【仲景名医对话】史文丽、张弛：儿童多动症影响深远 早期识别干预有益终身

　　前言：欢迎收看由仲景宛西制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【仲景名医对话】六一儿童节特别节目。根据统计数据显示，注意缺陷多动障碍在儿童期的患病率是6.3%，成人患病率大概在2.6%~2.8%，这就说明，多动症儿童中有30%~50%的几率会持续到成年期。所以，多动症是一种贯穿全生命周期、影响终身的慢性疾病，作为儿童多动症患者应该越早干预越好。那么多动症到底是一个怎样的疾病?如何早期识别、早期干预呢?

　　对此，我们邀请到河南中医药大学儿科医学院儿童康复保健教研室副主任史文丽大夫和河南中医药大学第一附属医院儿童脑病诊疗康复中心、河南省中西医结合儿童康复中心言教部治疗师长张弛大夫做客演播室，为大家讲讲儿童多动症的相关知识。

　　本期要点：

　　问题一：今年我发现周围的很多朋友都在讨论儿童多动症的话题，不少家长觉得多动症是精神的问题，非常害怕，请问一下史大夫，这种疾病是精神出了问题吗?

　　史文丽：多动症肯定不是精神问题，那它是什么样的一个疾病呢?其实它有学名，叫做“注意缺陷多动障碍”，英文的简写是ADHD，老百姓喜欢称为“多动症”。患者有什么症状呢?主要是以下几个方面，注意力不集中、容易分散，动作过多并且不分场合，爱冲动，同时可能会伴有认知障碍、学习困难，但智力基本正常。其中呢，注意力不集中、多动、冲动是本病的核心症状。为什么有的家长认为是精神问题呢?因为和他说话似乎没听见，大量的无意义的动作，异常的行为、情绪，不合群，很毛躁。但这个病本质上讲是一种神经发育障碍性疾病。

　　问题二：多动症却是一种无法自控而造成的不健康的常见的儿童行为障碍，张大夫，从神经心理角度是如何看待多动症这个疾病的呢?

　　张弛：多动症的神经心理症状，可以用执行功能缺陷来解释，执行功能属于认知功能，主要指高级、复杂的认知功能，尤其是在个体以灵活优化的方式，从而达到目标，完成任务，以及在这个过程中抵抗外界干扰，解决问题，并自我监控完成情况，及时调整行动的能力。我们也可以把执行功能通俗的理解为广义的自控力。它涉及大脑认知管理功能的各个方面，比如说注意、记忆、情感、行动，情绪等等。如果说把人的大脑想象成一个交响乐队，认知功能就相当于各个乐器，执行功能相当于指挥家。多动症的问题就好像一个交响乐团的指挥有缺陷，使得整个乐队跟着这个指挥乱弹琴，而并非某一个乐器的缺陷。执行功能包括不同的成分，比如说抑制能力，工作记忆，组织条理，计划能力等等，多动症的孩子在这些方面上的表现往往都会存在一些困难。

　　问题三：这种孩子发病率高不高?患者多吗?史大夫

　　史文丽：多动症的患者不少，2020年的一项国外研究提示，全球儿童发病率约为7.2%，60%-80%可持续至青少年期，50.9%持续到成人，演变为成人多动症。我国的最新研究显示，儿童患病率为6.26%，约2300万人。从这些数据可以看出，这是一大批需要帮助的人群，但是目前就诊率仅仅10%左右，或者是没有发现，或者是觉得不用治疗，但实际上会严重影响患者的生活质量。所以，我觉得作为一名医生，向大家科普、宣教，帮助早期识别、早期诊断及治疗，是一项非常重要的工作。

　　问题四：刚才提到就诊率低的问题，我身边也有这样的患者，但他们会觉得孩子天生好动，没有什么，不觉得需要去医院治疗。您是怎样看待的?

　　张弛：您说的这个问题确实非常普遍，尤其是小年龄的孩子，父母只是觉得小孩调皮、精力旺盛，并不认为这是一种疾病，等长大点慢慢就好了。其实多动症的危害贯穿了孩子整个生命周期，就是说多动症对孩子的影响是在任何年龄阶段都会出现的。比如在学龄前阶段，孩子在幼儿园不遵守纪律，手脚动个不停，喜欢吵闹喧哗、调皮捣乱，难以安静，游戏时也没有规则意识;上了小学之后呢，除了多动，还会有学习困难、同伴关系差，甚至交不到朋友，经常跟老师、家长对着干;到青少年期的时候会表现出低自尊的问题，有可能因为冲动行为导致受伤，甚至还会有可能会触碰法律;到了大学时期呢，自尊问题人际关系问题更加突出，还有可能会学业失败、甚至物质滥用，受伤或者发生意外;成年了以后，还有可能会面临职业失败、家庭生活失败等等。所以说多动症的孩子在整个成长阶段，都会受到多动问题的困扰，并不是像有些人说的长大以后就会自愈。因此早期识别这个疾病是非常重要的。

　　问题五：多动症患者是不是都是男孩?女孩有没有?史大夫

　　史文丽：从流行病学调查报告来看，男孩的发病率的确高于女孩，但并不能说女孩就没有这个问题。只是因为男孩的冲动、多动问题更加显著，容易引起老师、家长关注，而女生的多动更“含蓄”一点，典型症状出现得也要晚一些，所以更容易被忽视。跟男孩相比，女孩的具体表现有以下几个特点：①上课学习时不专心，很容易走神，特别容易分心，学习困难;②上课时很多小动作，如咬指甲、玩头发、撕书本、乱写乱画，不合群等;③情绪上，情绪不稳定，冲动任性，无故叫喊，没有耐心等;④日常生活上，常发呆恍惚、动作迟缓、心不在焉、节奏缓慢、无精打采，很难完成需要组织、统筹、计划、持续关注的任务。所以，女孩并不是不会得多动症，多数情况下，她们的异常行为不那么明显，容易被忽视罢了。

　　问题六：很多家长反应这种孩子大多学习成绩不太理想，他们是不是智力有什么问题呢?张大夫

　　张弛：多动症孩子的智力水平与正常孩子是一样，基本上都是在正常范围内的。其实多动症的诊断是需要建立在智力正常的基础上的，之所以学习成绩不理想或者是出现成绩下滑的问题，并不是因为智商低，而是因为多动症的孩子常常伴有学习障碍，但这个学习障碍并非是由于智能障碍所导致的。学习成绩与其智力水平不匹配的原因主要是由于注意力分散造成的，所以多动症的孩子往往学习成绩不理想，成绩波动比较大。

　　问题七：有的家长非常担心孩子得了这个病会看不好，延续到成人，有成人多动症吗史大夫?

　　史文丽：虽然多动症状随着年龄的增长可能会减轻，但儿童时期的多动症，刚才我们也提到有可能延续到成年，但成人的症状很多时候不典型，比如很难集中注意力;做计划很难;做事难以分清轻重缓急，常导致错过最后期限;多任务处理有困难，也就是如果有很多事情都需要在规定时间内做完时，无法合理分配时间及任务;还有就是，无法控制冲动，在排队等候或者堵车时情绪暴躁;面对挫折和压力时，难以承受，常常逃避。所以成年后可能因为受教育年限短、学历低，不能从事理想的职业，社会经济水平低。由于工作表现差，容易被解雇或更频繁地换工作。学历和工作的问题会进一步影响择偶、婚姻和家庭关系，还可导致患者出现酗酒、反社会行为、物质滥用甚至犯罪行为。所以，还是建议尽早干预。

　　问题八：多动症症状怎么会影响孩子社会互动、引起沟通差异，并可能导致不恰当的行为呢?张大夫

　　张弛：其实良好的社交能力需要注意力和恰当的互动能力。如果拥有良好的注意力，那么就可以帮助儿童在社交过程中去察言观色、推测对方可能在想什么或者对方的心情如何，并根据对方的言行和表情来及时调整自己的言行保持与他人良好的互动。比如跟同学聊天时，对方已经表现出很不高兴了，而多动的孩子却仍然继续的讲令对方不高兴的话，这样就会影响到对方的交流感受。注意力也同样有助于在社交中跟得上对方说话的进度，注意缺陷的儿童经常走神，没有听清楚对方说了什么，重复提问或者是会遗漏重要的信息。在社交中还需要保持眼神注视对方，恰当的反馈，显示出对别人的兴趣，令对方愿意继续交往。而多动症的孩子则表现出心不在焉、眼神飘离，说话总是想到什么就脱口而出，完全不顾及别人的感受，给自己的社交带来破坏性的影响。所以说分心、冲动都会影响孩子的社交互动。

　　问题九：刚才史大夫讲了多动症儿童注意力的问题，在这儿呢我一个疑问，有的孩子在学习的时候注意力不集中，看电视、玩手机的时候注意力很集中，叫他都听不见，这是属于注意力集中还是不集中的呢?

　　史文丽：那还是不集中。这个问题家长总是很疑惑，其实就是无法区分主动注意和被动注意。被动注意力就是：被外界吸引，因为那样东西他感兴趣而投入关注。我们大部分孩子能保持的都是被动注意力。比如看电视，有的父母觉得孩子看电视很认真啊，他专注力很好啊，为什么还说看电视会影响孩子注意力?根据注意有无目的和是否需要主观努力，将注意分为两种：主动注意和被动注意。主动注意又称为有意注意，是一种有预定目的，需要做一定意志努力的注意，受到人的意识的自动、自觉的一个调节和支配，比方说学生在上课时虽然就室外有人戏闹，但仍然学生需要克制自己，去专心听老师讲课，不去注意戏闹，这样的注意就是主动注意。被动注意又叫无意注意，是一种与主动注意相反的注意，是事前没有预定目的，不需要做主观意志努力的自然的主意，比方说学生正在听课的时候，教师外面有人吵闹，马路上高调的汽笛声，都会吸引和转移学生的注意，这些都属于被动注意。通过刚才的讲解，我们发现，需要提高的是孩子的主动注意。

　　问题十：总是有家长询问如何改善孩子的注意力的问题，张大夫您今天能不能给大家一些预防和改善孩子注意力不集中的建议呢?

　　张弛：好的，首先家长朋友们需要把孩子的房间收拾干净整洁，物品摆设整齐，尤其是书桌及其附近不要放置任何的玩具、杂物，避免给孩子造成混乱的感觉，分散孩子的注意力;同时孩子在写作业时不要随意去干扰孩子，比如有的家长会借着给孩子端茶倒水的时候监控孩子在做什么，这样做会人为的破坏孩子的注意力;

　　孩子需要一个独立的空间，让他可以关起门来做自己想做的事;我们要允许孩子适当的独自一人自言自语、甚至发呆，因为那个当下他是一个专心的思考者。

　　我们还可以帮助孩子合理安排学习和写作业的顺序。刚开始学习、写作业的时候一般效率较低，大约15分钟左右才能渐入佳境。根据这一规律，可建议孩子先做一些较为容易的作业，然后再做较有难度的作业，还可以安排口头作业和书写作业相互交替完成。

　　家长朋友们一定要保护孩子的学习兴趣，不要总是因为学习问题批评惩罚孩子。没有什么比让孩子做自己感兴趣的事情更能有效锻炼他们的注意力的了，只要孩子喜欢，他就一定会主动自觉的专心。

　　问题十一：刚刚两位老师也讲了这么多的症状，我觉得孩子得了多动症，家长肯定特别发愁，史大夫您是怎样看待的?

　　史文丽：确实是这样的，这种孩子经常会有学习困难，适应能力比较差，另外非常重要的是人际交往能力不佳，给家长、老师、患儿本人、同伴会带来非常多的困扰。家长感到孩子整天控制不住地动个不停、做事情不专心;每天花很多时间辅导作业，需要不断提醒孩子才集中注意力。时间长了家长也可能失去耐心，冲孩子发脾气。老师反映孩子在课堂上不认真听讲、小动作多、摸这摸那，学习成绩不好。同伴发现他们乱跑乱动、说话做事冲动、没有耐心，在游戏活动中不遵守规则，不愿意和他们做朋友。久而久之，多动症的孩子自尊心会受到伤害，甚至自暴自弃。我们之所以要重视多动症，是因为多动症会对孩子的学习、亲子关系、就业、家庭、社会生活等多方面产生广泛而不利的影响，医学上呢，称为社会功能损害，所以治疗一个孩子，可以改善以患者为中心的微环境，获益是多方面的。并且呀，多动症常伴有很多共患病，比如睡眠障碍、语言障碍、特定学习障碍、抽动障碍、破坏性行为障碍、遗尿症等，真的是需要关注的群体。

　　问题十二：可能很多屏幕前的观众比较关心的一个问题是孩子为什么得了这个病?哪些是我们应该避免的呢?张大夫

　　张弛：目前导致多动症确切的病因和发病机制尚不明确。但可以肯定的是多动症的一系列症状源于脑部的某种功能异常。我们能够集中注意力，控制好我们的行为，这些都是大脑的功能。而多动症儿童大脑中的一些化学物质浓度失去了应有的平衡，导致某些大脑功能的不足，从而引发一系列注意力不集中、好动、容易冲动的多动症状。多动症是在胚胎期和婴儿早期由复杂的遗传易感性与暴露环境多种不利因素协同作用的结果。比如家里有兄弟姐妹、父母或其他亲属患有多动症的话，孩子患多动症的风险就比较高。母亲在孕期和围生期直接和间接吸烟、饮酒、感染、中毒以及胎儿宫内窘迫、出生时脑损伤、窒息、低出生体重，还有童年早期暴露于高水平的铅环境中，父母离异，家庭氛围紧张，父母患有精神行为问题等等，这些都属于增加孩子患多动症的环境易感性因素。因此规避以上这些问题就可以起到一定的预防作用。

　　问题十三：这个病整体给我的印象是还挺复杂的，我想问一下史大夫，有没有一些症状可以帮助家长朋友们早期识别出来这个疾病，也就是说孩子有哪些症状我们就要高度警惕是多动症，以便早期干预呢?

　　史文丽：您刚才提出的这个问题是关于多动症的早期发现，对于4岁以上的儿童和青少年，如果在学校、幼儿园、家庭等多个环境中存在以下问题，建议进行多动症筛查及评估：①第一大类就是注意力方面，表现为维持注意力困难：也就是说听讲和做作业不能专心，很容易受环境影响，一项活动还没完成又转向另一项，有头无尾;跟他们说话总是记不住，不知道在想什么;特别粗心，经常丢三落四;总是不愿做作业，拖到不能再拖才开始，做到很晚，经常做不完，没有监督就不能做作业，需要反复指导;还有就是看似聪明，学习成绩却不好。②第二大类就是多动方面，表现为过度活动;像有马达驱动一样，整天动个不停，手脚动作多，或常常在座位上扭动，在教室或其它需要呆在座位上的情况下离开座位，在不恰当的场合跑来跑去或爬上爬下，摸这摸那，难以安静地玩或从事休闲活动，同时呢，说话也多，嘴不停。③第三大类症状就是冲动，主要是行为冲动：什么表现呢?在课堂上常常不举手就发言，甚至在问题还没说完答案已冲口而出，结果常常说错;还有就是没有耐心，想要的东西就立刻要得到;很难等待，经常打断或插入别人的活动。刚才提到的就是这类患者常见的症状，可以帮助家长们早期识别。

　　问题十四：刚才史大夫讲了很多多动症患者的症状，多动和注意力不集中出现的频率最高，那我想问一下是不是只要有多动、注意力不集中就是多动症呢?

　　史文丽：当然不是，这也是我们在临床中经常被问到的另一个问题，多动、调皮不等于多动症，注意力不集中也不等于多动症。确实呢，爱动是小朋友的天性，喜欢跑跑跳跳，活动水平也是因人而异，差别还不小，当然更重要的是与他的年龄是否匹配，因为年龄越小越爱动，这是和我们人体神经的发育是相关的;注意力呢，就更是与年龄、性格、兴趣有关系，比如孩子5-6岁持续专注时间在5-10分钟，12岁左右的孩子持续专注时间在25-30分钟，所以我们在衡量的时候呢要参考发育年龄才行。那孩子仅仅是上课的时候出现注意力不集中、多动，平日没有，肯定也是不能诊断的，因为多动症的诊断强调核心症状至少存在于2个或以上场合(如在学校、家中、诊室等)，在社交、学业等功能上存在明显的损害，症状呢要持续≥6个月，12岁之前出现。并且呢，我们把多动症分为注意力缺陷为主型、多动/冲动为主型、混合型，前面两者的症状各9条，符合6项以上才能诊断。所以疾病的诊断是有诊断标准的，不能把小朋友正常发育过程中的调皮、精力旺盛、注意力集中时间短等特点，等同于多动症。是不是多动症，还是要专业医生、专业方法来评估。我们不能漏诊，但也绝对不能过度诊断。

　　问题十五：孩子被诊断出多动症，相信大多数父母第一时间都会表现出抗拒、不相信，那么张大夫，当自己的孩子患了多动症后，父母应如何对待自己的孩子呢?

　　张弛：多动症是一种疾病，它导致了孩子自控力不足，作为多动症孩子的家长对这个疾病要有一个正确的认识。我们不能将孩子的病态行为误认为是孩子“不学好”、“故意捣乱”等等，也不要感到羞耻，要有耐心和信心，相信咱们的孩子，他们都是好孩子，具有良好的精力，只是注意力差了点。其实当多动症儿童进入治疗阶段的时候，首先第一步就是给父母培训。通过培训让家长对多动症有一个正确的认识，帮助家长配合接受正规的药物治疗的同时学习行为矫正的基本方法，针对患儿多动的行为症状，去引导和帮助孩子。通过父母培训帮助家长改善亲子关系,更好地理解多动症患儿的行为表现，能够与孩子进行良好的沟通，而不是按主观意愿，一味地去指责和批评孩子。父母培训既帮助家长们在培训中加强了医患沟通和互动，又能积极地应对患儿的学习、情绪、交流等问题。从而使多动儿童的功能获得改善，生命质量得到明显的提高。

　　问题十六：讲了这么多，如何识别这个疾病我们都有所了解了，那么接下来的问题是，如何来治疗呢?史大夫

　　史文丽：治疗本病有很多方法可以选择，大体上分为药物治疗和非药物治疗，药物治疗一定要遵遗嘱，是医生能帮助到患者的。非药物治疗包括了很多种，比如心理教育、心理行为治疗、特殊教育和功能训练，并围绕这些方面开展医学心理学治疗、家长培训和学校干预。心理教育指对家长和教师进行有关多动症的知识教育，是治疗的前提。目前推行“医教结合”的联动及监测模式，推动教师及相关工作人员共同监测高危儿童、早期识别及转介多动症患儿并参与治疗及疗效监测。总体需要注意以下几点：第一做到早期治疗：早期发现、早期诊断、早期治疗可以改善患者教育和社会心理问题。第二个是长期治疗，根据总体原则和个体情况设定治疗目标、制定长期治疗计划，定期随访、评估，监控治疗效果和不良反应，按照慢性病管理策略进行管理。第三是个体化治疗，主管医师、家庭成员、患者、学校老师及单位同事等多方合作，应该针对每一个体，明确一个恰当的个体化的治疗目标以指导治疗。最后一个是综合治疗，也就是说，临床医师应该推荐恰当的药物和心理行为治疗来改善患者症状和目标预后。

　　问题十七：刚才张老师提到行为矫正的方法能帮助孩子改善行为症状，能不能在这里给家长们介绍一下这个方法?

　　张弛：行为矫正技术是一种通过观察与模仿恰当的行为、态度和情感反应，来塑造多动症患儿行为的方法，常用的行为治疗方法包括正性强化、消退、惩罚等。

　　1.正性强化是通过表扬、赞许、奖赏等方式使儿童良好的行为得以持续。在应用正性强化之前应先确定儿童的靶行为、不良行为和需要建立的恰当行为。当儿童出现恰当行为时应立即给予正性强化，使儿童感到满足。比如说患儿写作业速度慢，我们把做作业中玩铅笔橡皮的行为作为靶行为，而认真写作业就是恰当的行为，当儿童能自觉坐下来写作业时，应立即给予赞赏、表扬和奖励。正性强化的使用需要注意:要立即反馈，频繁反馈，而且是重点突出的反馈，正性强化与惩罚、消退等合并使用。

　　2.惩罚有助于减少或消除儿童的不良行为。但对于孩子的不良行为，我们要避免开始就进行严厉的处罚。要坚持多鼓励，少惩罚的原则。惩罚可以采用暂时隔离法，通过去除可能的强化因素，以达到减少或消除不良行为的目的。

　　3.消退是对某些会强化不良行为的因素予以撤除，不良行为得不到强化后就会减少或消失。当面对儿童不合理的发脾气或哭闹时，家长可以采取冷处理的方法不去关注孩子当下不恰当的行为，那么发脾气或者哭闹就会逐渐减少。以上是关于行为矫正技术简单的分享，其实多动症是一个需要家长、学校、医生共同参与，多方面多维度来综合治疗的疾病，临床上除了行为治疗还有心理治疗、家庭治疗、物理治疗、传统的中医治疗等等。希望今天的分享能给家长朋友们带来一些启发和帮助。

　　本期嘉宾：

　　史文丽

　　医学博士，硕士研究生导师，河南中医药大学儿科医学院儿童康复保健教研室副主任。中国中医药研究促进会儿科分会副秘书长，中国民族医药学会康复分会常务理事、儿科分会理事，中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会委员，中国中医药教育学会儿科分会委员。主要从事注意缺陷多动障碍、抽动障碍、智力障碍、言语及语言障碍、孤独症谱系障碍、儿童癫痫、头痛头晕、神经肌肉疾病、免疫性神经病、遗传性神经病等儿童神经、发育行为疾病及儿科疑难杂症的中西医诊疗康复。发表论文近20篇，主持科研课题8项，其中国家自然科学基金课题1项。坐诊时间：周三下午，周日上午。

　　张弛

　　医学硕士，心理专业、中西医结合专业双学士，国家二级心理咨询师，主管心理治疗师。河南中医药大学第一附属医院儿童脑病诊疗康复中心、河南省中西医结合儿童康复中心言教部治疗师长。中国康复医学会儿童康复专业委员会孤独谱系障碍学组委员、中国心理卫生协会儿童心理卫生专业委员会会员、河南省康复医学会出生缺陷和康复分会第一届委员会常务委员、河南省妇幼保健协会儿童发育行为专业委员会第一届委员会常务委员、河南省中西医结合学会精神卫生分会委员、河南省预防医学会儿童保健专业委员会委员、河南省康复医学会儿童康复分会心理行为发育学组委员、河南省残疾人康复协会孤独症专业委员会委员、河南省健康管理学会儿童健康管理分会第一届委员会委员。曾在上海复旦大学附属儿科医院进修儿童发育评估、在南京脑科医院进修儿童心理卫生专业的诊疗。从事相关专业工作近二十年，在儿童智力低下、言语迟缓、脑病康复及孤独症等儿童精神心理行为疾病的评估、诊断与心理治疗工作方面有丰富的经验。坐诊时间：周一、周二下午。