【名医对话】 张昊：食管癌癌前病变的诊断、治疗原则及随访

　　前言：食管癌是威胁我国居民生命健康的主要恶性肿瘤之一。世界卫生组织数据显示，2020年我国食管癌新发病例为32.4万例，死亡病例为30.1万例，分别占全球食管癌发病与死亡的53.70%和55.35%。食管癌严重威胁我国居民生命健康，人们往往“谈癌色变” ，其实食管癌在发展成大家熟知的进展期或晚期肿瘤前，是要经历癌前病变这个阶段的，如果我们能在癌前病变期发现并加以积极的治疗，就可以将食管癌扼杀于“摇篮之中”;那么，什么是食管癌癌前病变?这些癌前病变如何发现?如何治疗?

　　今天，我们特别邀请到河南省人民医院消化内科主任医师张昊，就这些问题来进行讨论。

　　本期要点：

　　问题一：刚刚我们说到，癌前病变期对于患癌病人来说是一个重要阶段，什么是癌前病变?食管癌癌前病变是什么?

　　答：癌前病变，是指具有潜在癌变可能的病变或者疾病，如果长期存在可能转变为癌，不是所有癌前病变都会转变为癌;

　　按照最新的【中国食管癌筛查与早诊早治指南】推荐意见，食管癌癌前病变包括：1、巴雷特食管(Barrett食管)异型增生2、食管鳞状上皮细胞异型增生;下面就分别介绍上述癌前病变的诊断、治疗原则及随访，

　　问题二：好的，您先为大家讲解一下什么是巴雷特食管?如何诊断、治疗和随访呢?

　　答：1、巴雷特食管(Barrett食管)：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖的现象，称为巴雷特食管，Barrett食管的病因及发病机制至今尚不完全清楚，先天性学说认为Barrett食管是由于人体胚胎发育过程中柱状上皮没有被鳞状上皮完全替代所致，有研究认为Barrett食管是一种获得性疾病，它与胃食管反流性疾病有密切关系;食管下段长期暴露于酸性溶液、胃酶和胆汁中，造成食管黏膜的炎症和破坏，导致耐酸的柱状上皮替代鳞状上皮。Barrett食管的症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，典型的胃食管反流症状为胸骨后烧灼感(俗称烧心)、胸痛及反胃或反酸，部分患者因食管狭窄或癌变出现吞咽困难。少数患者没有症状，只是胃镜检查时偶然发现。Barrett食管的临床诊断方法为内镜及活检。治疗原则是控制胃食管反流、消除症状，以及预防和治疗并发症(包括异型增生和早期癌变)。并不是所有的Barrett食管都是癌前病变，因此治疗手段不都是手术。

　　药物治疗：

　　抑酸剂是治疗反流症状的主要药物，抑酸药物包括钾离子竞争性酸抑制剂(P-CAB)、质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H2RA)，但目前尚无确凿证据表明抑酸治疗能逆转柱状上皮化生或预防癌变，因此不推荐使用抑酸药来预防食管异型增生和食管腺癌，只限于通过抑酸治疗改善患者胃食管反流的症状。另外，Barrett食管的治疗可以辅以黏膜保护剂(氢氧化铝、铝碳酸镁)、促动力药(多潘立酮、莫沙必利)等。

　　内镜治疗：

　　适用于伴有重度异型增生和癌变局限于黏膜层的Barrett食管患者。对不伴有异型增生的Barrett食管，因其癌变可能性小，不建议内镜治疗。伴有轻度异型增生的Barrett食管癌变可能性较小，可内镜随访，若进展为重度异型增生，应行内镜治疗。内镜治疗可采用的方式较多，常用的有射频消融(RFA)、光动力疗法(PDT)、氩离子凝固术(APC)、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离切除术(ESD)等。

　　对重度异型增生者应建议行胃镜下黏膜切除或手术治疗，或密切监测随访，每3个月复查1次胃镜，直到检出黏膜内癌。

　　问题三：除了巴雷特食管异型增生，食管癌癌前病变的另一类是食管鳞状上皮细胞异型增生，什么是食管鳞状上皮异型增生?如何诊断及治疗?

　　答：食管鳞状上皮细胞异型增生：食管鳞状上皮的异型增生，是指食管粘膜上皮偏离正常分化，在形态和机能上呈异型性表现的增生性病变;异型增生主要与长期炎症对食管黏膜刺激造成，可能是饮食不当、幽门螺杆菌感染、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌等因素导致，或者长期服用非甾体类抗炎药物，会导致食管黏膜发生炎性反应、坏死、脱落，形成溃疡，溃疡长期存在则会导致食管部位出现鳞状上皮增生。食管鳞状上皮异型增生的诊断也是需要内镜及活检;对于食管鳞状上皮异型增生治疗原则，包括：

　　药物治疗：

　　抑酸剂是重要的治疗药物，通过抑酸减少胃酸对食管黏膜的损伤，抑酸药物包括钾离子竞争性酸抑制剂(P-CAB)、质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H2RA)，但目前尚无确凿证据表明抑酸治疗能逆转鳞状上皮异型增生或预防癌变，因此不推荐使用抑酸药来预防食管异型增生和食管腺癌。另外，可以选择黏膜保护剂(氢氧化铝、铝碳酸镁)、促动力药(多潘立酮、莫沙必利)等辅助治疗。

　　内镜治疗：

　　对于病理学显示食管鳞状上皮轻、中度(低级别上皮内瘤变)异型增生，但内镜下有重度(高级别)病变表现或合并病理学升级危险因素者可行内镜下切除，未行切除者应3～6个月内复查内镜并重新活检;因病灶过长、近环周等原因难以整块切除或患者不耐受内镜切除术时可考虑应用内镜下射频消融(RFA);

　　病理学显示鳞状上皮重度异型增生(高级别上皮内瘤变)且经内镜或影像学评估无黏膜下浸润和淋巴结转移者，推荐内镜下整块切除;因病灶过长、近环周等原因难以整块切除或患者不耐受内镜切除术时可考虑应用内镜下射频消融(RFA)。推荐轻、中度异型增生(低级别上皮内瘤变)者每1～3年进行1次内镜检查。

　　病灶超过食管周径3/4癌前病变行内镜切除术后应积极预防食管狭窄，推荐局部注射类固醇、口服类固醇和球囊扩张;在内镜治疗后第1年每3～6个月应复查，包括上消化道内镜及其他相应检查，若无明显异常，第2年开始可每年进行1次复查。

　　本期嘉宾：

　　张昊

　　河南省人民医院消化内科主任医师

　　肿瘤学硕士

　　中国抗癌协会食管肿瘤整合康复专委会常委

　　河南省医学会消化分会委员

　　河南省医学会消化分会肝病学组委员

　　河南省医学会肠内肠外营养分会常务委员

　　中国医药教育协会消化道疾病专业委员会常务委员

　　河南省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会委员

　　河南省抗癌协会肿瘤生物治疗委员会委员

　　1987年毕业于西安医科大学，2003年获郑州大学肿瘤学硕士学位2010年，作为访问学者前往美国南卡医科大学消化疾病中心及肿瘤中心研修;主要从事消化内科疾病的诊治工作，主要研究方向为消化系统肿瘤性疾病的免疫治疗。