【名医对话】单峤:得了糖尿病足≠截肢！神经减压术，让糖尿病足患者免除截肢之厄
主持人前言：今年68岁的张奶奶，有20多年的糖尿病史，夏天的时候喜欢穿拖鞋。一天，拖鞋里不小心夹了块石子，因为没什么感觉，她就没有管，第二天才发现，脚底不知什么时候磨破了。几天后，伤口不但没有好转，反而出血流脓，形成了一个大溃疡。这才来到医院检查，原来是神经性糖尿病足溃疡，严重的有截肢风险!考虑到她神经病变较重，医生就给她进行了神经减压手术。一个月后，张奶奶右腿麻木彻底消失了，不禁感慨，这个手术太神奇了!那么，糖尿病为什么会影响到足部?神经减压术又适用于哪些患者呢?
对此，我们邀请到 郑州大学第三附属医院神经外科主任兼大外科副主任 单峤 ，请他来给我们讲讲 糖尿病足--神经减压术 的相关知识，首先欢迎他的到来!
主持人：主任您好，先和观众朋友们打个招呼吧!
嘉宾：观众朋友大家好，主持人好!
问题一：前言中我们说到，张奶奶因为脚底意外受伤，来到医院检查，医生竟说她是神经性糖尿病足溃疡，甚至还有截肢风险，可是很多人都很好奇，糖尿病不就是血糖升高吗?咋就溃烂、截肢了呢?糖尿病为什么会影响到足部呢?
答：1.什么是糖尿病。糖尿病是一种代谢性疾病，以高血糖为特征。一般糖尿病的典型症状为三多一少：多饮、多食、多尿和消瘦等。2.再来说说什么是糖尿病足 糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染 、溃疡和(或)深层组织破坏。3.为什么糖尿病会引发糖尿病足?主要有三个因素，即神经因素、血管因素、感染或者细菌及其它微生物感染因素。神经因素是指长期血糖控制不良，导致糖尿病患者神经功能受损，感觉下降，除此之外还会表现为运动能力下降。血管因素主要指下肢大动脉狭窄和闭塞，由于下肢动脉狭窄和闭塞，导致足部营养欠缺，所以足的组织容易溃烂、发生糖尿病足。此外，由于糖尿病患者血糖控制不良，属于非常理想的培养基，所以真菌、各种细菌、微生物均易发生感染，而当足破溃时，微生物感染可以导致糖尿病足发生。其中最重要最核心的因素是神经因素。神经系统是人体的总指挥，对下肢的肌肉、血管，除了支配作用以外，还有营养支持和保护作用。
问题二：我们知道，这个时候，张奶奶的脚底是出血流脓，形成了一个大溃疡，那么如果长期不治的话，会有什么危害呢?
答：中国糖尿病患者1.14亿，糖尿病足占糖尿病患者的15%-30%，糖尿病足表现为三高一低，发病率、致残率、死亡率高，治愈率低。
糖尿病足分级分为0-5级六个级别，张奶奶出现大溃疡应该属于2级。
糖尿病人出现了足的溃疡或者溃烂，就得足够重视和治疗。如果长期不治疗，可能就会出现感染和坏疽，严重者从表面的皮肤和血管开始，逐渐影响到骨骼和肌肉，坏疽面积越大，截肢的平面越高，会严重影响病人的生活质量。而且数据表明，糖足患者截肢五年后死亡率大于30%。
问题三：看来糖尿病患者一旦出现这些情况，就要引起警惕了。那么单主任，糖尿病足早期一般都有什么症状呢?同类的患者如何察觉到身体上的异常，及时就医呢?
答：糖尿病周围神经病(DPN)是糖尿病病人一种常见的并发症。常见症状包括：手脚、小腿等部位麻木、疼痛、肢体无力等症状。多为渐进、隐匿的病程。有很高的致残率和死亡率。症状由四肢麻木疼痛、感觉丧失，发展为顽固性溃疡甚至于截肢，DPN占非创伤性截肢的50%-70%。糖尿病足早期表现为皮肤温度低、疼痛等下肢供血不足症状，还可有感觉麻木、迟钝等周围神经病变症状。建议糖尿病的患者能够遵医嘱定期进行足部检查，同时注意避免足部外伤、感染。当足部出现刺痛、灼痛、麻木，对痛觉、温度不敏感、行走困难等症状时需要寻找专科医师帮助，以进一步检查评估病情，选择相应治疗方法。
问题四：直播间也有网友问了，如果患者察觉到了身体上的异常，可以去医院做哪些检查帮助鉴别呢?
答：1.医生查体。①周围神经病变检查：压力觉、震动觉、踝反射、痛觉、温度觉检查;②外周动脉相关检查：下肢各动脉触诊、皮肤温度测定、踝肱指数等检查评估下肢血液供应情况。
2.实验室检查。血糖检查，包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白检查等。如果患者出现感染，还需要进行创面细菌培养加药物敏感试验，选择敏感抗生素针对感染治疗。
3.影像学检查。常规进行足部X线平片检查，此外还有血管超声、数字减影血管造影技术等。
问题五：一旦确诊，很多患者非常关心的，就是如何治疗了，单主任，目前临床上针对这类患者，都有哪些治疗方案呢?
答：非手术治疗方式：1.控制血糖，2.改善血液循环，患者下肢血管发生病变，导致血管狭窄、堵塞，也是引发糖尿病足的重要因素之一。西洛他唑、前列地尔、贝前列素钠等药物能起到扩张血管的作用，从而改善下肢的供血，减少坏死和溃疡。3.换药，抗感染，刺激创面肉芽生长。传统手术治疗方式：(1)疏通血管，通过微创介入治疗(如球囊扩张介入术、支架成形术等)来疏通血管，但这些术式只是把血管中的斑块挤压到两侧从而拓宽血管，因此血管易再次堵塞。(2)搭桥手术，也称为血管旁路手术，进行血运重建，使血液通过“桥”绕过阻塞血管，从而恢复远端肢体的血液供应。(3)胫骨横向骨搬移微血管再生术也是一种很好的选择。这种手术具体做法是取出一小块胫骨(小腿比较粗的一根骨头)，每天缓慢横向拉1mm，从而形成大量骨痂(骨折愈合时形成的即为骨痂)，骨痂生长时伴随毛细血管重建，从而通过毛细血管网提高足部血液供应量。
最新技术：周围神经减压术。
问题六：我们知道，针对案例中的张奶奶，医生为她采取的是神经减压手术的治疗方法，那这种手术相较于传统的治疗方法，有哪些优势呢?
答：周围神经减压手术为DPN的治疗提供了一条新的途径和治疗方法，对缓解疼痛，恢复感觉有较好的疗效，有效降低发生足部溃疡和截肢风险。通过手术可以逆转周围神经病变的自然病程，此手术具有①创伤小、②安全性好、③患者痛苦小、④见效快、⑤恢复时间短，两到三天就可以下地 等多项优点，值得临床进一步推广。总之，病人就医体验好，满意度高。
问题七：既然它有这么多的优势，是不是所有的糖尿病足患者都可以采用这种手术治疗呢?
答：不是所有糖尿病足患者都可以采用这种手术，周围神经减压手术应严格选择手术适应证：
①糖尿病病情稳定：血糖控制良好，空腹血糖7mmol/L以下，血糖正常应至少2周以上;
②经过3个月以上系统的神经营养药物及改善循环治疗，疼痛与麻木症状仍无缓解者;
③下肢血管没有明显狭窄或者轻度狭窄;下肢血管中度狭窄或闭塞者，需要先行血管外科治疗，肢体血供改善后，仍存在有神经症状者;
④患者足部没有严重水肿。
在满足上述情况下，神经Tinel征阳性。(Tinel征是指叩击神经损伤(仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧，而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感，代表神经再生的水平或神经损害的部位。)
问题八：说到这里，相信大家都很好奇一个问题，神经减压手术的过程是什么样的?疗效又如何?手术后患者是否还面临二次治疗的风险呢?
答：神经减压术包括3个部分：腓总神经减压手术、胫神经减压手术、腓深神经减压术。
腓总神经减压手术：患者取仰卧位，于腓骨小头下1.5cm行长约2.5cm的斜行切口，全层切开皮肤、皮下，腓骨长肌腱旁分离腓总神经，于神经嵌压处切断部分肌腱松解腓总神经，沿腓总神经表面向远近松解神经束膜。
胫神经减压手术：取内踝与跟腱之间跗管处弧形或者沿皮纹切口，长3-7cm，切开皮肤皮下及屈肌支持带分离并保护胫后动、静脉及其分支，于其下分离胫后神经，追踪胫神经至足底内侧神经、足底外侧神经和跟神经分支处，切除神经周围的深筋膜。沿神经走行方向游离并松解神经束膜。
腓深神经减压手术：于足背第一、二足趾间取纵行长约2.5cm长手术切口，切开皮肤皮下，游离腓深神经，向远近松解腓深神经。踇短伸肌腱卡压明显者，术中切断。
多个临床中心的研究结果显示：周围神经减压手术对于缓解下肢疼痛和麻木有良好的效果，有效降低发生足部溃疡和截肢风险。Dellon教授综合分析文献报告中治疗的464例患者，结果显示疼痛缓解率为88%，感觉障碍恢复率为85%。手术后患者不需面临二次治疗的风险。
50例患者单侧手术，
问题九：单主任，有没有印象深刻的患者，您可以和大家分享一下呢?
问题十：据了解，咱们这个手术也是河南省率先开展的技术，为了掌握它，您和您的团队肯定也付出了很大努力，对于想要学习的后辈及同行，您能否给他们传授一些临床经验?
主持人结语：好的，非常感谢单主任的精彩讲解，相信通过本期节目，大家会更加了解 糖尿病足--神经减压术 的相关知识。糖尿病是一种常见但又不能忽视的疾病，不仅是糖尿病本身，糖尿病的一些严重并发症，也给患者生活带来了巨大影响，而医学也提出了新的解决办法，神经减压术可以有效治疗糖尿病周围神经病变，也给许多糖尿病患者带来了希望。好了，本期节目到这里就结束了，感谢您的收看，我们下期节目再见!
