【豫医讲糖NO.24】 认识糖尿病酮症酸中毒--糖宝的头号杀手

　　前言：观众朋友大家好，我是河南省儿童医院内分泌遗传代谢科主任卫海燕医师，本期是豫医讲糖第24期。我们特别邀请到了漯河中心医院内分泌科的沈亚非主任、河南省儿童医院内分泌遗传代谢科陈琼主治医师、河南省儿童医院内分泌遗传代谢科杨威主治医师等几位嘉宾，长期从事儿童糖尿病的诊疗，有着极为丰富的临床经验。在豫医讲糖21期-23期中我们邀请嘉宾分别介绍了儿童糖尿病营养干预及胰岛素治疗、运动、低血糖等相关知识。儿童糖尿病绝大多数属于1型糖尿病，由于发病率低，非内分泌专科医生及老百姓对该病认识不足，尽管患儿出现了多饮多尿消瘦等症状，但常常被误诊为其他疾病导致诊断延迟，绝大多数孩子出现严重症状如精神萎靡或昏迷、抽搐时才到医院就诊或转诊，这种因为糖尿病导致的危重情况医学上称为糖尿病酮症酸中毒，简称DKA。如果抢救不正确或不及时，会导致患儿夭折或出现不同程度的后遗症。今天我们一起来讨论一下儿童糖尿病酮症酸中毒的识别、预防和救治。

　　问题一：糖尿病酮症酸中毒(DKA)的概念?

　　DKA是是一种可致命的糖尿病急性并发症。患者可能出现的症状包括呕吐、腹痛、呼吸深大 、全身乏力、神智不清，严重者会昏迷、抽搐。呼出气类似于烂掉的苹果气味。

　　临床诊断的三要素分别为：

　　高血糖：血糖≧11.1mmol/L(≈200mg/dl)，首先符合糖尿病的诊断标准;

　　酮症：血β-羟丁酸(?-hydroxybuyrate)≧3mmol/L或中重度酮尿(尿中酮体≧2+)，血液中的酮体增多。

　　酸中毒：静脉血气PH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L。酸性物质在血液中堆积，包括酮体、乳酸等。

　　问题二： 1型糖尿病患儿为什么会发生DKA呢?

　　通过前几期的讲座，大家都知道1型糖尿病是由于胰岛素缺乏导致的糖代谢异常性疾病。

　　人体活动的基本生命单位是细胞，细胞需要能源才能正常工作。

　　能源主要由葡萄糖提供--完全燃烧、不生成废物(优质燃料-清洁能源);特殊情况下，备用能源---脂肪分解产生酮体(劣质燃料-肮脏能源)----比喻为电力(绿牌)和汽油/柴油(蓝牌)。

　　首先了解一下人体血糖的调节--天平：降糖激素--胰岛素、升糖激素-- 胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、甲状腺激素等相互作用、相互制约。

　　胰岛素的生理作用：1.促进脂肪的合成和蛋白质的合成;2.增加肌肉及其他组织的葡萄糖摄取和代谢;3.促进肝糖原的生成;储存糖、用好糖。将细胞比喻为一辆汽车，需要的燃料是葡萄糖(清洁能源)，胰岛素便是助燃剂/钥匙。

　　升糖激素--反调节激素：1.促进肝糖原分解;2、促进葡萄糖异生：动员脂肪和蛋白质分解。动员糖库、促进增援、维持血糖。低血糖的时候增加。---制约胰岛素功能，利用备用能源(肮脏能源)。

　　胰岛素缺乏—血糖升高—尿糖升高—多饮多尿、脱水。

　　同时，血糖不能被利用及储存—细胞饥饿—升糖激素增加—糖原分解、脂肪动员分解;肌肉和胰岛素依赖性组织利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖的不足，而过多的游离脂肪酸进入肝脏后，则在胰高血糖素等生酮激素的作用下加速氧化，导致乙酰辅酶A增加，超过了三羧酸循环的氧化代谢能力，致使乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮等酮体长期在体液中累积，形成酮症酸中毒。

　　问题三：糖尿病酮症酸中毒有哪些表现?有哪些误诊误治现象?

　　糖尿病症状：多饮?多尿、乏力? 消瘦等，多食在儿童不多见。

　　除糖尿病相关症状外，酸中毒可以影响到机体各种机能。

　　消化系统：食欲减退?恶心?呕吐在DKA早期十分常见。可有上腹痛?腹肌紧张及压痛，与急腹症表现相似，甚至有淀粉酶升高。

　　呼吸系统：深大呼吸，表现为呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味。常被误诊为肺炎。

　　神经系统：头晕?头痛?烦躁等症状，严重者出现表情淡漠反应迟钝?肌张力下降?嗜睡?昏迷。

　　循环系统：心肌收缩力减弱?心排血量减少，加上周围血管扩张?严重脱水，血压常下降，出现周围循环衰竭，手足凉、口唇发绀等缺氧缺血表现。

　　问题四：哪些情况提示患儿病情危重呢?

　　精神神志改变：精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，严重者进入昏迷状态。

　　呼吸困难：深大呼吸、呼吸费力;

　　脱水表现：皮肤干燥，缺少弹性，眼窝凹陷，眼压低，舌干而红。

　　循环障碍和休克：心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，危及生命。

　　病情危重生化指标：血酮> 6mmol/L ，HCO3< 5 mmol/L ，静脉/动脉 pH < 7.0 ，血钾< 3.5 mmol/L

　　缺氧证据：血氧饱和度< 92% 收缩压< 90 mmHg

　　问题五：DKA应当遵循哪些抢救原则呢?

　　家长及普通儿科医生如何做?

　　A、立即联系救护车，就近抢救;

　　B、吸氧、立即测血糖电解质血气肝肾功等;

　　C、补液：生理盐水;

　　D、切忌过早、过大剂量使用胰岛素。

　　专科医生或PICU如何做?

　　A、病情评估，进行DKA分度

　　通过监测患儿的生命体征、症状、实验室检查等方面来综合评估病情的严重程度，一般分为轻中重度。

　　B、一般抢救措施：中重度DKA需吸氧、心电监护、建立2个外周静脉通道，同时需密切监测患儿血糖、血酮、血气的变化。

　　C、合理补液(定量、定速)：目前国际上推荐采用48小时均衡补液法

　　D、小剂量静脉胰岛素治疗：使用时机--多主张在开始补液后的1小时开始给予。

　　E、补充电解质：尤其是钾、磷等;

　　治疗适宜的标准(目标)：

　　呼吸逐渐平稳、神志清醒，精神好转，血酮体下降0.5mmol/L/h，碳酸氢根升高3.0 mmol/L/h，末梢血糖下降3.0-5.0 mmol/L/h，维持血钾4.0-5.5mmol/L。

　　问题六：重度DKA如何进行合理补液呢?

　　重度酮症酸中毒进行补液强调均衡补液。补液过程分为两步。

　　第一步---快速补液：重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10-20ml/kg，于30 ~ 60 min以内快速输注扩容，据外周循环情况可重复，但第一小时一般不超过30 ml/kg。肥胖患儿应该按照身高对应的标准体重进行计算。

　　第二步----48h均衡补液：

　　A.确定补液总量：48小时液体总量=累积丢失量+48小时所需的生理维持量，但是不考虑继续丢失及液体复苏所补入的液补量。

　　累积丢失量(ml)=估计脱水百分数(%) x体重(kg) x1000(ml);

　　维持量的计算可根据体重或体表面积: 每日1200?1500 ml/m2;

　　B.确定补液速度：补液速度(ml/h)=48小时总液体量/48小时;

　　C.确定补液性质：推荐补液选择0.45%-0.9%氯化钠溶液，

　　D.确定加入葡萄糖时间：血糖低于14mmol/L，加用含糖液。

　　E.补钾：注意及时补钾。

　　? 注意事项：患儿补液过程中清醒的患儿如果能够耐受口服补液，静脉液体要减去口服液体量。

　　问题七：重度酮症酸中毒抢救中如何用胰岛素治疗呢?

　　DKA时胰岛素治疗的主要目的：恢复细胞正常代谢, 抑制脂肪分解和酮体生成, 恢复正常血糖

　　开始时间：至少在补液开始后的1小时输注胰岛素。特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样可以避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律失常。

　　小剂量应用：初始剂量：0.05-0.1u/kg/h (50u正规胰岛素+50ml生理盐水，1mL=1u);<12岁的糖尿病酮症酸中毒儿童更倾向于0.05u/kg/h起始量，5岁以下的小年龄儿童初始剂量可以低至0.03-0.05U/kg/h;

　　不主张早期静脉应用大剂量胰岛素，避免因血糖下降太快引起血浆渗透压迅速降低诱发休克，加剧低钾血症，增加脑水肿风险。(举例：近期我们科室就收治2名基层医院转诊的重度糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿的儿童，经过努力救治，仍留下了智力减低、视力下降及运动功能障碍后遗症，让人感到很遗憾，回顾这个孩子的初始治疗方案，脑水肿的发生除了与患儿年龄小，平时未正规治疗，发病时合并感染有关外，可能与胰岛素应用过早以及早期胰岛素剂量偏大有关)

　　停用静脉胰岛素指征：血糖下降至12 mmol/L以下，PH >7.30，HCO3>15 mmol/L，血酮体<1 mmol/L，能耐受进食

　　问题八：糖尿病酮症酸中毒抢救中为什么强调补钾?

　　持续的低钾血症：四肢无力、精神萎靡、昏睡等症状，重则导致心率减慢、心律失常而危及生命。

　　糖尿病酮症酸中毒患儿细胞内缺钾约为3-6mmol/Kg，主要由以下几个方面造成：

　　A、由于血浆渗透压的增加，细胞内的水和钾转移到了细胞外。

　　B、由于渗透性利尿，钾从肾脏排出体外。

　　C、摄入的减少。

　　所以在DKA的治疗中，补钾是至关重要的，需要根据血钾情况决定补钾时机：

　　A、如患者是低钾血症(<3.5mmol/L)，则需在开始扩容时、开始胰岛素治疗前补钾;补钾时还应注意一点，纠正酸中毒和胰岛素治疗将加重低钾血症，故严重低钾患儿应推迟应用胰岛素时间。

　　B、如患者是高钾血症(5.5mmol/L)，则需暂缓补钾。

　　C、停止静脉补液后，口服补钾治疗应持续至DKA纠正后1周。

　　D、常用的补钾药物：10%氯化钾口服(1g/支)、氯化钾缓释片(0.5g/片)，如何换算计量?(共同讨论)

　　1g * 13.4=mmol; 1mmol* 0.0745= g (举例)

　　问题九：DKA抢救中出现脑水肿的高危因素?如何识别?

　　引起脑水肿的高危因素有：就诊时肾功异常(尿素氮增高)，严重酸中毒，过早过多使用碳酸氢钠纠酸治疗，早期有效血浆渗透压降低，治疗后血钠早期降低，前4小时内补液过多，补液前应用胰岛素治疗，与DKA时脑的低灌注和过高通气有关，年龄<5岁。因此，为避免脑水肿，以上这些因素应该在治疗中注意。

　　脑水肿发生的警示信号如下：出现头痛或头痛持续加重;出现神经系统症状：易怒、嗜睡、烦躁、尿失禁等，血压增高、心动过缓、呼吸减慢，血氧饱和度下降。脑疝征象：瞳孔不等大等。

　　怀疑脑水肿的处理：需注意体位，抬高床头15-30度，保持头中立位;予20%甘露醇0.25-1.0g/kg，20min输入，必要时于30min后重复使用。同时需注意限制液量，液体输入速度降低1/3;密切监测生命体征，必要时呼吸支持。

　　问题十：糖尿病酮症酸中毒抢救中为什么不主张补充碱性药物纠正酸中毒?

　　碱性液体--碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，加重低钾血症、增加血浆渗透压等，因此应慎用;

　　同时，治疗本身会促进酸中毒的纠正：胰岛素治疗可以恢复细胞正常代谢, 抑制脂肪分解和酮体生成;利用酮体生成碳酸氢盐逆转酸中毒;补液纠正低血容量可促进酸性物质的排泄;

　　只有血气分析pH<6.9，休克持续不好转，出现危及生命的高钾血症时可以考虑使用碳酸氢盐;通常用5%NaHCO3，1～2 ml/kg稀释后在1 h以上时间内缓慢输入。

　　问题十一：DKA的高危因素有哪些?如何预防?

　　新诊断的糖尿病患儿：年龄小(尤其是小于2岁)、诊断治疗延迟、急性感染性疾病以及较低的社会经济水平会造成糖尿病酮症酸中毒发病增加;新发糖尿病患儿发生DKA的比率大约78%以上。

　　既往诊断糖尿病的患儿：胰岛素漏针、胰岛素泵堵管、血糖控制欠佳、既往有酮症酸中毒病史、胃肠道疾病、偷食贪食、家庭或生活环境不良、围青春期的青少年、就医不及时等均可能导致糖尿病酮症酸中毒发病增加。

　　卫海燕：今天，我们一起分享了儿童青少年1型糖尿病酮症酸中毒的的相关内容，对酮症酸中毒的病因、发生机制、抢救措施及抢救中的注意事项及如何有效预防和避免DKA等，希望对糖宝家庭及非内分泌专科医生有所启发，能够加量避免重症酮症酸中毒的发生，非常感谢参加讨论的本期嘉宾。下期请关注：甜蜜的负担--肥胖与儿童青少年2型糖尿病。

　　嘉宾介绍：

　　卫海燕，主任医师，硕士生导师。河南省儿童医院内分泌遗传代谢科主任，中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组委员，中华医学会儿科分会青春期医学专业委员会委员，中国医师学会儿科分会内分泌遗传代谢学组委员，中国医师协会青春期健康与医学专业委员会委员，中国医师协会青春期健康与医学专业委员会内分泌学组委员，中国妇幼保健学会儿童内分泌学组委员，河南省医师协会青春期健康与医学专业委员会主任委员，河南省医学会罕见病分会副主任委员，河南省儿童罕见病联盟主任委员，河南省医学会遗传学组常务委员，河南省微循环学会糖尿病分会副会长，河南省预防医学会小儿内分泌学组副主任委员，福棠研究中心内分泌遗传代谢学组副组长，研究方向：儿童糖尿病、性发育异常及肥胖症、有机酸血症等。