【健康科普访谈】张珉：肝脏能忍耐抗不代表可以放任不管 肝炎后肝硬化与肝癌仅一步之遥
健康大河南讯：医学界里存在从乙肝到肝癌三部曲的说法，也就是大家熟知的“肝炎一肝硬化一肝癌”三部曲。因此很多肝炎患者，常常寝食不安，担心说不定哪一天就发展成肝硬化甚至肝癌了。但其实肝炎“三部曲”的说法不是必然的，只要加强预防和干预，绝大多数的乙肝患者可以长期稳定在“第一部曲”阶段，那么想要避免乙肝“三部曲”需要怎么做呢?如果真的不幸发展为肝癌，又应该如何治疗呢?
对此，本期节目我们特别邀请到河南省肿瘤医院肝胆胰外科副主任医师张珉做客演播室，和我们讲讲从肝炎到肝癌的相关知识。
首先欢迎张主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。
嘉宾：
问题一：张主任，在节目的最开始，您先和我们大家讲讲我们的肝脏在我们的身体当中充当着什么样的角色吧。
1身体部位
大部分位于右季肋部及上腹部，小部分位于左季肋区，上部紧贴膈肌，与右肺和心脏相邻;下面与胃、十二指肠，结肠右曲相邻;后面接触右肾、肾上腺和食管贲门部。肝脏有一定的活动度，可随体位的改变和呼吸而上下移动;肝下界一般不超过肋弓，正常情况下在肋缘下摸不到，有时在剑突下可触及，但一般不超过3cm，而小儿多可在肋缘下触及。
2形状大小
是人体最大腺体，红褐色，质软而脆，呈楔形，右端圆钝，左端扁薄，可分为上、下两面，前后两缘，左右两叶，一般重约1200～1600g。
3形态
正常肝脏外观呈红褐色，质软而脆。肝脏形态呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧偏窄，一般左右径(长)约25cm，前后径(宽)约15cm，上下径(厚)约6cm。
4结构
①大体结构：两叶八段
Couinaud分段法：主要以门静脉的走形为基础, 以肝静脉的3个主要分支为分区界线, 同时结合肝的自然沟、裂、窝和韧带，将肝脏划分为8个肝段，Ⅰ段为尾状叶，按顺时针方向依次将各个肝段命名为Ⅰ～Ⅷ段(罗马数字)。
②微观结构 ：肝脏是由肝小叶为单位的网状结构。肝小叶非常小，是六棱柱体。小叶的周围是结缔组织，边缘围绕着5-7串脉管，有门静脉、肝动脉和胆小管。小叶的中央由中央静脉穿过，周围被向四周呈放射状排列的肝细胞索包围。在索之间是扩大了的毛细血管叫血窦。所有的血液都流入肝静脉参与体循环。
5基本功能
(1)从机体代谢的角度上分析，具有以下功能：
①维生素代谢。多种维生素，如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时，可继发维生素A缺乏而出现夜盲或皮肤干燥综合症等。
②激素代谢。肝脏参与激素的灭活。肝功能长期受损时可出现性激素失调，可有性欲减退、腋毛、阴毛稀少或脱落、阳痿、睾丸萎缩、男性乳房发育、女性月经不调、出现肝掌和蜘蛛痣等。③肝脏通过神经及体液的作用参与水的代谢过程，抵消脑下垂体后叶抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝脏还有调酸碱平衡及矿物质代谢的作用，又是重要的热能供给器官。
(2)分泌和排泄胆汁的功能：肝脏在24小时内制造胆汁约一升，经胆管运送到胆囊，胆囊起浓缩和排放胆汁的功能，以促进脂肪在小肠内的消化和吸收。
(3)解毒功能：外来的或体内代谢产生的有毒物质，均要在肝脏解毒变为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。
(4)有关血液方面的功能：胎儿时肝脏为主要造血器官，至成人时由骨髓取代，造血功能停止，但在某些病理情况下其造血功能恢复。另外，几乎所有的凝血因子都由肝脏制造。在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中，肝脏起着重要的调节作用。因此肝功能破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，肝功能衰竭者常有严重的出血。
问题二：那咱们平时常见的病毒性肝炎主要都有哪些呢?又有什么样的临床表现呢?张主任。
肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝脏细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，引起身体一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。病毒性肝炎的病原学分型，目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。
酒精性肝炎系指长期过量饮酒所致的一种肝脏疾病，其主要临床特征是恶心、呕吐、黄疸、肝脏肿大和压痛，可并发肝衰竭和上消化道出血等。
问题三：乙肝病毒大家都非常熟悉，但是除了乙肝之外，丙肝对肝脏健康也有着极大的危害，张主任，您和我们大家讲讲丙肝是什么吧。乙肝和丙肝作为两种最常见的慢性肝炎，这两者之间都有哪些相同点和差异呢?
乙型肝炎(即乙肝)、丙型肝炎(即丙肝)分别由乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染引起，其区别很大，包括传播途径、疾病转归、治疗手段三方面都存在不同，常见如下：
1、传播途径：可以分为消化道传播及消化道以外的途径传播，甲肝和戊肝通过消化道途径传播，如果食物或水被甲肝、戊肝病毒污染，就有可能感染新的甲肝或戊肝患者。而乙肝、丙肝和丁肝通过消化道以外的途径传播，包括血液传播、性接触传播和母婴传播;
2、疾病转归：甲肝、戊肝基本上表现为急性肝炎，大多数病人经过一段时间的康复能够好转，一般不会存在慢性肝炎、纤维化等风险。而乙肝、丙肝和丁肝相对而言，比较容易转为慢性肝病，在慢性肝病基础上出现肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌;
3、治疗手段：对于甲肝和戊肝而言，绝大部分病人不需要抗病毒治疗，经过休息、健康饮食、加强运动，适当应用保肝、抗炎的药物，如甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等药物治疗后可以好转。对于乙肝、丙肝、丁肝而言，则可能需要进行抗病毒治疗。乙肝的抗病毒治疗，如注射用重组人工干扰素、口服恩替卡韦或替诺福韦等，而对于丙肝的抗病毒治疗，主要通过一是核苷类药物，具体包括利巴韦林、阿昔洛韦或更昔洛韦;二是索非布韦，是治疗丙型肝炎的新药，可用于治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型丙型肝炎患者;三是氧化苦参碱等，经药物治疗后，90%以上的丙肝病人可以获得治愈。丁肝主要用干扰素进行抗病毒治疗。
问题四：很多慢性肝炎的患者会觉得：我平时的时候也没有什么不舒服，那能不能等到我不舒服的时候在吃药啊?毕竟是药三分毒。张主任，这样的想法正不正确呢?
疾病的发展会出现两种情况，即功能性病变和器质性病变。结合目前我国对于肿瘤治疗要依靠预防和治疗相结合的策略。预防的方面目前一个亟待解决的问题，通过科普和宣传，针对乙肝肝硬化导致的肝癌，主要是乙肝的防治，又分为一般性防治和药物性防治。药物性防治最主要是控制乙肝病毒的活跃性。
①注意饮食卫生。在日常不要喝生水，也不要生食海鲜等食物。因为一些海鲜类食品当中含有甲肝病毒，生吃这些海鲜就容易感染上病毒性肝炎。
②不吸烟喝酒。长期吸烟喝酒会严重损害到肝，会导致人们出现酒精性肝炎、脂肪肝、肝硬化。为了自己的身体健康，大家在平时要戒烟戒酒。
③均衡饮食。在日常的饮食当中，要少吃大鱼大肉类的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果，以保持体内的营养均衡，经常吃高热量高脂肪的食物，就非常容易出现脂肪肝。
④调整睡眠时间。大家在日常应当保持足够的睡眠，每天保持8小时的睡眠时间，尽量的不要熬夜，要养成早睡早起的习惯，只有睡眠时间充足才能够养肝护肝。经常的熬夜以及睡眠不足，就会损伤人的肝脏。
⑤保持正常体重。身体过度肥胖就容易引发脂肪肝，应当保持正常的体重，过度肥胖的朋友们应当积极的进行减肥，防止因为过度肥胖而引发脂肪肝。
⑥远离感染源。肝炎是一种传播性特别强的疾病，大家在平时不要与他人共用牙刷、刮胡刀等用具，以防止被传染上肝炎疾病。
问题五：还有一部分的肝癌患者，他们说自己当时检查的时候医生说只是肝炎，那现在怎么就变成了肝癌了呢?张主任，您给我们讲讲肝炎是怎么演变为肝硬化，又是如何又发展成为肝癌的吧。
肝炎后肝硬化是指由于各同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的基础上发生纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节(假小叶)。我国肝硬化的主要病因是病毒性肝炎，一般认为乙型肝炎病毒( HBV)、丙型肝炎病毒( HCV)和丁型肝炎病毒的长期感染可引起肝硬化。
慢性乙型肝炎为何转变为肝硬化
由于病人体内乙型肝炎病毒长期存在井进入肝细胞内，在肝细胞核内复制病毒的核酸部分，然后再在细胞浆中包上外壳.如此反复整合的过程中，不断刺激免疫系统，产生致敏淋巴细胞及相应的抗体.与抗体结合的致敏淋巴细胞和表面带有乙型肝炎病毒的肝细胞相结合，使肝细胞破坏，病毒被消灭。在这个过程中.还产生纤维因子使纤维母细胞合成胶原的作用增强，致使肝内纤维组织不断地增生，久而久之，使肝脏发生纤维化.形成了肝硬化。
在肝炎后肝硬化时，有一部分患者会进一步转化为原发性肝癌，其发生率较高，可能会达到10%-25%。肝癌已成为我国第四大常见恶性肿瘤以及第二大肿瘤致死病因，肝癌的发病率在性别见差异较大，男女比例约2.7:1。
问题六：那肝硬化在临床上都有哪些常见的症状呢?张主任。
①消化道表现：这是最常见的肝病症状，大多数肝病都会出现，比如：恶心、厌油腻、食欲差、全身乏力等，可出现呕吐，腹泻，脾肿大等症状。此类症状也可能与慢性肝病引起的肝原性溃疡病，门静脉高压性肠病等有关。
②肝区不适：在所有肝病症状中，肝区不适和肝区疼痛较具有特异性，出现此类症状时首先怀疑是肝病引起的，应排除外伤因素。偶尔正常人也会出现暂时性肝区疼痛不适，比较少见。肝区不适和肝区疼痛往往与肝肿大压迫肝包膜有关，随着病情的转归，肝肿大的加重或减轻，肝区疼痛的性质和程度也不相同。肝癌一般是进行性加重，主要是肝癌肿瘤不断增大压迫肝包膜所致。
③全身表现：身体乏力、容易疲劳是最常见的全身表现。部分肝病患者可伴有不同程度黄疸，表现为尿黄、眼睛黄和皮肤黄，是最具有特异性的肝病症状(小儿生理性黄疸除外)。黄疸过高时出现皮肤瘙痒。
④肝掌蜘蛛痣：很多慢性肝病会出现肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，尤其肝硬化病人比较多见。但是肝掌和蜘蛛痣没有特异性，在正常人中同样可以见到，因此不能人有蜘蛛痣或肝掌就说是肝病症状。
⑤肝腹水：肝腹水一般在肝病晚期或病情极为严重时才会出现，如肝硬化出现肝腹水表示已经进入肝硬化晚期。
⑥出血倾向：肝病出血现象体现在肝功能减退，使凝血因子合成减少所致。容易引起肝病患者牙龈出血、痔疮出血、胃肠道出血等，且出血时难以止住。
⑦门静脉高压：门脉高压是指门静脉系统压力升高。常引起食管胃底静脉曲张，是造成消化道出血的主要原因。一旦发生出血，结合出血倾向病情往往比较凶险，是肝病(主要指肝硬化、肝癌晚期)死亡的主要原因之一。
⑧肝性脑病：这是肝病发展到终末期的表现，症状极为凶险，是造成肝病死亡最主要的原因。
问题七：看到这，想必很多肝炎患者就非常恐慌了，担心自己的病情也会按照这三部曲来发展，张主任，是所有的肝炎都会逐步的演变为肝癌吗?
一般临床上患者出现肝硬化时，尤其是在肝炎后肝硬化时，有一部分患者会进一步转化为原发性肝癌，其发生率较高，可能会达到10%-25%。其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%。
肝硬化转化为肝癌，其发病机制主要是由于患者存在活动性病变，体内病毒大量复制，导致肝脏内出现大量肝细胞损伤，肝细胞在增殖的过程中出现了异常分化，导致肝细胞的恶性病变，形成肝癌。肝组织损伤越严重的肝硬化患者，肝癌发生几率越高。临床上认为，肝病的发展进程有三部曲，即肝炎、肝硬化、肝癌。但并不是所有肝炎、肝硬化的病人都会转化为肝癌，肝硬化变成肝癌的几率为10%-25%。
患肝硬化的患者，一般通过抗病毒治疗、抗纤维化治疗等干预措施，日常饮食注意合理搭配营养，以高蛋白质的食物为主，同时坚持规律治疗，定期进行复查，会大大降低肝硬化转化为肝癌的风险。
问题八：如果咱们的肝炎患者在日生活中没有做好相关的治疗工作，不幸发展为了肝癌，那咱们临床上常用的治疗方案都有哪些呢?张主任。
作为临床专科医生，需要让患者明确原发性肝癌诊疗的规范和流程，即明确诊断，明确分期，才能明确治疗方案。我们按照中国的原发性肝癌专家诊疗规范2019版作为指导，进行诊疗过程。主要的治疗方案有五大类：外科手术;微创类介入、射频、微波等治疗;靶向、免疫治疗;化疗、放疗;中医药治疗。
问题九：咱们的肝癌患者在经过治疗之后，他们的预后情况是什么样的呢?后期会不会有复发的可能呢?张主任。
肝癌的预后主要取决于能否早期诊断及早期治疗。早期肝癌[主要是中国肝癌分期(CNLC)-Ⅰa期、Ⅰb期和部分Ⅱa期适合于手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，其中位生存期可>5年。但是，我国大多数肝癌病人在初诊时已属于中晚期(CNLC-Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期)。根据BRIDGE研究的调查结果，我国64%的肝癌病人在初诊时为 CNLC-Ⅱ和Ⅲ 期[巴塞罗那肝癌临床分期(BCLC)-B期和C期]，中位生存期为2年左右。肝癌切除术后5年生存率仅为10-20%，其中小肝癌切除后5年生存率为60%以上，体积小、包膜完整、尚未形成脉管癌栓即转移、肝硬化程度较轻、免疫状态尚好且手术切除彻底者预后较好。中晚期肝癌如经积极综合治疗也能明显延长其生存时间。
问题十：前面您给我们大家讲了这么多，我们也了解到做好肝炎的防治是至关重要的，那在节目的最后，您给我们大家讲讲在日常生活中应该如何做好病毒性肝炎的防治工作吧?
1. 治疗
治疗肝病三种原则：第一是抗病毒。第二是提高免疫力。第三恢复肝功能。
保肝药物在慢性肝病当中比较常用，常用保肝药物分为以下几大类：1、基础代谢类药物，主要包括各种维生素和辅酶类，如维生素C、E，复合维生素B，辅酶A，ATP;2、肝细胞膜保护剂，常用的是多烯磷脂酰胆碱，主要针对脂肪肝、酒精肝造成肝损伤;3、解毒保肝类药物，像谷胱甘肽、硫普罗宁等;4、减轻炎症反应的药物，主要是甘草甜素类的制剂;5、利胆保肝药物，像腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等;6、生物制剂，例如促肝细胞生长素等;7、降酶类：联苯双酯、双环醇;8.中药制剂：水飞蓟素、茵栀黄制剂等。
2. 日常(有益食品、饮食、蔬菜、水果、饮品、生活、运动)
①吃的方面：避免刺激性的食物(尤其是伴发食管胃静脉曲张的时候)，当出现腹水的时候避免吃太多太咸的食物。多吃蔬菜水果，平常生活要禁止吃油煎、炸及硬、脆、干硬、辛辣、生冷、变质的食物。
②喝的方面：必须严格戒酒。
③大便方面：注意观察大便的颜色，如果大便的颜色特别的黑或者有血块，要警惕消化道的出血。
④小便方面：注意尿的颜色，如果特别深，要警惕肝炎发作;注意尿量，如果明显减少，要警惕腹水。
⑤睡眠方面：要尽量保证睡眠，因为充足的睡眠对于肝脏的修复非常重要，肝脏在晚上是排毒的，排毒的时间大约是晚上11点到1、2点钟，如果睡眠不好，身体就得不到休息，对肝脏非常不利。
主持人结尾：好的，非常感谢张主任的精彩讲解。相信通过刚刚的讲解，大家会更加了解肝癌三部曲的相关知识，同时能够正确的对待肝炎。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。
