三门峡市中心医院肿瘤医院田春桃：基因检测能“算命”?除了肿瘤患者，这些人也要做

　　前言：目前随着医学的发展，肿瘤的治疗已经从千篇一律的传统治疗，逐步发展到了“量体裁衣”的“精准医学”时代。而基因检测，则是精准医学时代肿瘤早筛、诊断、治疗无法绕开的核心话题。那什么是基因检测?哪些人需要做基因检测呢?

　　对此，本期节目我们特别邀请到三门峡市中心医院肿瘤医院副院长、肿瘤内科一病区主任田春桃，来给我们讲一讲基因检测的相关知识。

　　本期要点：

　　问题一：近几年，“基因检测”逐渐走进大众视野，但仍有很多人对这一项听起来“高大上”的检测项目不了解，您先给我们讲一讲，到底什么是基因检测吧?

　　基因是生命的密码，是生命的操纵者和调控者。基因可以通过复制把遗传信息传递给下一代，并使遗传信息得到表达。人与人之间基因的差异决定了个体的不同。最通俗地讲，基因就是种瓜得瓜，种豆得豆，在人体有23对染色体(DNA)，染色体上有32亿碱基对。这23对染色体的每一对中，都有一条来自父亲，一条来自母亲。

　　基因与疾病密切相关，几乎所有的疾病都可以通过基因检测测出风险。基因检测技术对人类生命健康意义非常重大。

　　在疾病预防、健康管理、个性化医疗服务等多个方面具有重要意义，尤其是基因检测对肿瘤患者的意义更为重要。

　　具体说来，基因检测是通过血液、其他体液、或细胞对DNA进行检测的技术。具体步骤包括1、肿瘤活组织检查，收集肿瘤组织(或者使用以前收集的组织)、血液，骨髓，胸腹腔积液等;2、测序：识别肿瘤细胞，提取DNA，实验室检测异常情况，3、将检测到的异常与目前已知正常的DNA做比较;4、讨论检测结果，制定个体化治疗方案。

　　问题二：对很多人来说，基因检测是一种全新的检查方式，那在临床中常见的基因检测技术都有哪些?准确率如何?

　　目前，临床上最常用的检测技术平台有：荧光PCR技术、ARMS-PCR技术、Sanger测序技术、高通量测序技术(NGS)、FISH技术等。

　　ARMS-PCR是目前实验室常用的基因突变检测方法。ARMS-PCR法检测灵敏度高，可检测肿瘤细胞中突变比例为 l %甚至更低的突变基因。

　　Sanger序列分析是分子病理高端核心的“金标准”技术,被广泛用于传染病、遗传病、性病、血液病、神经系统疾病、肿癌等众多临床顽疾的分子生物学诊断、 鉴别诊断及治疗领域,尤其在肿瘤的分子病理诊断、鉴别诊断、肿瘤基因突变分析、肿癌分子分期分型、肿瘤靶向治疗辅助诊断、肿瘤化学治疗疗效预测等肿瘤分子病理领域,具有直观、全面、尖端、可靠的突出优势。

　　高通量测序技术(NGS)：NGS又称大规模平行测序(MPS),包含多种可以一次性产生大量数字化基因序列的测序技术, 是继 Sanger测序的革命性进步, 采用平行测序的理念, 能够同时对上百万甚至数十亿个 DNA分子进行测序, 实现了大规模、高通量测序的目标。

　　荧光原位杂交(FISH)技术主要应用于染色体和 DNA水平上的病理诊断检测。染色体FISH主要检测染色体易位、缺失、重复、变异等; DNA FISH主要是检测基因突变、扩増、易位、缺失、重复、变异等。与原位杂交技术相比,FISH更加安全、快速、特异性好、定位准确。

　　在实际应用中，医生会根据不同的情况选择相应的检测方法

　　问题三：对肿瘤患者来说，基因检测是治疗的“指南针”，为什么这么说呢?它在肿瘤的治疗中有哪些重要的作用?

　　肿瘤基因检测是指应用分子生物学技术，从基因水平检测细胞和组织的肿瘤分子靶标变化，通过检测肿瘤信号通路中特定基因的碱基替换/插入缺失/拷贝数变异/重排情况，以协助病理诊断和分型、指导靶向治疗、预测治疗反应及判断预后的一种病理诊断技术，也称为肿瘤分子病理。

　　只有精准的检测，才能有精准的治疗。随着检测技术的进步及药物研发的进步，针对不同肿瘤患者肿瘤驱动基因突变存在差异，靶向治疗具有特异性针对某种肿瘤基因突变达到精准杀伤的效果，可以起到量体裁衣，事半功倍的效果，既能够治疗效果好，又可以避免患者经历放疗，化疗等的不良反应。真正实现了活得长，活得好。做到了“精准医疗”。

　　问题四：肿瘤基因检测是我们抗击癌症的一大利器，那对于不同的癌症，需要检测的基因是否也不同呢?常见的肿瘤基因有哪些?

　　根据指南推荐，不同的病种、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，需要检测的基因也存在差异。

　　比如：肺癌已知的驱动基因包括EGFR、ALK、ROS-1、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、RET、MET和NRAS等。通常情况下，需要做这些检测，针对不同的突变类型进行相应的靶向治疗，

　　再比如针对转移性结直肠癌，针对RAS，BRAF，MSI等基因的不同状态，选择靶向治疗或者免疫治疗的药物，针对乳腺癌的Her-2，BRCA的检测，针对黑色素瘤的BRAF V600等的检测

　　问题五：那是所有的肿瘤患者都需要做基因检测吗?有没有检测的最佳时机?

　　广义上讲，所有肿瘤患者均可以接受基因检测;狭义上讲，根据指南推荐，不同的病种、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，适合做不同的基因检测。

　　至于检测的最佳时机，推荐在初始治疗前，或者疾病进展时进行。国家卫健委之前颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2018 年版)》，明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或基因检测后方可使用。其中也罗列了需要和不需要癌症基因检测的常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。但是这份指导原则仅覆盖了国内上市的靶向药，相信随着国内外新药上市的情况，药物的可及性更好，以及循证医学证据的增多，未来基因检测的地位会越来越重要。

　　比如，一个晚期肺腺癌患者，尚未接受任何治疗，家庭经济情况一般，只是为了看看，是否有合适的已经在内地上市的靶向药可用，那么只要测一下最常见的那几个基因就可以了。比如，一个超级土豪，是一个肉瘤，其他药物治疗都失败了，但是依然想碰碰运气，看看是不是自己还有靶向药可用：不管是已经上市还是处于临床试验研究阶段的，不管是国内还是国外，都想知道。那么，他或许可以选择做一下跨癌种的、尽可能多的、几十上百甚至全部的基因。

　　问题六：有的患者会有这样的疑问，治疗前做了一次基因检测，治疗后怎么还要做?基因检测难道不是做一次就行了吗，为什么要做多次呢?会不会存在一定的风险?

　　对于肿瘤病人来说，基因检测是一项很重要的检查，而且未来会越来越重要。进行靶向治疗之前一般都要做基因检测，根据基因检测的结果，看看有没有特定的基因突变类型，从而决定是否可以做靶向治疗，选择哪种靶向药。但是治疗一段时间后如果出现耐药，疾病进展，需要再次活检及基因检测，目的就是为了了解耐药原因及确定下一步的治疗方法。

　　的确，根据组织优先的原则，在获取组织的过程中存在一定的风险，比如在肺穿刺中存在出血，气胸等的可能性，但是随着检测技术的进步，逐渐使得胸腹腔积液，血液检测的准确性不断提高，从而使得获取组织的风险逐渐减小甚至消失。

　　问题七：近年来，基于基因检测的靶向治疗使许多肿瘤病人受益，那肿瘤患者检测出有基因突变，是否一定有靶向药物可以使用呢?

　　不一定。首先，绝大部分的癌症并不是单纯的由突变导致的，所以很多癌症患者可能不存在突变的靶点;第二，即便检测到突变的靶点，这个靶点现阶段可能没有临床意义，也就是说没有获批的药物可以使用。

　　如果没有靶向药物可用也不要灰心，可以根据医生的建议选择其他的治疗方案，如化疗或放疗联合或者不联合或者免疫治疗，抗血管治疗等，同时，治疗过程中可以再次进行肿瘤基因检测，看看是否新出现可靶向治疗的突变。

　　问题八：在癌症的治疗过程中，有一部分人在接受靶向治疗前，选择不做基因检测，而这种治疗方法就叫做盲试。对比基因检测，盲试可取吗?什么情况可以跳过基因检测，直接进行靶向治疗呢?

　　前面已经谈到，国家卫健委之前颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2018 年版)》，明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或基因检测后方可使用。但是在癌症的治疗过程当中，有一部分人在接受靶向治疗前，选择不做基因检测，而这种治疗方法就叫做盲试。对比基因检测，盲试具有一定的不确定性，一般是不推荐的。

　　但是也有一些特殊情况可以跳过基因检测，直接进行靶向治疗，比如以下情况：

　　1、靶向药单一：一些种类的癌症，可能突变类型比较单一，对于靶向药也没有可选余地，这种情况下，可以选择盲试，一旦发现没有效果，就需要更他疗法。

　　2、生存期不乐观：对于一些癌症患者，可能医生的预估生存期不足6个月，并且经济条件也不好，这种情况，如果拿半个月等一个不确定的结果的话，就显得太冒险，所以也可以直接进行盲试，把钱用在刀刃上，挑选概率最大的进行尝试，俗称“闯大运”

　　问题九：我们生活的各个方面都与自己的基因息息相关，都可能对基因产生影响，田院长，普通人需要做基因检测吗?除了肿瘤患者，它还适用于哪些人?

　　普通人也是可以做基因检测的，例如1)肿瘤易感基因检测：主要检测遗传多态性，适合家族中有成员诊断出癌症的人群，这类检测的特点是频率高，致病性低，通常不直接致病，而是增加患病的风险。2)遗传性肿瘤基因检测：主要检测胚系突变，适合近亲患有罕见的癌症，且该癌症与遗传密切相关或家族中几位一级亲属罹患同一种癌症，家族中患癌成员都与同一个基因突变相关，如BRCA2与乳腺癌。这类检测的特点是频率低，致病性高，一旦携带有这种突变，则患癌的概率非常高。3)肿瘤早期筛查基因检测：通过液体活检技术对ctDNA(甲基化)进行检测，在肿瘤早期或超早期的时候就能够发现基因水平的变化，从而达到早筛查，早发现，早诊断及早治疗的目的。适合临床相关指标怀疑癌症但无法确诊的人群。

　　问题十：现在大家的健康意识越来越高，不少癌症高风险人群也开始做基因检测，那基因检测能筛查出所有的癌症吗?

　　目前有研究查早期肿瘤的循环DNA,但技术尚不成熟,可靠性低，也就是外周血DNA,还不能作为临床筛查的肿瘤的依据。

　　大家越来越知道肿瘤的发生，归根结底是由于基因突变，有些基因表现出了缺失，有些基因表现出了易位，有些基因表现出了融合，不同的基因突变，会诱发不同的肿瘤。有些癌症高风险人群进行早期的基因检测，发现机体里发生了基因突变，这就提示此病人有可能倾向于发展成某种肿瘤;但是现阶段还不是癌症，还不是肿瘤，因此我们就提醒这些患者一定要进行监测和随访，而且要做相应的一些影像学检查。如果发现了一些新的病灶，我们要及时做病理活检来诊断和进一步治疗，这样就可以把肿瘤过早的扼杀在摇篮状态，提高早期肿瘤的治愈率。

　　问题十一：基因检测虽然精准，但也无法为每个癌症患者创造奇迹，所以大家还是要做好癌症的预防，那么节目的最后，您给大家分享一些预防癌症的常识吧!

　　1、养成良好的生活习惯，如戒烟限酒，不要过多地吃刺激性食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物;不食用被污染的食物，多吃新鲜的蔬菜水果，尽量避免烧烤类食物。2、加强体育锻炼，增强体质，适当晒太阳。3、生活要规律，尽量避免长期熬夜。4、保持良好的心态，应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。

　　结语：相信通过田院长的讲解，大家对基因检测有了深入的了解，基因检测是精准医疗的重要手段，我们也期待，随着基因检测在肿瘤诊治中的应用，能为人类战胜癌症提供更有力的支持与帮助，使更多肿瘤患者受益。

　　本期嘉宾：

　　田春桃，博士，主任医师，

　　三门峡市中心医院肿瘤医院副院长，肿瘤内科一病区主任;

　　中国生命关怀协会肿瘤无创治疗专业委员会常务委员;

　　中国研究型医院学会肿瘤专业委员会委员;

　　中国抗癌协会癌痛整合治疗专业委员会委员;

　　河南省医院协会消化道肿瘤规范化诊疗管理分会副主任委员;

　　河南省研究型医院分子肿瘤专业委员会副主任委员;

　　河南省抗癌协会肿瘤精准诊断与治疗专业委员会副主任委员;

　　河南省抗癌协会抗肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员;

　　河南省医院协会临床研究管理分会常务委员;

　　河南省中西医结合肿瘤整合治疗及姑息疗法专业委员会常委;

　　河南省抗癌协会肿瘤化疗，靶向治疗，肺癌，食管癌，老年肿瘤等专委会常委;

　　三门峡市医学会肿瘤专业委员会主任委员。

公益支持: 翰森制药