国家医保局印发《关于开展智能监管改革试点的通知》

　　近日，国家医疗保障局办公室印发《关于开展智能监管改革试点的通知》，宣布在全国范围内启动医保基金智能监管改革试点。此次试点以“两库”(规则库、知识库)应用为核心，聚焦事前提醒、事中审核、事后监管全流程，旨在通过技术赋能提升监管效能，从源头上遏制医保基金违法违规使用行为，为全国智能监管工作积累可复制经验。

　　作为深化医保基金监管的重要举措，试点工作将推动国家局公开的“两库”在定点医药机构落地应用，打造智能监管“试验田”和合规“标杆”。一方面，试点地区需细化国家1.0版“两库”框架，结合本地特色补充规则，形成事前、事中、事后监管规则梯度，实现“三道防线”协同发力;另一方面，推动定点医药机构通过接入医保部门系统或自建系统开展事前提醒，在诊疗行为发生前自动预警不合理用药、过度检查等违规风险，从源头减少违法违规行为。

　　定点医药机构可通过接入医保系统或自建系统开展事前提醒，要求活跃规则数量质量双高，特殊场景下允许医务人员说明情况后继续诊疗，既保持临床灵活性又强化合规意识。同时，需配合医保部门核查疑点数据，利用“两库”开展自查自纠，实现从“被动监管”到“主动合规”的转变。

　　试点申报需满足地方政府重视、智能监管基础较好、定点机构事前提醒应用成熟等条件。各省级医保局将择优推荐3个试点地区、10家试点单位(含8家医疗机构、2家零售药店)，兼顾不同级别、类型机构，确保试点覆盖全面性。国家医保局将通过实地调研、跟踪指导，提炼典型经验向全国推广。

　　此次试点标志着我国医保监管从“人工抽查”向“智能精准”转型。通过AI技术抓取分析诊疗数据、生物特征识别比对、全流程数据追溯等手段，将有效解决传统监管中“发现问题滞后、证据固定困难、违规成本低”等痛点。