【中原乳腺名医科普对话】对话刘慧：乳腺癌“幸”与“不幸”，把握治疗很关键!
前言：坚挺的乳房常常被认为是女性自信美丽的象征之一，但同时，乳房也很脆弱，稍不留神各个问题就找上门。根据调查数据，在恶性肿瘤的发病率上，女性发病首位就是乳腺癌，年发病数高达30.4万人。那么，女性朋友真的了解自己的乳房吗?关于乳腺癌您又知道多少呢?今天我们就有幸邀请到了来自河南省人民医院乳腺外科主任医师刘慧做客我们健康大河南直播间，与我们讲述关于乳腺癌的知识!
本期要点：
问题一：据说目前乳腺癌的发病率已经超过肺癌，成为全球第一大癌，发病率增加的原因是什么?
之前，肺癌一直是全球发病率最高的癌症，今年年初世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布了2020年全球最新癌症负担数据。在这份数据中显示，全球乳腺癌新发病例高达226万例，超过了肺癌的220万例，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌。
这个数据的发布进一步引起人们对于乳腺癌的关注。那么，我们中国的数据显示：2020年中国乳腺癌新发病例42万例，这个数字在全球发病数高居第一(原因是我们人口基数大)，但发病率排在肺癌、结直肠癌、胃癌之后，位居第四。当然在女性恶性肿瘤中发病率居于第一位。
乳腺癌发病人数的增加，根本原因之一是乳腺癌风险因素的不断变化，比如推迟生育、生育次数减少，这在正经历社会和经济转型的国家中最为明显;吸烟、不健康饮食，超重和肥胖，以及缺乏运动，也是造成全世界乳腺癌发病率上升的重要原因。健康的饮食和生活方式，正确的生育观念可以在一定程度上降低乳腺癌的发病风险。
问题二：乳腺癌是否是“不治之症”?
其实随着医疗技术的发展，癌症已经进入了可以治愈的时代。当女性得知自己患上乳腺癌时，绝大多数最初会产生悲观，焦虑，恐慌的情绪，以为自己得了“不治之症”，事实并非如此。乳腺癌目前治愈率较高，如果能做到早期诊断，规范化综合治疗，早期乳腺癌是可以治愈的。比如I期乳腺癌的5年生存率已经达到90%以上。而一些复发转移的晚期患者，虽然不可治愈，目前通过合理的综合治疗手段，也能够控制病情，延长生存，实现“带瘤生存”。WHO把乳腺癌归为像糖尿病和高血压病一样的慢性病管理范畴，因此，现在乳腺癌不再是不治之症。
问题三：随着乳腺癌筛查手段的提高，乳腺癌的早诊率不断提高，早期乳腺癌的比例进一步提高，那么对于早期乳腺癌的手术治疗有无特别之处，是否必须切除乳房?
的确随着各种影像技术的提高，钼靶、超声、MRI等检查的普及，越来越多的小肿瘤被发现，早期乳腺癌比例的显著增高。对于早期乳腺癌来说，手术治疗是首选治疗，一部分患者可以通过手术治疗达到治愈的目的，另一部分患者通过增加术后辅助治疗——化疗、内分泌治疗等达到治愈。手术方式更加多样，依据患者的病情及意愿，还有乳房条件，可以选择不同的手术治疗方式，比如保乳手术，前哨淋巴结活检术，乳房再造术，乳房单切术等等，不再像以前“一切了之”。总之，通过体检或筛查早期发现乳腺癌是提高乳腺癌整体治愈率的重要手段，同时病期早也有机会选择不同的手术治疗方式。
问题四：关于乳腺癌手术治疗方式的选择，哪些患者适合保乳手术呢?
首先保乳手术的要求1满足肿瘤治疗的要求，切除的标本切缘应该是阴性，无肿瘤残留2术后乳房具有一定的美观度。在这样的原则下，通常是早期患者(肿瘤大小属于T1和T2分期)具有保乳意愿且无保乳禁忌证的乳腺癌患者;乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当;术后能够保持良好乳房外形患者;对于多灶性乳腺癌(同一个象限的多个病灶，假定是来源于同一个肿瘤)，也可以进行保乳手术
经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。
不适合保乳手术的患者：妊娠期患者，不同象限多个肿瘤，多次切缘病理阳性，有放疗禁忌症，或患者对保乳有顾虑不愿保乳等等。
问题五：刚才谈的是关于保留乳房的手术，其实我们知道传统的乳腺癌手术治疗是要清扫腋窝淋巴结的，但现在早期乳腺癌医生会建议一些患者做前哨淋巴结活检，尝试保留腋窝，那么什么是前哨淋巴结活检术?它的优点又有哪些?
之前认为乳腺癌在早期的时候就会有淋巴结转移，因此传统的乳腺癌手术治疗包括腋窝淋巴结清扫术。随着研究的深入发现，对于腋窝淋巴结没有转移的患者，ALND并没有治疗作用，但手术后患者的上肢疼痛，麻木，水肿，功能障碍等并发症严重影响患者日常生活，降低生活质量。这也就使得学者们去探讨如何保留患者的腋窝，减少手术损伤，保留上肢功能。
前哨淋巴结是指最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移的所必经的第一个或第一站淋巴结。如果该淋巴结没有转移，理论上原发肿瘤引流区域中其他淋巴结就不会存在肿瘤转移或者出现转移的几率很小。有许多研究证实了SLNB无转移，保留腋窝的安全性。最经典的研究是NSABP B32研究， SLN阴性的患者，SLN与SLN+ALND相比，10年随访，其OS, DFS和LRR无显著性差异(NSABP B-32 假阴性率为9.8%)，因此SLNB成为了我们早期乳腺癌的标准手术方式之一。目前标准的临床诊疗路径是
临床评估腋淋巴结阴性，也就是说没有转移的早期乳腺癌患者，应该行SLNB。研究提示对于这部分患者，通过SLNB，大概有75%左右的患者可以保留腋窝，不做ALND。当然，随着乳腺癌综合诊疗技术的进展，目前也在探讨腋窝淋巴结有转移的患者通过新辅助化疗后，腋窝淋巴结转为阴性患者的SLNB，这个技术相对于早期略有些复杂，要求的条件要多一些。总之，SLNB的适应症是在不断扩大的，我们希望通过更小的手术损伤来达到治疗目的，提高患者的生活质量。
问题六：上面谈的是关于保留乳房和保留腋窝的手术，那么如果患者对于保留乳房有顾虑或者是不适合保乳，我们有什么方法能帮助患者恢复形体美?
如果对保乳有顾虑或者不适合行保乳，则需要进行全乳切除，切除以后我们有乳房再造手术可供选择，主要包括假体乳房重建、自体乳房重建以及自体联合假体，不同乳房类型、不同体型的患者适合不同的再造手段。乳房再造可以为不愿意保乳或无法保乳的患者提供乳房外形修复的机会，使其能更自信，术后更好地回归原本的社会角色，提高生活质量。当然，并不是所有的患者都能选择乳房再造，我们依然强调的是早期。
问题七：上面谈的是关于手术治疗的问题，关于放化疗，如果患者确诊时为早期乳腺癌，手术治疗后是否一定需要可以放疗、化疗?
不是全部的患者都需要放化疗。其实随着早诊率的提高，很多患者是可以豁免放化疗的。术后是否需要放化疗与疾病的分期、免疫组化分型以及手术方式都有关系。首选来说放疗，如果患者是早期乳腺癌做了保乳手术，那么术后放疗是必须要做的，放疗是对手术治疗的一种补充，否则同侧乳房的复发风险会显著增加的;腋窝有淋巴结转移的大多数患者需要放疗。对于化疗的选择而言，导管原位癌的患者不需要化疗，对于肿瘤体积较小且腋窝淋巴结没有转移，激素受体阳性的小肿瘤患者可以豁免化疗，因为这部分患者可以通过内分泌治疗进一步降低术后的复发转移风险;当然，现在对于LUMINAL型淋巴结没有转移的患者，可以行21基因或70基因进一步评估术后复发风险，以决定患者是否需要进行化疗。除上述情况外的早期乳腺癌仍然需要加以辅助化疗，提高术后疾病的控制率。
问题八：化疗的毒副作用是否会导致病人“生不如死”?乳腺癌化疗的毒当然副作用是否真的很可怕吗?
化疗是指化学药物治疗，这些药物我们称为细胞毒药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，的确也会杀伤正常细胞，导致全身组织、器官、系统的损伤，常见的毒副作用有过敏反应、恶心呕吐、脱发、腹泻便秘、骨髓抑制、心脏毒性、神经毒性及内分泌紊乱等。患者感觉最痛苦的是恶心呕吐，不能进食，女性患者还会关注脱发等等。但随着新型化疗药物以及各种化疗辅助用药的发展，近年来，大部分的化疗毒性均在可控制的范围之内，出现连续呕吐、腹泻、中性粒细胞减低后发热等严重化疗反应的发生率显著降低，绝大部分患者的化疗过程都是相对平稳的，因此，目前化疗并不像之前那么可怕，当然副作用仍然会有。
问题九：大家对于术后辅助治疗比较清楚，现在还有一种治疗是新辅助化疗?新辅助化疗是什么?
大多数女性患者确诊后都希望尽快手术，然而医生的确会建议某些患者先做新辅助化疗。在传统的治疗理念上，认为乳腺癌是一种局部疾病，彻底切除即可治愈。然而我们知道仅仅手术切除大约会有一半以上的患者出现复发转移。随着对乳腺癌认知的发展，逐渐认识到乳腺癌是一种全身性疾病，需要多种治疗方法的综合治疗才能治愈，这样就有了术后的辅助治疗。目的是治愈更多的患者。新辅助化疗是相对术后辅助化疗的一种概念，是指术前的化疗。一般有三种情况会建议先新辅助治疗。
第一如果患者诊断时局部肿瘤较大或者腋窝淋巴结转移较多，直接手术切除困难或者不能达到局部彻底切除，可以先新辅助化疗，缩小肿瘤，使得手术治疗得以顺利进行，也就是说通过新辅助治疗可以使不可手术变为可手术，使难以手术变得易于手术;第二种情况是患者局部肿瘤较大，但希望保乳治疗，也可以通过新辅助化疗缩小肿瘤，达到保乳的目的。
第三种情况是体内药敏，通过观察肿瘤对治疗的反应性，获得体内药敏信息，调整治疗方案，改善患者生存。由于新辅助治疗后手术时仍有残存肿瘤的这部分患者生存相对较差，因此希望通过术后的一些强化治疗去提高治愈率。但现在得到证实的是三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌。这两类患者在接受了标准的新辅助治疗后，手术时仍有残留肿瘤，术后给与X或T-DM1的治疗能明显增加患者的生存，因此对于这两种类型的乳腺癌，如果肿瘤大于2cm，就推荐新辅助治疗。其他类型的乳腺癌则是依据手术的需求决定是否新辅助治疗。目前乳腺癌的治疗是分类治疗时代，不同分型的患者给与的治疗手段不同。这样才能更好地治疗患者。
嘉宾介绍：
刘慧:河南省人民医院乳腺外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师;\中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 副主任委员、中国医师协会乳腺疾病专家培训委员会 常务委员;中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员;中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组 委员;河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会 副主任委员;河南省抗癌协会乳腺癌专业青年委员会 主任委员;河南省医院协会乳腺疾病管理与创新分会 副主任委员;河南省医学会乳腺病学分会 常务委员。
