【心血管大讲堂】潘庆丽：75岁高大伯主动脉瓣狭窄严重 经导管主动脉瓣置换术，您了解吗?
主持人前言：高大伯，今年75岁，由于浑身无力，说话气喘严重，病情持续了七八年，每次疾病发作时，曾在附近医院通过检查，了解到是由于心衰引起的，但一直没有找到引起心衰的具体原因。无奈之下，病人来到了开封市人民医院，经医生的详细检查，准确判断，确诊高大伯的心衰是由于心脏主动脉瓣严重狭窄引起的，医生经讨论，给高大伯做了经导管主动脉瓣置换术，术后，高大伯的病情得到了控制。
今天，我们邀请到本案例中的主刀医生——开封市人民医院心血管内科主任潘庆丽，请她来给我们普及下经导管主动脉瓣置换术的相关知识，欢迎她的到来!
主持人：潘主任，先和观众朋友们打个招呼吧!
嘉宾：观众朋友大家好，主持人好!
节目提纲：
问题一：经导管主动脉瓣置换术是一项治疗主动脉严重狭窄的一新技术、新手段。相信很多人，对这项新技术都非常陌生，那么，请潘主任给我们讲讲，什么是经导管主动脉瓣置换术?
嘉宾：经导管介入的主动脉瓣膜置换术(TAVR)是目前国内外开展的一项新技术，该技术通过股动脉将人工心脏瓣膜输送至主动脉根部并打开，从而恢复正常瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小恢复快，被称之为“不需要开胸的换瓣手术”。2002年第一例TAVR手术在法国完成，2010年，这项介入心脏病学领域极具创意的技术正式引入我国。
问题二：每项手术，术前都要对患者进行多维度的全面评估，包括手术史、过敏史、实验室检查、影像学检查、重要脏器官功能检查，全面了解患者病情及基础情况，明确患者可能存在的风险因素，预测手术后可能发生的神经及心血管功能的改变?那么，针对这项手术，您是对患者如何进行术前评估呢?
嘉宾：推荐意见1:完善术前各项检查，包括血常规、肝功能肾功能、凝血谱、血型、心肌酶谱、电解质、心电图、超声心动图、胸部X线、心肺功能、计算机断层扫描等。
推荐意见2:术前仔细研读心脏超声、心电图、计算机断层扫描影像，评估瓣环大小、主动脉弓角度、冠状动脉开口高低、主动脉瓣膜钙化情况。
详细评估患者动脉及静脉血管管径、弹性、钙化迂曲程度、有无附壁血栓等情况，明确手术主入路的选择。预判TAVR手术风险点,规避风险，保障患者安全。
目前大部分开展TAVR的医院采用中深度镇静麻醉或气管插管全身麻醉，极少数尝试局部麻醉。
推荐意见3:选用20G以上静脉留置针建立上肢静脉通路，避开桡动脉穿刺点，尽可能靠近肘正中静脉。
推荐意见4:手术当日备皮，备皮区域包括胸前区和会阴部，备皮范围上至颈部，左右两侧达腋中线，下至大腿中上1/3处.
问题三：每项手术前，医生都要针对患者的病情向患者家属进行术前的健康宣教，如这项手术的目的、麻醉、手术过程、术前注意事项。请结合病例，谈下您当时对患者进行术前健康宣教的情况?
嘉宾：目前TAVR主要适用于那些不能实施外科手术的极高危的主动脉瓣严重狭窄并关闭不全的患者。由于该手术费用高昂，目前在国内广泛推广受到限制。
向患者及其家属介绍TAVR手术目的、麻醉、手术过程、术前禁食禁饮时间、注意事项等。
术前责任护士需向患者及家属讲解主动脉瓣狭窄的治疗进展、治疗方案、麻醉方式;对高血压患者按照医嘱服用降压药物，确保血压稳定;术前需禁食8h、禁水2h、备皮、留置导尿、血糖监测等
问题四：这项手术，对手术环境有何要求?可以根据咱们医院的情况，谈谈对手术环境的要求。
嘉宾：TAVR在心导管室或杂交手术室进行，应合理布置导管室/杂交手术室格局，方便团队操作及抢救措施实施。
手术室空间布置应符合外科无菌环境，手术间温22℃~24℃，湿度50%~70%，应有足够的空间来容纳手术所需的全部设备，包括在发生并发症时需要的应急设备，如血液动力学支持系统ECOM、、ivus、心肺旁路设备、水温箱，高频电刀等、配备紧急电源等。
问题五：在这项手术中，您和您的团队是如何进行资源配置的呢?
嘉宾：2018年经导管主动脉瓣置换术专家共识中提出，介入手术用品包括各种通道套件、不同长度的血管鞘(4~22F)、各种用途的介入导丝、心脏诊断导管、不同型号的球囊扩张导管。整个手术涉及物品规格、型号多，建议使用列出物品清单进行备物和核对，避免手术物品遗漏。
物品准备包括，一次性体外除颤电极片、超硬导丝、直头导丝、交换导丝、球囊扩张导管、PIG造影导管、AL1-AL2造影导管JR35~4造影导管、4~9F穿刺鞘、12~20F大鞘，指引导管、指引导丝、延长导管、冠脉球囊、冠脉支架，5FMPA1(100cm)圈套器、压力传感器、外周动脉支架、外周球囊、人造血管、血管缝合器。
术前备齐急救药品：包括肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等;仪器设备包括临时起搏器、除颤仪、负压吸引器、主动脉内球囊反搏泵、体外循环机、麻醉机等。
急救物品设备应定点存放，定期检查，专人管理，确保性能良好。
仪器准备包括，数字减影血管造影机(DSA)系统监护设备、3~4路测模块、心脏超声仪器、麻醉机、无影灯、活化凝血时间(ACT)测量仪、高压注射器、临时起搏器(能够支持>200次/min)、自动体外除颤仪、电刀、水温箱、水温毯、导管操作台(≥2.5 m)。术前1d提前消毒TEE超声探头备用，确保性能良好。
TAVR的多学科心脏团队( MDHT)的配合是手术流程优化中关键组成部分，其中护技团队在术中起重要作用。临床工作中经股动脉路径 TAVR至少配备2名经验丰富的导管室护士和1名技术人员。当发生循环崩溃时，需增加2名护士具备心脏外科手术经验的导管室护士1名和导管室高年资护士1名配合抢救。建议导管室护士统一进行外科手术规范化培训，以提高体外循环直视下心脏手术配合能力。
TAVR的多学科团队：由介入医师、心血管外科医师(心外科医师)、超声心动图医师、放射科医师、麻醉医师、护士(器械护士1名，巡回护士2名)及相关专业技术人员构成，要求团队人员具有3年以上工作经验，经过系统化培训、具备多学科团队配合精神。
问题六：这项手术难度大吗?在手术过程中，您和您的团队遇到过什么样的困难?在遇到困难时，您们是怎样克服的呢?
嘉宾：这种手术听起来简单，但实际操作起来非常复杂，而且有一定的并发症，极常见的是传导阻滞、瓣周瘘和动脉穿刺并发症，所以在术前应该详细的评估手术风险，实施过程中需要心脏内科、外科、医学影像科、麻醉科和重症监护等多科室协作，事先制定周密的诊治计划。
术前准备：双份主动脉瓣膜和输送系统;安装过程中充分检查输送系统及瓣膜的性能并对其进行调试，在使用过程中发生导丝磨损，立即更换导丝;在原有瓣膜没有损坏的情况下，若为输送系统问题，及时将其撤出体内，将瓣膜浸泡在常温肝素水中，自膨胀后恢复原形，充分洗净后在新的系统进行安装;若瓣膜已经损坏，更换瓣膜并在输送系统后重新安装
问题七：在手术后，咱们医院是如何优化导管室与病房闭环交接的呢?
嘉宾：操作结束后应继续监测患者的生命体征、意识状态、肢体活动度、心电图变化的情况，达到出室标准后送回病房或重症监护室。
出室前导管室护士与病房护士做好交接，主要包括生命体征、穿刺部位、穿刺侧肢体情况(皮温、颜色、动脉搏动)、术中植入瓣膜数量、术中用药、对比剂用量、带回病房管道、临时起搏参数、术中是否出现并发症、所需仪器设备等。准备转运用物，妥善固定导管，连接心电监护，供氧装置、呼吸球囊等辅助设备，备好急救药物，评估转运微泵电量确保转运途中病情稳定，提前联系转运电梯，确保患者转运安全。
推荐导管室护士与病房护士闭环交接内容包括:明确出室标准、重点交接内容、准备转运用物三个方面。
问题八：在手术后，咱们医院是如何观察与监护术后并发症的呢?
嘉宾：TAVR术后并发症包括心脏传导阻滞、深静脉血栓形成、脑卒中、局部血管并发症、造影剂相关肾病、心衰、感染、心包积液/填塞等。
监护病房应备齐抢救设备及抢救药品，安置心电监护至病情稳定，密切观察起搏器运行情况、心电图波形、植入瓣膜功能、心功能等情况。
嘉宾：病情稳定者术后早期拔除导尿管、有创动脉压监测、临时起搏电极等。
建议术后4~24h内连续监测，如发现异常，监护人员应及时汇报并协助医师做好处理。
问题九：您是如何落实经导管主动脉瓣置换术的出院准备服务的呢?出院后患者需要长期抗栓治疗，可降低TAVR后发生血栓或血栓栓塞事件的风险。
嘉宾：TAVR患者的出院准备服务包括，术后长期抗栓治疗的注意事项、生活习惯宣教;早期康复运动方案、制定个性化的出院随访计划。
在TAVR后3-6个月内，每天使用阿司匹林和氯吡格雷进行双重抗血小板治疗，对于其他原因不需要口服抗凝剂的患者，建议考虑终身单一抗血小板治疗。
告知患者定期评估是否存在皮肤异常瘀伤、血小板减少、贫血、中性粒细胞减少和出血，尤其是胃肠道和泌尿生殖道出血。指导患者改善生活方式，低盐低脂饮食、控制体重、保持大便通畅、勿用力屏气、适量活动、避免劳累。
制定出院随访计划，出院前应完善患者心功能、肢体深静脉血栓相关检查，进行运动耐力测试(6min步行试验或2min踏步试验)。如患者伤口无异常、无运动康复禁忌建议出院后早期进行运动康复。
问题十：一般哪些级别的医院可以做这项手术?这项手术对医院都有哪些要求?
嘉宾：因TAVR手术技术门槛高，费用昂贵、医生学习周期长，且一场手术需要医院心内科、麻醉室、心脏彩超室、放射科、呼吸内科等相关科室协同，目前仍集中在一、二线城市的三甲医院，整体可实施医院数量少。
问题十一：针对这项新技术，咱们医院的开展情况如何?请您详细给我们介绍下吧。
嘉宾：针对这项新技术，我们医院心血管内科已经相继完成2例手术，1例是4月份完成的60岁王阿姨，一例是6月份完成的75岁高大伯，手术效果非常好。高大伯与王阿姨主动脉瓣膜钙化严重，同时心功能较差，手术难度都比较大。在医院领导的高度重视与支持下，心血管内科联合超声科、放射科、麻醉科等多学科在术前对两位患者就手术方案、术中突发情况处理以及围手术期管理进行了详细的讨论，全力保障手术的成功。由于手术难度大，但过程顺利，当主动脉瓣膜置换好以后，两位患者主动脉瓣跨瓣压差均有明显缩小，达到了正常区间，主动脉瓣狭窄情况得到了大程度缓解。术后两位患者生命体征均平稳，导管室中就拔除了气管插管，顺利脱离呼吸机，在临时心脏起搏器的保障下安返病房，没有特殊不适。第二天解除所有的管道，患者下床活动自如。
此次两例TAVR手术的成功开展，是开封市人民医院在此项技术上的重大突破，现代医学先进技术与多学科结合下，相信会有更多此类疾病患者会因此受益，从而改善症状及远期预后。。
问题十二：潘主任，在节目的最后，针对患者出院后，应该注意哪些事项，您来给他们提一些建议吧!
嘉宾：出院后3d复查血常规、电解质，保持血钾4.0-4.5mmo/L;出院后1个月复查24h动态心电图;出院后1、3、6月随访血常规、心肌酶谱、肝肾功能、心脏超声、心电图;出院后6个月返院随诊，调整用药。
主持人结语：好的，非常感谢潘主任的精彩讲解，相信通过本期节目，大家对经导管主动脉瓣置换手术有了更深刻的了解。好了，本期节目到这里就结束了，感谢您的收看，我们下期节目再见!
