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【仲景名医对话】儿童哮喘迁延难愈?规范诊治才能取得好疗效!

发布时间:2022-05-11  来源:   
2022-05-11  健康大河南

  前言:欢迎收看由仲景宛西制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【仲景名医对话】世界哮喘日特别节目。哮喘是目前全球最常见的慢性疾病之一,也是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病。近年来,哮喘患病率呈逐年上升趋势,虽日渐得到关注,但规范诊治率并不高。儿童哮喘若不规范诊治, 33%-50%可迁延至成人,严重影响患者生活质量。

  每年5月的第一个周二是世界防治哮喘日,为了增进公众对儿童哮喘的全面了解,加强儿童哮喘的防治和管理,今天特别邀请到我们的老朋友河南中医药大学第一附属医院儿科二区宋桂华主任的儿童呼吸团队来做客演播室,他们是宋桂华主任,于素平医生、张岩医生,宁敏护士,为大家讲讲儿童哮喘的那些事儿,欢迎你们的到来!

  本期要点:

  问题一:今天我们讨论的主题是儿童哮喘,感觉这个疾病离我们很远,相信很多人和我一样对这个病不太了解,宋主任您先为大家讲讲什么是儿童哮喘?儿童哮喘会有什么表现呢?

  宋主任:今年5月3日是第二十四个“世界哮喘日”,每年我们都会举办各种形式的科普宣传活动。在儿童支气管哮喘规范化诊治指南中将哮喘定义为以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病,慢性气道炎症会长期持续存在,气道高反应是指哮喘患儿在接触刺激性物质后较正常人容易引发气道的痉挛、狭窄而出现咳嗽喘息等症状。

  儿童哮喘临床常表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧,并伴有可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍。但是亦有非典型哮喘的临床表现,如咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘通常以咳嗽、胸闷为主要临床表现。而一些非典型表现的哮喘在临床上极易被忽视。

  中医自古就有“哮证”、“喘证”、“哮喘”等记载。关于其发病可概括为“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声发为哮喘”。在临床中,对于哮喘患儿采用中医辨证论治的方法来遣方用药,很多哮喘患儿都取得了明显的疗效。

  问题二:谢谢宋主任,看来哮喘主要是一种反复发作的喘息性疾病,刚刚也提到哮喘是儿童最常见的慢性疾病之一,那么它的发病率是不是很多,婴幼儿出现喘息都会发展成哮喘吗?请于医生给我们简单介绍一下吧?

  于医生:支气管哮喘是一种常见且具有潜在危险的慢性疾病,近年来其患病率仍在增加,尤其是在发展中国家和年幼儿童中。2010 年全国儿童哮喘流行病学调查结果显示,我国主要城市14岁以下儿童哮喘患病率为 3.02%。儿童哮喘的高发年龄是学龄前儿童,由于对婴幼儿哮喘诊断较为困难,婴幼儿时期的喘息发作或者毛细支气管炎很可能是儿童或成年人哮喘的早期症状,需仔细鉴别。5岁以下儿童喘息分3种临床表型,早期一过性喘息:多见于早产和父母吸烟者,喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致,年龄的增长使肺的发育逐渐成熟,大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失;早期起病的持续性喘息: 患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息,本人无过敏症,也无家族过敏性疾病史,喘息症状一般持续至学龄期,部分病人在12岁时仍然有症状,小于2岁的儿童,喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒感染有关,2岁以上的儿童,往往与其它病毒感染有关;迟发性喘息/哮喘:这些儿童有典型的特应症背景,往往伴有湿疹,哮喘症状常迁延持续至成人期,气道有典型的哮喘病理特征。哮喘虽发病率有所上升,但我国儿童哮喘治疗水平已有明显提高,特别是我们有中医药的内外治疗,对哮喘都有很好的控制。同时要关注环境因素对儿童哮喘的影响,尽可能对适龄儿童进行定期肺功能的检测,进行多维度的疾病控制,临床实践中要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。

  问题三:听了于医生的介绍,感觉儿童哮喘的病人最近越来越多,这是为什么?孩子为什么会得哮喘呢?请我们张医生给大家谈一谈吧。

  张医生:好的,主持人,儿童哮喘的发病一般认为是遗传因素与环境因素共同作用的结果。①遗传因素:具有特应性体质的患儿接触变应原后可产生异常多的 IgE,目前认为特应性体质是通过多基因以一种复杂方式进行遗传的。过敏体质上如患儿有湿瘆过敏性鼻炎或人和食物(药物)过敏史对本发病有很大关系。②环境因素:目前公认的环境致病因素有接触或吸入尘螨、蟑螂、皮毛、花粉等过敏原;而呼吸道感染也是诱发儿童哮喘的重要危险因素;此外,药物及食物过敏过度情绪激动和剧烈运动等因素也可不同程度诱发哮喘。

  中医认为小儿哮喘的发病分为内因和外因,内因责之于肺脾肾三脏不足,成为哮喘发病之宿根;外因责之于感触外邪(接触异物、异味及嗜食酸碱等)。外邪侵犯导致肺气不利,伏痰随气升而触发,痰气则气阻,气痰胶结,搏击于气道,故可见咳嗽、喘促、喉中哮鸣音。

  问题四:听了上面的介绍,相信观众朋友们和我一样,对哮喘的病因有了一定的了解,讲到和遗传有一定的关系,那么如果家庭成员中有患有哮喘的患者,需要给孩子做哪些检查,来确定孩子是不是哮喘患者呢?请宋主任和我们解答一下 。

  宋主任:如果孩子父母、祖父母或其他血缘相关亲人有鼻炎、哮喘之类过敏性疾病,对孩子更要关注。临床上通常根据患儿的具体情况选择不同的检查项目,例如:①肺通气功能检测:是诊断哮喘的重要手段,也是评估哮喘控制水平和病情严重程度的重要依据。全球哮喘防治创议强调,对于所有适龄儿童(通常为5岁及以上能按要求完成肺通气功能检测的儿童)在哮喘诊断及开始控制治疗前、疗效评估、治疗后停药判断等,均应进行肺通气功能检测并定期随访,小婴儿可以做潮气肺功能检测,不需孩子配合即可完成。②过敏状态评估:变应原致敏是儿童哮喘发生和发展的主要危险因素,尤其是吸入变应原的早期(≤3岁)致敏是儿童发生持续性哮喘的主要高危预测因素之一。有过敏原皮肤点刺、静脉血清学过敏原检测,吸入组、食物组等多种检测。③气道炎症指标检测:可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮水平等无创检测手段,评估气道炎症状况。④胸部影像学检查:儿童哮喘胸片无特异性征象,但是对于诊断困难、治疗后症状控制不佳的患儿,可进行胸部X线、胸部CT等检查,有利于鉴别诊断。除了以上几项以外,哮喘的基因检测对哮喘的诊断亦有重要的意义。

  问题五:感觉哮喘和我们认识的肺炎,感冒疾病不一样,好像有很多东西会引起哮喘发作,这些东西被称为“诱发因素”,都有哪些诱发因素呢?请宁老师来解答一下 。

  宁老师:根据其对哮喘发病的不同影响,可分为高危因素、中危因素以及低危因素。高危因素包括家族史、妊娠高血压综合征、过敏性鼻炎、湿疹史、呼吸道感染、肥胖等;中危因素有婴儿过敏史和父母过敏史; 荨麻疹史、居住环境、宠物皮毛及其分泌物、排泄物、香烟的烟雾、剖宫产儿、早孕反应、偏食等均为诱发哮喘发病的低危因素。

  而儿童哮喘的急性发病,也包含多种原因,如呼吸道感染、不规律用药、冷空气刺激、剧烈运动、被动吸烟、接触过敏原、饮食、情绪变化等均会诱发支气管哮喘的急性发作。

  儿童哮喘的发病与多种因素有关,我们需要认识这些危险因素。让孕妇和患儿远离各种危险因素,降低儿童哮喘的发病率,同时采取控制呼吸道感染及规范化用药等措施,对降低哮喘的急性发作率、病死率具有重要的临床意义。

  问题六:通过各位专家的讲解,大家了解了儿童哮喘的概念、症状、病因以及诱发因素等哮喘相关知识,可能家长更关心的是治疗问题,面对儿童哮喘,要如何治疗呢?于医生您来给大家普及一下儿童哮喘的治疗 。

  于医生 :哮喘治疗应尽早开始,并坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。发作期:快速缓解症状、抗炎、平喘;缓解期:长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。哮喘治疗的核心:“四位一体”综合性治疗方案:①合理的药物治疗:家长与医生共同制定治疗计划,使用合理的药物治疗,减少副作用。那么大家更关心控制哮喘的药物有哪些,快速缓解用药:短效支气管扩张剂:如沙丁胺醇、特布他林;吸入或口服糖皮质激素;短效抗胆碱药物:如异丙托溴铵。长期控制用药:吸入糖皮质激素:如丙酸氟替卡松、布地奈德;长效支气管扩张剂:如沙美特罗、福莫特罗;白三烯受体拮抗剂;缓释茶碱。②避免诱发哮喘的因素(如螨虫、反复呼吸道感染、吸烟、宠物等)。③脱敏治疗:适用于过敏原明确又难以避免的中、轻度慢性哮喘儿童。④健康教育:了解、掌握哮喘防治知识,树立战胜哮喘的信心。

  哮喘症状是发作性的,但气道炎症是长期存在的,滥用抗生素不仅对哮喘治疗无效,而且有害,哮喘儿童和家长应在医生的指导下规范、长期用药,不应随便停药减药。

  关于中医对小儿哮喘的治疗,需要做到辨证论治,在急性发作期,病性有寒热的区别,素体阳虚,或外感风寒,内伤生冷诱发哮喘,发为寒性哮喘;若素体阴虚,或感触风热,则发为热性哮喘,两者均以邪实为主,治疗应当以攻邪治其标;在急性发作期后,若正虚邪恋、外邪夹痰伏留,又可出现痰邪恋肺、虚实夹杂之慢性持续期,治疗当标本兼顾。由于肺脾肾三脏亏虚,痰饮伏留,哮喘反复发作,导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚,故治疗当扶正以治其本。

  问题七:看来中西医结合治疗除了口服中药之外,还需要配合口喷剂的使用,可能很多孩子和家长不会正确使用口喷剂,请张医生给大家介绍一下如何正确使用口喷剂吧?

  张医生:在临床中,口服中药是否需要配合口喷剂这个问题是需要做到具体问题具体分析的。不同患儿有不同的症状亦有不同的体质特征,因此我们不能一概而论,应该做到“辨证论治”。比如,在患儿在口服中药期间患儿在接触敏感性物质后哮喘急性发作,此时就可以给予口喷剂治疗,直接作用于气道,起到“急则治其标”的作用,而患儿一直病情控制较好,可以仅口服中药,从整体出发辨证论治,实现“缓则治其本”的目标。

  哮喘的吸入药物装置有很多不同形状和类型,有气雾剂,也有干粉剂。我给大家讲解一下临床上比较常用的气雾剂的使用,主要包括一下四个步骤:1. 取下盖子,摇晃气雾剂。2. 避开气雾剂,呼气。3.将气雾剂装置放入口中,开始吸气时,同时向下按压气雾剂的顶部,同时保持缓慢吸气。4.屏气10秒鈡,然后呼气。就可以完成了。但是不同的药物其操作会稍有不同,还是需要家长可以详细阅读一下说明书。

  问题八:刚才谈到了儿童哮喘的治疗,那么在生活中我们常说饮食对健康的重要性,中医食疗也有悠久的历史,儿童哮喘可以配合中医食疗吗?另外除了药物治疗,有哪些中医外治方法吗?宁老师来给大家谈谈吧 。

  宁老师:中医提倡药疗加食疗方法治疗儿童哮喘,以药膳食疗的自然疗法兼有扶正祛邪双重效应。中医有“药食同源”的说法,药膳食疗取药物之性,食物之味,借助食品的形式,食借药威,药助食势,相得益彰,需要根据哮喘患儿的具体情况辨证施膳。如:杏仁粥、核桃粥、莲子银耳汤、梨汁、雪梨川贝冰糖饮等。

  关于治疗小儿哮喘的外治方法较多,如针刺疗法、穴位贴敷等等,按照寒哮、热哮、虚哮的不同, 辨证选取不同的外治方法。穴位贴敷,临床上根据患儿不同的症状选择不同的穴位,不同的药物,甚至不同的贴敷时间。除此之外,亦有灸法、推拿和灌肠等,通过外治的方法起到调整阴阳,运行气血的作用,从而对小儿哮喘起到较好的辅助治疗作用。目前对中医外治疗法研究较多,显示临床疗效较好,具有安全、简便、经济等特点,在小儿哮喘的防治中具有潜在优势。

  问题九:刚才也谈到针对儿童哮喘的治疗要长期、持续、规范、个体化,但日常中有家长认为哮喘的孩子,在生活中偶尔有咳嗽和气喘,不算严重,不需要就医。真的是这样吗?怎样判断孩子是正常的还是病情的加重呢?这个问题我们还是让宋主任来讲解一下 。

  宋主任:不是的,上面我也论述过哮喘的发病分为典型性、非典型性以及特殊性,非典型及特殊性哮喘均无明显的哮喘急性发作的临床表现,临床上较难诊断,需要结合一些辅助检查,医生要仔细甄别。另一方面,呼吸道感染是儿童哮喘急性发病的重要诱发因素,我国哮喘诊疗指南中明确指出在哮喘患儿呼吸道感染发生初期就需要进行干预或间歇治疗。因此,在哮喘患儿出现了偶尔的咳嗽、气喘等相关呼吸道感染疾病的症状时,家长就需要引起重视,及时就医,在专业医生的指导下进行评估及治疗。如果是轻微咳喘很快缓解,偶尔发作,也不需要长期治疗,但是要严密观察后续的表现。

  小儿哮喘除了有急性发作期,还有慢性持续期以及缓解期,也有称为发作前期的窗口期。如有的孩子仅仅是打喷嚏、流鼻涕,可能是哮喘的前期征兆,根据中医“治未病”的观念,虽然还没有出现明显的哮喘发作的症状,但是对于有过哮喘发病史或家族史的孩子,更需要引起重视及时就诊,做到“未病先防、即病防变”。

  问题十:我们说生命在于运动,但是有家长认为孩子都哮喘了,不能运动,安安静静待着就好,这样的想法正确吗? 哮喘的孩子到底能不能运动?于医生您来给个建议 。

  于医生: 这种想法是不正确的,较少或不参加运动不利于哮喘儿童的身心发育,不利于骨骼发育、生长发育,不利于心理健康,儿童可能形成孤僻、自卑的性格。那么问题来了哮喘儿童参加运动安全吗?在适当的管理下,哮喘儿童可以安全地参与运动。①适宜哮喘儿童的运动项目:游泳、室内自行车、慢跑、有氧健身操、羽毛球、跳绳等;②不适宜哮喘儿童的运动项目:室外冬季运动(在寒冷的环境容易诱发支气管痉挛-滑雪等);高强度剧烈运动(运动越剧烈、持续时间越长,诱发哮喘的机会越多-登山、足球等)。③哮喘儿童参加运动时的注意事项:运动量要遵循由小到大、时间由短到长、运作由易到难、场所由室内户外;切勿有急躁情绪,欲速则不达;对于刚开始进行运动的儿童,最好在医护人员的监视下进行、每次运动过程中和运动结束后要适时对身体反应进行自我监视,一旦发生不良反应要立即停止运动,即使采取措施或调整运动量。④运动时发生喘息的紧急处理方法:立即停止运动,清除口鼻分泌物,保持呼吸道畅通;马上吸入短效β2受体激动剂,如沙丁胺醇气雾剂等1~2喷,休息后一般可缓解;对于未见缓解的儿童需要急诊或住院治疗。⑤学会正确的预防措施是保障安全运动的重要前提:选择在哮喘非急性发作期参加运动;选择合适的运动时机,使用峰流速仪测定≥个人预计值的80%时进行;运动前可以先进行10分钟次极限水平的热身和准备活动;选择合适的运动项目进行循序渐进的运动锻炼非常重要;避免在寒冷、干燥的地方锻炼,必要时应戴口罩或围巾;如在运动过程中出现了咳嗽、胸闷、气短等气道痉挛症状,应立即停止运动。

  问题十一:好的,通过以上的介绍,我们大概了解了哮喘是一种什么样的疾病,需要长期规范的治疗方案,那么我想问问张岩医生孩子每日都需要用哮喘药物,会不会对孩子的生长发育产生不好的影响呢?

  张医生:无论是儿童还是成人,哮喘病都是应该个体化治疗的,用药上面,免不了要用吸入型激素和气管舒张剂。虽然吸入型激素是属于局部的用药,而且其主要作用于支气管,全身影响不会长期存在。有临床证据表明长期应用吸入型激素,对儿童身高没有明显影响。也有研究表明应用吸入型激素的患儿在第1年内身高生长降低接近1 cm,虽然这种影响会在停药后一段时间逐渐消除,但是对患儿成年之后身高的影响或许仍然存在。其实这是一个非常矛盾的事情,如果哮喘得不到有效的控制,那患儿肺功能或许会受到一定的影响,甚至能影响以后的生活质量、缩短自然寿命。但是关于儿童哮喘用药的方案,我们更重视“药物的阶梯式治疗方案”,采取中西医结合治疗,最大程度降低用药给患儿带来的负面的影响。所以哮喘患儿的家长,要及时复诊,定期做评估,跟医师多交流、沟通,及时调整用药剂量、方案。

  问题十二:宋主任有网友问,孩子病情现在得到了控制,状态挺好的,还需要去复诊吗?关于复诊,您有什么建议?

  宋主任:哮喘患儿至医院就诊后,专科医生通过全面评估,为患儿制定个体化的哮喘治疗方案。但患者的依从性是影响治疗和疗效的重要因素,仅仅在急性发作期短期用药是不够的,要达到持久及稳定的效果需要坚持长期、持续、规范的抗炎治疗。慢性气道炎症是哮喘的真正病因,使用缓解药物后,虽然症状消失了,但是气道炎症仍然可以持续存在。它犹如海面上露出的冰山一角,实际上水面下还隐藏着更大的冰山。医院就诊只是哮喘治疗的开端,坚持合理用药合理治疗才是治疗哮喘的根本。如果病情得到很好控制,仍需要定期复诊,3个月左右复诊1次。哮喘缓解期有很多评估表来评价控制水平。

  中医认为,哮喘患儿素体肺脾肾三脏亏虚,导致津液代谢失常,水湿停聚,则聚痰生湿,痰饮内伏,形成哮喘反复发作的宿根。故临床治疗的重点不仅仅在于哮喘急性发作期的控制,更需要按照不同的发病时期进行施治。在哮喘的缓解期虽然没有哮喘发作的症状但仍存在有肺脾肾三脏不足的症状,当扶正以治其本,以补肺固表,补益脾肾为主,调整脏腑功能,去除生痰之源,也就是我们中医的调理体质。

  问题十三:听了宋主任的讲解,我们了解到即便病情稳定,也需要定期复诊,那么有没有家庭使用的仪器可以帮助孩子监测病情呢?在日常生活中,如何预防哮喘的发作?

  宁老师:刚才宋主任也强调了复诊的必要性,但也可能因为各种原因一些家长不能及时带孩子去医院复诊评估,行肺功能检查。其实,我们也可以在家中为哮喘儿童进行肺功能检测——呼气峰流速检测。呼气峰流速是用来反映患者气道阻塞程度的一项客观指标。可以在家自行检查,或在运动/环境因素暴露等刺激前、后分别测定。也可以在用药前后检查,用于评估气道可逆性和药物疗效。最常用于患儿病情稳定时的检测,如每天早(起床后)、晚(入睡前),或1日多次测量。

  关于儿童哮喘的防治我们可以从一下几点做起,1.避免和控制哮喘的触发因素;2.及时识别哮喘发作征象,随身备好药物;3.自我监测;4.了解各种长期控制药物和快速缓解药物的作用特点,正确掌握吸入技术及不良反应的预防。5.控制治疗的剂量调整和疗程,多于医生沟通联系;6.治疗过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖等共存疾病。

  问题十四:还有家长问,孩子哮喘反反复复,总是不好,随着年龄的增长会有所改善吗?宋主任您临床会遇到这样的孩子吗?

  宋主任:某些支气管哮喘患儿随着年龄增长,确实可以逐渐痊愈。主要是随着年龄增大、体质的增强,身体的发育,气道增宽,发生气道阻塞的几率减少;且诱发哮喘发作的某些因素是可以改变的。但是不能消极等待年龄增长后自愈。

  哮喘作为一种慢性疾病,并非几天或者几周就可以治愈,而是需要长期的控制和治疗。如果控制不佳而导致长期反复发作,会发展为成人哮喘,远期可并发肺气肿、肺心病、慢阻肺,哮喘严重时还可导致死亡,所以哮喘需要合理的使用药物进行治疗,不能过度治疗,但是也不能盲目等待其自愈。除了目前吸入治疗、中医药治疗,我们还开展有尘螨的脱敏治疗、生物制剂靶向治疗,这些都属于哮喘的精准治疗,就是针对过敏的根治疗法。

  本期嘉宾:

  宋桂华

  主任医师、医学博士、硕士研究生导师

  河南中医药大学第一附属医院儿科二区主任

  全国老中医药专家学术经验继承人,中国民族医药学会儿科分会常务理事及呼吸学组长;全国中医药高等教育学会儿科分会常务理事,中华中医药学会儿童肺炎联盟委员;国家自然科学基金评审专家;中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会常务理事,河南省中西医结合呼吸病分会副主任委员;河南省中西医结合学会儿科专业委员会呼吸学组组长;河南省中医儿科专业委员会常务理事,郑州市中医儿科专业委员会副主任委员;世界中医联合会中医儿科专业委员会理事;

  运用中医、中西医结合方法诊治儿科各种常见病及呼吸疑难症,发挥中医辨证优势治疗儿童哮喘、肺炎、长期发热、闭塞性细支气管炎、反复呼吸道感染、急慢性咳嗽、婴幼ㄦ喘息等呼吸系统及过敏性疾病;

  主持国家自然基金面上项目有关哮喘研究课题2项,承担其他国家级、省、市级科研项目10余项,获科研成果奖6项,实用新型发明专利二项,发表sci论文1篇、国家级核心期刊及省级杂志等学术论文60余篇,学术专著4部。

  于素平

  副主任医师,博士在读

  河南中医药大学第一附属医院儿科二病区副主任

  第六批全国老中医药专家学术经验继承人,河南中医药大学第一附属医院优秀中青年传承型人才;

  中国民族医药学会儿科分会理事;中华中医药学会儿童肺炎联盟委员;中国中药协会儿童健康与药物研究会委员;世界中医药学会儿科专业委员会会员;中国优生优育协会儿科呼吸健康专业委员会委员;河南省中西结合学会儿科分会呼吸学组秘书;河南省免疫学会中医免疫委员会常务委员;

  主持厅局级课题4项,以课题骨干身份参与国家自然基金面上项目有关哮喘研究课题2项,参与国家级及厅局级课题10余项,获科研成果奖3项,参编医学著作8部,发表论文10余篇。

  张岩

  副主任医师,硕士研究生导师

  河南中医药大学第一附属医院优秀中青年技术型人才

  第六批全国老中医药专家赵坤教授学术经验继承人

  中国医师协会儿童内镜专业委员会青年学组委员

  河南省中西医结合呼吸学会儿科分会常务委员

  宁敏

  河南中医药大学第一附属医院儿科二区护理负责人

  本科学历,主管护师,湖北省妇幼保健院进修学习儿童支气管镜

  河南省静脉治疗专科护士 取得高校教师资格证

  2004年参加工作,从事临床护理工作18年,对儿童呼吸、心血管、及呼吸介入有着丰富的临床工作经验

  学术任职:河南省肺功能学组委员

  科研成果:参与厅局级课题3项;参编著作4部。


[责任编辑: 赵静毅]