险因素主要有以下几方面：高血压、高血糖、高血脂，这三项是主要危险因素，也就是俗称的“三高”。另外，肥胖、吸烟、运动少、A型性格也是危险因素。
问题三：刚刚您讲到，心绞痛是冠心病相对早期的表现。心绞痛到底是一种什么样的症状呢?
答：我在临床上发现，很多人对于心绞痛的认识有不少误区。首先，心绞痛这个名词本身就给大家造成一个很大的混淆，很多人觉得心绞痛就一定痛，但实际上，心绞痛大多数情况下并不疼，而是闷，就像胸口压了一块大石头一样，闷得喘不上气来，往往和活动、劳累有关系，不活动还好，一活动后就容易发作。有一次，一个人来医院看病，说大夫，我胸口疼，问：你什么时候疼啊?病人说坐着不动时老是感觉胸口疼。问：活动后疼不疼?说不疼，有时候爬几个小时的山也不疼，当时就告诉他，你这种情况不像心绞痛，后来检查确诊为反流性食管炎。
其次，心绞痛的范围是胸前，是一片说不清的部位。有的人说我胸口某个地方像针扎样疼痛，这也不是心绞痛，心绞痛的部位不固定，固定部位的不叫心绞痛。
另外，心绞痛的症状有时候不典型，也就是说症状不出现在胸部，而是出现在其他部位，往往容易引起误诊。比如，有的人经常上腹部疼痛，一直当成胃病治，结果越治越重，最后才发现原来是冠心病。还有的人老是感觉嗓子发紧，以为是咽喉问题，去耳鼻喉科就诊，最后也是诊断为心绞痛。
问题四：那么胸口难受时到底是不是心绞痛?有什么办法可以帮助患者识别呢?
答：实际上有一种相对简单的方法可以帮助诊断。就是随时携带一瓶硝酸甘油在难受时赶快舌下含服一到两片硝酸甘油片，如果很快就好了，那么心绞痛的可能性就比较大了，最好去医院进一步检查确诊。
问题五：如果出现了疑似症状，怀疑自己有冠心病，患者到医院需要做哪些检查来确诊呢?
答：目前确诊冠心病的方法是进行冠脉造影检查，能够明确到底有没有狭窄、狭窄的部位、范围、有无钙化等，对下一步治疗非常关键。另外心电图(最好是24h动态心电图)、心脏彩超、心肌酶化验、冠脉CTA也对诊断有很大帮助。需要说明一点，冠脉CTA有时结果和造影不一致，所以只能作为初步筛查的检查，冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”。
问题六：如果经过上述检查，确诊为冠病，患者需要格外注意哪些事情?
答：已经确诊为冠心病了，那么有5个事情就要特别注意了。如果不注意，就可能突然犯病，因为每犯一次病对心脏都是一个打击，等打击完后再去补救就有点晚了。要尽量减少发作次数。
第一，多休息，尽量避免剧烈活动或劳累。
第二，吃饭不要吃得太饱。
第三，保持情绪平和，尽量避免过于激动、生气、高兴等情绪波动太大。
第四，保持大便通畅。
第五，不要受凉。
上面这5点注意了之后，犯病次数会少很多。
问题七：也有患者会有这样的经历，说这些事项都注意了，但还是犯病了，这是怎么回事儿呢?
答：这就说明冠脉血管狭窄比较严重了，有必要进一步治疗了。
目前在临床上治疗冠心病的方法主要有三种：
①药物治疗(保守治疗)
②介入支架(心内科)
③冠脉搭桥手术(心外科)。
问题八：患者面对这些治疗方式时，其实也是犹豫不决的，他们到底该怎么选呢?
答：一般来讲，如果症状比较轻，这时首选药物治疗，在血管狭窄早期不太严重的话管用，一吃药就好了，这个阶段会持续很长一段时间，有可能好几年。
如果药物治疗一段时间之后，发现效果越来越差，吃药似乎不太管用了，老是犯病，这个时候说明血管狭窄进一步严重了，一般心内科大夫都会建议做个冠脉造影看看，如果造影确实发现有严重狭窄、而且支架能解决问题的话，基本上能放支架的都放了，从远期效果来说，三个以内的支架还是可以放的。但是如果严重狭窄部位多(弥漫性狭窄)，需要放三个以上支架的话，一般就不建议放了，因为远期效果不好，不如搭桥手术，或者如果造影发现狭窄部位根本放不进去支架的话，这个时候就要考虑做搭桥手术了。
大家都知道，手术是有风险的，谁愿意一生病就开刀呢?所以从治疗方法的选择上来讲手术一般是放在最后一位的，也就是说在药物治疗效果较差，不适合支架治疗，实在没有什么别的好的方法时，大多数人才考虑手术。如果有别的方法管用，很少有人会直接选择手术。
但是作为一个心脏外科大夫，需要向大家说明的是，其实现在搭桥手术技术已经非常成熟了，手术风险已经非常小了，小到什么程度呢?一般在省级以上的大医院，手术成功率一般都在98%以上。而且只要能放支架的实际上都能够搭上桥，但是能搭上桥的不一定能够放的了支架，那么在狭窄严重时，如果既能放支架又能搭桥，那么大多数人选择的是放支架，而不是搭桥手术，就是因为放支架的风险比外科搭桥手术小的多，一般人都容易接受。
尤其是近年来，似乎越来越流行放支架，但是实际上不要盲目迷信支架，不是所有人都适合放支架的，也不是所有人都能放的了支架的。不要勉强，有的时候效果并不好，有的人宁愿放5、6个支架，也不愿意搭桥，这实际并不可取。介入支架治疗不能完全替代外科搭桥手术。
问题九：关于冠脉搭桥手术，很多人可能听说过这个词，但具体怎么回事估计不太清楚，您和大家简单介绍一下吧?
答：简单来说，就是在身上取一段血管(动脉、静脉)，在冠状动脉狭窄的远端和主动脉之间建立一个通路，给狭窄的远端心肌增加供血。
有人可能会问，为什么非要从自身上取血管呢?现在没有人造的血管可以用吗?确实没有人造血管可以用，一个冠状动脉的直径在2毫米左右，没有那么细的管道，不是说人工造不出这么细的管道，而是这么细的人工管道很容易堵，效果非常差。
很多人对搭桥手术有误解，觉得我桥都搭了，冠心病已经被彻底治好了，以后永远不会再犯病了。
实际上搭桥不是治疗动脉硬化的手术，搭桥的主要目的在于增加供血、缓解症状，搭完桥后，冠心病其实并没有治愈，冠状动脉的病变还是在继续进行的，到现在还没有一种药物可以阻止斑块的进展，上面讲的治疗冠心病的三种方法，包括手术在内，都只是以缓解症状为主，通俗来讲，就是只能治标不能治本。
问题十：有人会问，冠脉搭桥一般能用多长时间?请马主任解答一下
答：这是一个远期桥血管通畅率的问题，动脉桥和静脉桥不一样。一般大隐静脉桥十年的通畅率只有60%左右，而乳内动脉桥十年的通畅率可以提高到80%。动脉桥虽然远期效果好于静脉桥，但是动脉材料有限，我们现在可以做全动脉化搭桥，两个乳内动脉都取出来再加上桡动脉搭三个桥，但是必须考虑把两侧的乳内胸动脉都取出来，对于胸骨愈合不好，而且桡动脉也不是所有人都能用得上，尤其是老人并不适合，不可能一味追求一方面而忽视另一方面。所以，具体到某个病人身上，医生也把握不了通畅率，这是一个概率问题
问题十一：也有人问，大概多长时间伤口可以愈合?请马主任解答一下
答：皮肤切口相对长得快，一般半月左右就差不多了，但从做完手术到恢复到没有太多的伤口不适的感觉，可能得三个月到半年，因为胸骨的愈合就至少得三个月，每个人体质不一样，恢复快慢也不一样。
问题十二：病人在做完冠状动脉搭桥手术后，术后的恢复需要注意什么呢?
答：一是避免过度劳累，适当休息，但是不主张病人天天躺在床上，适当的活动有利于促进胃肠蠕动，增加食欲，也能促进腿部消肿。
二是低盐低脂饮食，避免引起血压高、血脂高。
三是注意定期复查。术后复查是很重要的，术后3个月左右要复查一次，以后一般一年至少复查一次。必须要做心电图，看看近期下的心脏供血是否有问题。病人很难接受做完搭桥再做一个冠脉造影，现在试图用无创的方法代替，比如有症状的话首先做冠脉CTA，如果发现问题还是需要再次造影来确诊。
本期嘉宾：
马宁
郑州大学第一附属医院心血管外科二病区主任，医学博士，副主任医师。从事心血管外科20年，主刀各类心血管外科手术数干例。2006年-2007年赴瑞典Lund大学医院心胸外科学习。2011年毕业于上海交通大学获博士学位。2012年-2013年在北京阜外医院进修1年。2016年赴美国纽约St.Joseph医院学习。擅长:冠心病的外科搭桥(尤其是微创小切口搭桥、全动脉化搭桥);心脏瓣膜病的修复或置换，尤其微创小切口瓣膜手术、不开刀经导管置换主动脉瓣(TAVR)、二尖瓣以及三尖瓣手术;心脏粘液瘤微创切除术:卵圆孔未闭的微创介入封堵手术
