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【自由呼吸】张文平、蒋亚芬、王东平:撤机专题-支气管“净(镜)” 探究病因,清洁气道,助力安全撤机

发布时间:2022-05-24  来源: 健康大河南   
2022-05-24  健康大河南

  前言:河南的赵先生最近有些烦恼,前不久他体检胸部CT报告说右下肺有一片阴影,医生建议他“接下来要做个支气管镜检查”,可赵先生不知道,支气管镜是啥。其实,支气管镜跟胃镜、肠镜类似,也是一种内镜,并且在临床中被广泛应用。尤其是在气管插管机械通气的危重症患者救治中,更是发挥着举足轻重的作用。

  那么,什么是“支气管镜”呢?它有什么作用,又有什么好处?对此,我们邀请到河南省人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师张文平、主治医师蒋亚芬、呼吸治疗师王东平,请他们给我们讲讲关于支气管镜的相关知识!

  本期要点:

  问题一:前面我们提到,赵先生面对“支气管镜”很懵,张主任,请问支气管镜是一项什么样的技术呢?

  支气管镜是用于呼吸系统疾病诊断和治疗的一项内镜技术,经口、鼻或人工气道进入患者下呼吸道,观察气道结构及病灶,并对病变进行活检取样进行组织学、细胞学和病原微生物等检查,配合电视系统可进行摄影、示教和动态记录。同时也可用于抽吸气道内分泌物、取出气道内异物、对气道内肿瘤进行消融治疗、气道内放置支架等治疗。

  支气管镜家族包括:纤维支气管镜、便携式支气管镜、电子支气管镜、超声支气管镜、硬质支气管镜、支气管机器人。

  问题二:据了解,支气管镜在机械通气的危重症患者临床救治中,在发挥着十分重要的作用,张主任,您给大家介绍一下,都发挥了哪些作用吧!

  在气管插管机械通气的患者救治中支气管镜的应用很广泛,可以用于引导困难插管、观察和调整气管插管的位置,探究肺部感染的病因,用于管理气道和治疗肺不张,还可以用于明确气道内出血的部位和状况,取出气道内的异物,明确气道狭窄和进行相应的介入治疗等等。具体到对撤机的辅助作用,主要表现在探究病因和管理气道这两个层面。我们都知道,肺部本身的疾病和肺外其他系统的疾病都可能导致呼吸衰竭,从而需要气管插管机械通气。分别举个例子吧,严重的肺部感染是导致呼吸衰竭的常见病因,而导致感染的病原体复杂多样,种类可以达到数以千计,有各种病毒、细菌、非典型病原体、真菌。这些病原体都隐藏在肺组织内,利用支气管镜可以到达下呼吸道并通过灌技术获取肺泡内的样本用于检测,找到病因。肌无力是常见的导致呼吸衰竭的肺外疾病,罹患这类疾病的患者呼吸肌无力、咳嗽、咳痰无力,利用支气管镜吸痰、清除气道内的分泌物是非常重要的治疗手段。

  从以上的举例中我们可以看到探究病因、管理气道都能发挥辅助撤机的作用。

  问题三:看来支气管镜确实对患者帮助很大,那张主任,机械通气的危重症患者做支气管镜安全吗?患者会不会感到痛苦?

  在临床工作中很多患者家属会有这样的疑问:医生,我们的患者病情都这么危险了,能做气管镜吗?会不会增加病人的痛苦?关于第一个问题的答案,在决定做支气管镜之前,医生会综合患者的基础疾病和合并症、氧合情况、呼吸支持方式和支持力度、血压等判断能否做支气管镜。详细评估的目的是尽可能保证患者的安全,避免严重不良事件的发生。一些禁忌做支气管镜的特殊情况我们看一下:...... 。那么第二个问题,患者会不会很痛苦呢?为了减少患者的不适感受,我们会为患者进行局部麻醉联合静脉全麻。对于气管插管的患者,在静脉使用镇静镇痛药物的基础上,加上气道内喷洒利多卡因局部麻醉患者基本感受不到痛苦。

  问题四:很多人有疑问,小小的支气管镜是如何发挥“探究病因”的作用的呢?它的原理是怎样的?

  前面讲到,通过支气管镜可以观察到气道内病变的具体表现,并能够通过灌技术获取肺泡内的样本用于各种微生物诊断如涂片、细菌培养、细胞学、分子生物学技术等进行精准诊断。因此,支气管镜在探究病因,精准诊断方面能发挥重要作用。

  问题五:刚刚张主任为我们系统全面地介绍了支气管镜的作用以及原理,请问蒋老师。支气管镜检查发挥廓清气道作用的具体实施过程是怎样的?

  首先和大家介绍下人体气管的结构组成,主气管分为左右主支气管,主支气管进一步分为叶支气管、段支气管、细支气管等等,随着分支的增加,逐级变细,所以这个多分支系统非常像一棵倒置的大树,又名支气管树。那么,支气管镜通过自然气道或人工气道进入气管内,针对大气道的痰液,可以通过负压吸引的原理清除分泌物,但是靠近胸壁,比较纤细气道内的分泌物清理起来是比较困难的,因为支气管镜本身有一定的粗细。所以,对于靠近肺外周的痰栓,临床上常用肺泡灌洗的方法来助力排痰,也就是通过支气管镜向病变气道内快速注入生理盐水,盐水可以到达远端气道,将痰液稀释,然后以适当的负压吸引回收,通常回收的这部分液体里就包含远端的细小痰栓。所以,支气管镜通过直接地吸痰和间接的灌洗将痰液冲洗抽吸出来,达到清洁气道的目的。

  问题六:蒋老师,支气管镜检查除了肉眼可见的气道清洁作用,还有哪些“微观”层面的益处?

  支气管镜可以将气道内肉眼可见的痰液清除掉,让气道看起来干干净净,但仅仅如此吗?我们可以将充满着脓痰的气道类比为垃圾堆,致病菌类比为垃圾堆周围的飞虫,试想,如果想有一个干净整洁的环境,需要既把垃圾堆清走,又应用杀虫药物。同样的,要想更好更快地控制感染,就需要清洁气道与抗感染药物一起联手,气管镜把痰液清除之后,抗感染药物能更好地在病变的部位发挥杀菌灭菌作用。另外,人体的气道表面其实都有非常多的小纤毛,它们有节律地摆动着,把沉积在气道黏膜上的微生物和粉尘颗粒由小气道向大气道摆动,然后通过自主咳嗽或者辅助吸痰措施排出到体外,气管镜检查把肉眼可见的痰液清除之后,相当于把小纤毛背负的重担卸了下来,这样受损伤的纤毛自我修复就更容易些,也能更好地发挥痰液清除作用。

  问题七:那么支气管镜的气道清洁作用对哪些病人的临床获益较大?有哪些让您印象深刻的临床病例吗?它的情况是怎样的呢,蒋老师,您给大家讲讲吧。

  总的来说,存在气道廓清障碍的重症病人几乎均能从支气管镜检查中获益。以下几类疾病常常存在气道廓清障碍,第一:慢性气道疾病,比如慢阻肺、支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎等,这些疾病都与慢性气道炎症有关,具有气道粘液高分泌的特点,大量粘液蓄积在气道管腔中,就是导致气道阻塞、气流不畅。第二:神经肌肉疾病,比如运动神经元病、重症肌无力、颈髓损伤、脑卒中,因为呼吸肌肉力量不足,降低咳嗽效率,增加了呛咳误吸、肺部感染并发症的风险。第三:外科术后,胸腹部手术后的病人疼痛、麻醉药物、膈肌功能受影像、营养状态差等原因,会出现排痰困难。临床中,确实有印象深刻的病例。

  问题八:两位老师把支气管镜的优势作用介绍得很详细,作为呼吸治疗师,想必在实际操作中,也有很多具体的体会与经验,王老师,请问咱们在做支气管镜的时候,呼吸机的模式和参数设置应该如何调整?

  为保证支气管镜治疗操作过程中的通气需求,对于无创通气的患者,选择带吸痰孔无创面罩;操作中需调高吸氧浓度,适当增加吸气相压力(IPAP);对于有创通气的患者,充分给氧至少2 min,准备连接可吸痰延长管或一次性呼吸机三通螺旋接头。建议给予镇静镇痛,必要情况下加用肌松剂。确定气管插管型号>7.5,如果气管导管过细,操作时气道峰压会明显升高,严重时潮气量可降低50%,分钟通气量将无法保障。为避免通气不足,我们需要对呼吸机参数进行调整,使用容量控制模式,吸入氧浓度(FiO2)调至100%,呼吸末正压(PEEP)调至0 cmH2O,潮气量(7-8 mL/kg) 理想体重、呼吸频率 (每分钟12-16次) 、吸气峰值流速 (50-60L/min)并选择流速波形为减速波,调高呼吸机压力报警上限防止在容控模式下气道峰压高引起的强制吸呼切换。

  问题九:支气管镜在检查和治疗结束时,呼吸治疗师应该做些什么呢?

  在行支气管镜检查过程中及检查后的一段时间内,我们会密切关注患者的通气参数及生命体征,如果患者的呼吸机监测参数与生命体征较检查前没有变化甚至更好,我们往往直接把呼吸机参数调整至原有水平就可以了;如果患者的呼吸参数大不如前,或者出现氧合的下降,那我们就需要可虑其他因素了。

  尽管在机械通气的患者中行气管镜检查或治疗时有良好的安全性,但经支气管镜吸引后,很多患者会出现较长时间的低氧血症,甚至需要长时间高浓度氧通气。造成这种现象的可能性有以下几种:1、负压吸引造成潮气量流失,肺容量的丢失引起肺泡内压力大幅度下降,导致肺泡塌陷, 造成通气/血流比例失调。2、支气管镜吸引进一步加重原有基础病引起的肺泡塌陷及低氧血症。3、支气管镜肺泡灌洗后少许灌洗液沉积在肺泡内,增加了肺泡氧气弥散距离,导致低氧血症。4、在ARDS治疗中,采取肺保护性通气策略,VT为6~8 mL/kg,吸痰后继续给予基础水平机械通气不能提供足够扩张压,塌陷肺泡很难在短时间内充分复张,使低氧状态纠正缓慢。

  我们常常采用肺复张策略复张塌陷的肺泡,改善肺顺应性,减少低氧血症对机体的危害。肺复张的方法有很多,我们科常用的有两种:一种是使用呼吸机模式CPAP,将 CPAP压力上升至30cmH2O,维持 30-50 s,然后在将呼吸机调至治疗前呼吸支持条件;另一种是采用压力控制通气,PEEP递增法进行肺复张,每30s递增5cmH2O,直至20-25cmH2O,使气道平台压≤40cmH2O,每次持续1-2min,然后逐次递减PEEP 5cmH2O,直至恢复肺复张前的机械通气参数。

  当然在患者气管镜检查后,我们仍需要加强患者的体位管理,加强引流,防止我们操作过程中未回收的灌洗液坠积。

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