【豫医讲糖NO.21】想要糖宝宝健康成长，控制血糖的同时营养也很关键
前言：观众朋友大家好，我是河南省儿童医院内分泌遗传代谢科主任卫海燕，本期是豫医讲糖第21期，我们特别邀请到了河南省儿童医院内分泌遗传代谢科主任陈永兴，开封市儿童医院内分泌遗传代谢病科主任姬媛，安阳市妇幼保健院神经内分泌科主任丁黎，来跟我们聊一聊儿童糖尿病的相关知识。
本期要点：
卫海燕：在豫医讲糖第6期中我们已经介绍了儿童为什么也会患糖尿病?儿童糖尿病的病因有哪些?儿童糖尿病管理上存在哪些问题?儿童糖尿病生活质量低下的原因?呼吁全社会关注儿童糖尿病。尽管儿童糖尿病仅占所有糖尿病人数的5%左右，但是我国人口基数大，糖尿病患儿人数并不少。根据近期的初步统计，我省14岁以下的糖尿病患儿大约4000例左右，18岁以下的糖尿病患儿近6000例，而且呈现持续上升趋势。儿童糖尿病管理和血糖调控较成人来说更加困难。因此，7月份豫医讲糖将持续关注儿童糖尿病，邀请全省儿童糖尿病管理医生从营养到运动、心理支持、药物治疗、血糖监测进行详尽讨论。
与成年人不同，糖宝们不仅要控制好血糖，又要健康成长。如何权衡两者的关系，是糖宝家长最关心的问题。那么，糖尿病患儿如何进行营养调理，既能保证患儿血糖相对平稳，又能够正常生长呢?下面我们开始今天的讨论。
问题一：儿童糖尿病是吃出来的吗?
陈永兴：目前儿童糖尿病主要的类型就是1型糖尿病，占到90%;其次是2型糖尿病，不到10%。2型糖尿病和吃关系密切，因为肥胖是2型糖尿病的最重要的高危因素，而肥胖正是由于吃的太多，尤其是高热量的食物摄入过多，运动量相对较小，使得热量过剩，转变成脂肪堆积在身体的各个部位引起肥胖，尤其是大肚子的肥胖(腹型肥胖)。1型糖尿病在遗传因素和环境因素的相互作用下，人体的免疫功能紊乱，从而攻击自身的胰岛细胞，使得胰岛细胞进行性破坏，导致胰岛素分泌绝对不足，引起1型糖尿病的发生。而环境因素之一就是饮食。其中很多学者认为过早摄入谷物蛋白和牛奶蛋白有关，可能由于这些蛋白在体内产生的抗体能与胰岛细胞结合，引起胰岛细胞的破坏所致，当然这还是在动物实验和流行病学调查的基础上得出的结论，尚没有形成定论。另外对于尚处于糖尿病前期的孩子们，这部分孩子血糖正常，但是胰岛细胞已经开始破坏，几乎100%会在5年之内发生1型糖尿病，如果短期内摄入大量含糖量高的食物，可能会诱发糖尿病的发生。因此我们还是去遵循科学的饮食习惯。
按照1型和2型进行讲解，2型与营养关系密切，1型与早期接触牛奶蛋白有关。过度摄食含糖量高的食物对糖尿病的发生有影响。
问题二：糖宝需要进行营养干预吗?
姬媛：答案是肯定的，糖宝宝是需要进行营养干预的。我们知道我们吃了食物后，血糖就会升高，我们正常人进食后，我们的胰腺β细胞就能自行分泌一定量的胰岛素把血糖调节至正常水平。儿童糖尿病绝大多数是1型糖尿病，也就是胰岛素缺乏型的糖尿病，因此当糖宝宝们进食的时候是需要注射胰岛素的，一般是先注射一定剂量的胰岛素，然后再进食，并且一定剂量的胰岛素应该与吃的食物的量相匹配，不能多吃，也不能少吃，因此，糖宝宝是需要营养干预的。正因为如此家长及患者出现各种理解，导致一些误区的出现，比如不敢吃主食，水果是甜的不能吃，多吃素菜少吃肉，只吃粗粮不吃细粮，或者是糖尿病的食品、无糖食品随便吃等等，总之这些做法都是不正确的。
糖宝宝们进行营养干预治疗的时候，不同年龄段儿童的能量需求及三大营养的比例是不同的。
问题三：糖宝如何进行营养干预呢?
陈永兴：其实糖尿病饮食并不是一种不正常的饮食，反而是一种更合理、更科学的平衡膳食，所以很多宝爸、宝妈因为和糖宝们一起吃饭，都变成健康达人了。
怎们设置糖尿病饮食呢?
首先总量控制，总能量=1 000 +年龄×系数(公式系数：70~100)。公式中系数可结合年龄选择：<3 岁按100，3～6 岁按 90，7～10 岁按 80，大于 10 岁按 70。
其次保持平衡膳食，每日总能量摄入宜按如下分配：碳水化合物占55%，脂肪占 30%，蛋白占15%。
在这两个原则的基础上，我们给大家介绍两种制定饮食的方法。
第一个是食物交换份法。举个例子:一个糖宝宝中午饭吃的是大米，可是他突然也想吃一部分馒头，那怎么去交换呢?如果有了食物交换份法就方便了。该法是指将食物按照来源、性质分成六大类：主食类(或称谷类，米面类)、蔬菜类、水果类、鱼肉类(含豆制品)、乳类(含豆奶)、油脂类。同类食物所含的碳水化合物、蛋白质、脂肪比例相近。每个食物交换份就是吃进体内经过生化反应能产生90 kcal热量的食物，比如说25克干大米、35克馒头、500克的白菜、250克的西蓝花、750克的西瓜、200克的猕猴桃、50克的牛羊肉、一个中等大小的鸡蛋。有了这些基础我们可以按照以下步骤去设计饮食：
1. 首先根据糖尿病儿童每天所需的饮食能量计算每日所需的食物交换份;
2. 确定六大类食物的交换份数( 可以查表获得)。交换原则：各类食物灵活互换，同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换。
3. 确定食物份数的三餐分配，一般按照早、中、晚分别
为食物量的1/5、2/5、2/5或均为1/3分配，可从每餐留取部分食物交换份作为加餐。每餐营养均衡，尽量做到每餐均含有主食类、肉蛋类、蔬菜类;
4、将食物份数换算为具体食物重量，制定饮食计划。
5、最后就是怎么做的问题，尽量采用煮蒸灼焖，少采用油炸、红烧、油煎的方法，避免增加脂肪量、增加热量，又可以减少对蛋白质、维生素破坏。
第二个是碳水化合物计数法。食物中的蛋白质和脂肪分别有35%-60%和10%-15%转变成葡萄糖，而且速度非常缓慢;食物中的碳水化合物90%-100%转化成葡萄糖，餐后5-15分钟即可在血液中出现。所以说餐后血糖水平主要由所进食的碳水化合物数量决定。保持每一顿正餐和加餐饭所摄入的碳水化合物数量相同，则血糖尤其是餐后血糖就会比较平稳。前提还是在总量控制和膳食平衡的基础上去设置饮食。
要会计算碳水化合物系数(ICR)，1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数，通常用“450法则”(短效胰岛素)或者“500法则”(速效胰岛素)来计算，450或500除以每天胰岛素的总量。
1、找出碳水化合物的克数：查食物成分表、手机APP、食物标签、百度搜索等方法获得;(60g)
2、计算出所需要的胰岛素剂量：ICR20，60/20=3u
问题四：糖宝适合吃哪些食物呢?
丁黎：在儿童糖尿病的治疗中，饮食疗法非常重要，饮食疗法被世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)列为防治糖尿病的重要措施，我们根据食物的升糖指数把食物的对血糖的影响也形象地划分出红绿灯食物，建议糖宝们在饮食“行动”中遵守“红绿灯”规则：什么是升糖指数呢?就是50克这种食物碳水量的生糖效果和50克葡萄糖的生糖效果比。简而言之，就是和葡萄糖比谁更厉害，升糖指数越高，生糖效果越好，越容易导致糖尿病。绿灯食物指那些低GI食物，GI<=55，可以放心选择，这类食物主要是富含水溶性纤维的燕麦、大麦，富含果胶的水果，比如苹果、水梨、草莓、樱桃等，以及富含碘的海带和某些藻类、富含镁的绿叶蔬菜，还有香菇、木耳等也非常好。瘦肉、牛奶每天都应该保证有，鸡蛋一天一到两个全蛋就可以，不要过多。黄灯食物的GI在56-69，就是应限量的食物。巧克力、地瓜干、苏打饼干、果脯、肉脯、果干、松花蛋、乳饮料等，坚果每天吃不超过手心的一小把就行。谷类，主食我们每天要吃，不吃肯定不饱，但不能靠它填饱肚子，要适量选择，使营养全面。薯类，有营养价值，但是也要限量，吃多了之后很容易出问题的。蛋黄，全蛋白高蛋黄的，还有香蕉、西瓜、柑橘，这些水果是黄灯，可以但是要适量，每天一个拳头大小就行。红灯食品指高GI食物，》=70的食物，这些往往是大家最爱吃的。像肥肉，因为含脂肪高，所以很香。油炸的食品，比如话梅、蜜饯、大多数的甜饮料、油炸的鸡腿鸡块、麻辣条、各类糖果、奶油食品、干脆面等。我们最好不要吃。没有绝对意义上的不能吃，但是希望大家要减少吃的次数、频次，减少吃的量。看到它们，心中马上要亮起食物选择的红灯，能不吃就不吃，能少吃就少吃。
问题五：糖宝可以吃零食吗?
姬媛：不管是过节还是平时，零食永远都是具有诱惑性的，那么糖宝宝可以吃零食吗?当然可以吃，但要知晓吃零食的原则：1.血糖控制平稳;2.选择低热量零食;3.控制零食的摄入量，比如在两餐之间加适量的升糖指数低的水果(苹果、樱桃、柚子等)，或者适量的坚果(核桃、花生)、豆干、酸奶等，但不要选择奶油蛋糕、爆米花、薯条、薯片、饮料、烧烤等零食，另外摄入零食的量要从正餐中减掉。
问题六：糖宝可以吃水果吗?
丁黎：答案是肯定的，当然能，不过，前提是血糖控制稳定，水果里含有果糖、果胶和膳食纤维，营养丰富，把握进食量、时机和种类的选择就行，一般一天一个拳头大小的水果就行，最好在两餐之间吃，水果也有红绿灯：苹果、梨子、草莓、柚子、蓝莓、樱桃等属于绿灯，香蕉、牛油果、芒果等属于红灯水果.....另外，建议吃全水果，不要榨汁，丢失了膳食纤维，还容易升糖。
问题七：糖宝可以喝粥吗?
姬媛：我们中原地区的饮食习惯是早晚喝粥，糖宝宝当然也可以喝粥，但要注意粥升糖快，导致血糖波动大，我们吃饭的时候选择最后喝粥，这样可以延缓血糖的上升，另外大米粥、小米粥、燕麦片粥升糖指数高于黑米粥，血糖控制不好的可以选择黑米粥，或煮粥的时候多加点水煮的稀一些，都是很好的办法。
问题八：婴幼儿糖尿病如何进行饮食指导?
卫海燕：近年来，6岁以下婴幼儿糖尿病发病人数越来越多。这些孩子血糖控制困难，对胰岛素非常敏感，容易出现高血糖、低血糖，又称为脆性糖尿病。加上孩子自制力差，饮食不规律，存在任性、偷食等习惯，管理异常困难。我们的经验：(1)遵照孩子发病前的饮食习惯，在此基础上合理分配热卡;(2)多餐制减少血糖波动：建议分为六餐，三正餐三辅餐，正餐包括主食蔬菜肉蛋类，辅餐为奶制品、点心或食量水果。辅餐添加时间早在胰岛素作用较强的时间内，一般建议为餐前胰岛素2小时左右给予。不能再下餐前添加。(3)1-3岁孩子建议给予混合餐，即将肉蛋类、主食、蔬菜等放在一起烹调，这种食物升糖慢。(4)注意补充维生素A及维生素D，利于胰岛功能恢复。
问题九：住校的糖宝如何调整饮食?
陈永兴：升入中学后，糖宝也需要住校。学校的饭菜主食及油炸食品多，加上孩子隐病，青春期胰岛素抵抗、及情绪波动等均导致血糖波动大。如何进行营养干预成为家长及糖宝面临的一大难题。
给大家几个建议：
1、让孩子从小就参与糖尿病的自我管理，树立平衡膳食的观念，把健康饮食变成一种生活习惯。否则长期在高压政策下的糖宝，一旦住校就如猛兽出笼。
2、如果确实有一部分糖宝没有掌握糖尿病饮食的方法，那么短期内采用主食固定法，多吃蔬菜，少吃油腻。
3、一定要监测血糖、按时注射胰岛素。平稳度过躁动的青春期。
问题十：糖宝外出就餐应注意哪些事项?
丁黎：外出就餐时要注意:吃饭按时按点，最好按在家吃饭的点吃饭，如果饭店需要预约，要为点菜和等待上菜时间预留提前量，如果饭店很火，不让预约，最好避开高峰时间，避免长时间的等待。可以随身携带几块饼干，做好延迟进餐的准备。点菜要心中有数，吃的份量最好和家里保持一致，点餐要注意荤素搭配、粗细搭配，进食顺序也有讲究：汤-菜-肉-主食，这样血糖比较稳定，餐后血糖不会升的太高太快。外出就餐，孩子可能会想吃披萨、火锅等食物，我们可以用胰岛素使用的披萨模式：高碳水、高油脂食物会引起糖类吸收变慢、延迟性血糖增高等问题，如果您用的是胰岛素笔，可以延迟注射时间，原来餐前立即打，可以考虑餐后半小时甚至1小时来打。或者把大剂量分成两次打，餐前一半，餐后一小时用另外一半。或者用短效胰岛素也可以。如果用胰岛素泵，可以考虑用双波或者方波治疗，可以更平稳的稳定血糖，让孩子有一个完美的就餐体验。
卫海燕：通过刚才几位嘉宾的讨论，相信糖宝及家长们对糖尿病的营养干预有了较深的了解。简言之，糖尿病饮食即健康饮食，可以作为所有人遵循的营养原则;所有食物均可以摄入，但要注意摄入的时间及摄入量;营养干预要照顾糖宝的饮食习惯，婴幼儿糖尿病患儿应少食多餐，加餐要考虑胰岛素作用时间等。
嘉宾介绍：
卫海燕，主任医师，硕士生导师。河南省儿童医院内分泌遗传代谢科主任，中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组委员，中华医学会儿科分会青春期医学专业委员会委员，中国医师学会儿科分会内分泌遗传代谢学组委员，中国医师协会青春期健康与医学专业委员会委员，中国医师协会青春期健康与医学专业委员会内分泌学组委员，中国妇幼保健学会儿童内分泌学组委员，河南省医师协会青春期健康与医学专业委员会主任委员，河南省医学会罕见病分会副主任委员，河南省儿童罕见病联盟主任委员，河南省医学会遗传学组常务委员，河南省微循环学会糖尿病分会副会长，河南省预防医学会小儿内分泌学组副主任委员，福棠研究中心内分泌遗传代谢学组副组长，研究方向：儿童糖尿病、性发育异常及肥胖症、有机酸血症等。
陈永兴，主任医师，河南省儿童医院内分泌遗传代谢科主任，先后到复旦大学儿科医院研修、美国密苏里大学附属儿童医院和北京大学第一医院做访问学者。现任中华医学会小儿内分泌遗传代谢青年学组委员、中国医师协会青春期健康与医学委员会男科学组委员、中国医师协会临床生化遗传专业委员会委员、中国妇幼保健协会儿童疾病与保健分会遗传代谢病与保健学组委员、河南省医学会儿科学分会青年委员会副主任委员、河南省医师协会青春期健康与医学专业委员会青年委员会副组长、河南省中西医结合学会儿科分会内分泌遗传代谢病学组副组长等。擅长矮小症、性早熟、性发育异常、糖尿病、有机酸血症等内分泌及遗传代谢病的诊治。
姬媛：开封市儿童医院内分泌遗传代谢病科主任，主任医师，兼职教授，河南省医学会儿科学会内分泌遗传代谢病学组副主任委员，河南省中西医结合学会儿科分会遗传代谢病内分泌学组副组长，河南省预防医学会儿童内分泌遗传代谢病专业委员会常委，河南省医师协会首届青春期健康与医学专业委员会常委，中原儿科内分泌遗传代谢协作组秘书，河南省健康学会儿童促身高联盟特聘专家，开封市医学会内分泌专业委员会副主任委员，开封市医学会儿科学会常委。擅长儿童性早熟、矮小症、肥胖症、性发育迟缓、糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及遗传代谢病的诊治，发表论文20篇，论著2部。
丁 黎，副主任医师，高级健康管理师，内分泌学科带头人，河南省青春期医学委员会常务委员，河南省医学会儿科分会肾脏学组委员，河南省预防医学会儿科内分泌学会委员，河南省中西医结合学会儿科分会内分泌遗传代谢学组委员，河南省妇幼保健协会儿童内分泌专业委员会委员，安阳市医学会儿科专业分会委员会委员，擅长儿科矮小症、性早熟、遗尿等肾脏及内分泌系统疾病的诊治
