【心血管大讲堂】罗鸿：主动脉瓣膜疾病的治疗:微创切口手术和介入瓣膜
前言：主动脉瓣疾病是一种心脏瓣膜病。主动脉瓣疾病包括2种：一：主动脉瓣狭窄。主动脉瓣的瓣叶(瓣尖)变厚变硬，或融合在一起。这些问题会导致瓣膜开口变窄。变窄的瓣膜会减少或阻止血液从心脏流向身体其余部位。心脏射血受阻，心肌肥厚，患者乏力，胸闷不适。二：主动脉瓣反流。主动脉瓣不能正常关闭，导致血液回流至左下心腔(左心室)。
主动脉瓣疾病可能与生俱来(先天性的只有2个瓣叶或者其中2个瓣叶融合形成功能二叶瓣)，也可能在长大后由其他健康问题而引起。血液反流进入左心室，左心室扩大，患者乏力，胸闷不适。瓣膜病变严重的患者需要接受手术来修复或替换主动脉瓣。
为此，我们特别邀请了郑州大学第一附属医院心血管外科 副主任医师罗鸿，请他为我们讲解主动脉瓣膜的相关知识和治疗方法，希望能够通过今天的访谈，提醒大家了解主动脉瓣膜疾病及相关微创治疗的相关知识。
主持人：罗主任好，您先和观众朋友们打个招呼吧!
嘉宾：观众朋友大家好，主持人好!
问题一：主动脉瓣疾病的起因是什么?
许多因素都会增加患主动脉瓣疾病的风险，包括：
1. 年龄。随着年龄增长，钙沉积可能会在主动脉瓣上积聚，导致主动脉瓣变硬变窄。
2. 出生时即有的心脏瓣膜问题(先天性心脏缺损)。有些人出生时便存在瓣叶缺失、有多余瓣叶或瓣叶融合，这些问题增加了发生主动脉瓣反流的风险。
3. 风湿热。链球菌性咽喉炎的这种并发症会造成主动脉瓣狭窄(一种瓣膜疾病)。风湿热引起的心脏瓣膜病叫做风湿性心脏病。如果并非由风湿热引起，则为非风湿性心脏病。
4. 感染性心内膜炎)。细菌侵蚀瓣膜及瓣环，这种危及生命的医疗状况通常由感染引起，可能损害主动脉瓣。
5. 胸部放疗史。某些类型的癌症采用放射疗法进行治疗。接受放射疗法后，心脏瓣膜病可能多年内都不会出现明显症状。
6. 其他健康状况。慢性肾病、狼疮和马凡综合征(一种结缔组织疾病)均可能增加患主动脉瓣狭窄或反流的风险。
问题二：主动脉瓣膜疾病的有什么表现?
一般都有逐渐加重的过程。部分主动脉瓣疾病患者可能很多年都没有注意到任何症状。但是，随着瓣膜病变加重，主动脉瓣疾病的体征和症状可能出现：
? 像呼呼声或嗖嗖声的心音(心脏杂音)
? 胸部疼痛或感觉胸闷
? 头晕
? 昏厥
? 活动后疲劳或活动能力减弱
? 心跳不规则
? 气短，尤其是在剧烈活动期间或躺下时
? 饮食不足(主要见于患主动脉瓣狭窄的儿童)
? 体重增加不足(主要见于患主动脉瓣狭窄的儿童)
问题三：主动脉瓣膜疾病患者需要怎么做才能有效的治疗呢?
主动脉瓣是心脏与主动脉链接的阀门出了问题，最好的办法就是修复阀门或者更换阀门。所以，有效的治疗主要是：主动脉瓣修复或主动脉瓣置换。药物治疗可以改善症状，但是需要彻底解决还是要靠手术。
问题四：什么样的病人可以做修复，而什么样的病人需要做置换呢?
对于单纯主动脉瓣环扩大引起的瓣膜中心性反流，可以通过缩小主动脉瓣环，修复主动脉根部形态，回复主动脉瓣的功能。如果瓣叶本身有问题，钙化融合等，还是考虑瓣膜置换为好，因为商业化的人工瓣膜材质有更好的防钙化，防撕裂技术，长期效果好。对于一些细小主动脉根部的患儿，不能做瓣膜置换，但孩子心衰严重，不能拖延，可以先试行瓣叶修复，等待后期长大后再置换。
问题五：主动脉瓣膜手术需要开刀吗?
是的。通过开刀，外科医生可以直接看到主动脉瓣膜，采用相应的技术修复瓣膜或者置换。直到今天，开胸体外循环下心脏直视手术仍然是心脏外科的主要技术，好处是处理全面，适应症广，适合主动脉根部瘤，要求比较精细的主动脉瓣膜修复，还有一些不合适做微创和介入技术的病人应该选择开胸的心脏直视手术。
问题六：外科瓣膜手术有什么微创的技术吗?
有的。新技术，新的手术器械的进展，已经发展出避免劈开胸骨的体外循环手术技术。通过外周体外循环插管技术+胸腔镜心脏手术器械，已经可以经右侧胸壁小切口6cm完成主动脉瓣膜置换手术，避免了正中开胸手术，我院已经在省内成功率先开展，目前已常规开展。
问题七：人工主动脉瓣膜材质如何选择?生物瓣还是机械瓣膜?
人工主动脉瓣的材质主要有2种。
1 机械瓣：这种瓣膜是应用金属瓣环加上裂解碳光滑涂层叶片组成。目前主流的产品均是双叶瓣膜。机械瓣需要长期服用华法林抗凝，口服药及定期抽血复查带来一些不便。但机械瓣目前国际指南仍推荐给50岁以下的年轻患者，除非患者要求选用生物瓣膜。
2 生物瓣：这是由生物材料：心包或者主动脉瓣叶制成。模仿天然主动脉瓣的形态和运动，不需要长期服用华法林，所以也不用定期抽血。但是生物材料老化(瓣叶钙化狭窄，瓣叶撕裂)的问题(机械瓣这个问题轻一些)有报道。总的来说，生物瓣适合年龄大一些的人。统计数据显示：65岁以上的老年人10年95% 的患者不需要再次手术干预。所以生物瓣早年推荐给65岁以上的人群。现在，因为介入瓣的存在，老化的生物瓣再次干预可以选择介入瓣膜，不用开胸，所以对于生物瓣膜的倾向越来越明显。现在已经到55岁的年龄界限了。
问题八：介入瓣膜
如果把生物瓣叶装在在记忆合金的支架内，支架放置在主动脉瓣位，也可以起到生物瓣膜的作用。这种金属支架内的生物瓣可以通过很细的导管放置在主动脉瓣环处，通过支架局部外扩的力量锚定，或者夹住主动脉瓣叶锚定。这就是介入瓣膜。介入瓣膜的优势很明显，不用体外循环开胸手术，只需要很小的切口(经股动脉0.5cm切口，经心尖6cm切口)，80岁的患者恢复也很快，第二天就可以下地走路，3天就可以出院。介入瓣膜目前在心脏外科的占比进展迅速，影响其发展的因素主要是价格及医保。目前医保集采正在谈判中，如果费用降低，我相信很多患者会选择介入主动脉瓣。
问题九：介入生物瓣不适合那些人群呢?
尽管介入瓣的微创特点突出，但与外科置换的生物瓣相比，也有一些不足。首先是自体病变的瓣叶组织没有去除，被压在支架外侧。所以如果是感染性心内膜的病人，介入瓣就不适合。另外，外科开刀手术可以同时处理主动脉根部的病变及其他部位的病变，比如二尖瓣或者房颤，室间隔缺损等问题。但介入瓣手术只能相应的妥协。这也是需要从全方位的权衡。
结语：感谢罗主任为我们解读主动脉瓣膜疾病的相关知识和治疗方法。对于患者来说，主动脉瓣膜疾病确实是一种常见却令人苦恼的疾病，在治疗的过程中，我们可以积极采取各种措施，同时也要认真听从医生的建议，并按时进行治疗。希望各位患者能够坚定信心，与医生共同合作，最终战胜这个疾病，重获健康。本次节目到次结束，观众朋友们，下次再见!
