【信合名医对话】孟庆涛：夜间剧烈头痛别“硬抗”,警惕蛛网膜下腔出血!
39岁祝女士夜间3点左右，无明显诱因出现头痛，性质较剧烈，急诊至某医院完善头颅CT后考虑为偏头痛，给予口服止痛药物对症后回家，因患者头痛症状无明显缓解，家属不放心转至河南信合医院求诊，为何祝女士症状没有减轻?她究竟所患何病?
今天我们特别邀请到河南省信合医院神经内科一病区主治医师孟庆涛做客演播室，来给大家讲讲相关情况。
问题一：孟医生您好!在节目一开始我们提到的祝女士她有哪些症状表现?具体什么情况呢?您能否讲讲?
答 ：跟大家分享祝女士这么一个病例，主要是因为头痛是我们每个人一生当中或多或少都会患到的，有些头痛可能不会给我们造成太严重的后查，吃点药休息一下也就好了，但有些头痛一旦我们抱有侥幸之心或一时疏忽而没有及时就诊，或就诊了由于症状不典型没有及时明确诊治，往往会造成不可挽回后果，是生命不可承受之痛。我曾管过一个病人，中年男性，上有老下有小，爱人说早晨起床入厕时出现头痛，性质也不是太剧烈，患者当时未再意认为只时普通头痛，大约3小时后患者头痛突然加重，伴恶心呕吐，很快病人就昏迷了，入院时发现患者已经脑疝形成，处于去大脑强直、濒死状态，后虽积极救治，但仍无力回天。祝女士15年前发现有妊娠期高血压病，后血压一直偏高，曾口服尼莫地平治疗，自行停口服药物6年左右。患病时仅表现为头痛症状，并且病人继往有偏头痛病史，患病时间又是在夜间休息时，患病时出没有明确诱因，又没有其他伴随症状，比如恶心呕吐、肢体抽搐、意识障碍等，急诊至某医院完善头颅CT后考虑为偏头痛，给予口服止痛药物对症后回家，患者到我院时诉头痛症状持续无缓解，较继往偏头痛为重，完善查体发现患者颈强直，克氏征、布氏征阳性，患者表现脑膜刺激征阳性，我们仔细观察患者外院头颅CT，发现患者外侧裂池少许高信号，提示患者颅内可能有少许出血，结合病史、查体、辅助检查，高度怀疑蛛网膜下腔出血，然后我们给患者办理了急诊住院治疗。
问题二：祝女士经外院急诊认为偏头痛，给予口服止痛药物对症，为何症状没有减轻呢?有何不妥之处?
答：我们讲到患者祝女士虽然有偏头痛病史，但患者此次头痛较前明显为重，患者颈强直，克氏征、布氏征阳性，患者脑膜刺激征阳性，高度提示患者头痛系颅内器质性病变所致，蛛网膜下脑出血病人一般头痛性质剧烈，患者经常描述为一生中经历的最严重的头痛，这种头痛可持续数日不变，2周后减轻，口服普通止痛药物一般不会明显缓解。当然了，也有可能患者出血量较少，CT显影不明显，到外院就诊时间距发病时间太短，脑膜刺激征没有表现出来，我们知道，脑膜刺激征多于发现后数小时出现，3至4周后消失，但无论如果，对未完全排除器质性病变头痛病人，轻易口服止痛药物有可能延误病情，胸痛腹痛病人也一样，所以，有疼痛一定要及时诊治，特别是口服止痛药物疼痛仍不缓解的更应该及时就治。
问题三：当祝女士来到信合医院门诊就诊，门诊以“蛛网膜下腔出血”送入您所在的神经内科，可能很多人并不了解“蛛网膜下腔出血”，你能先和大家讲讲?
答：蛛网膜下腔出血是指脑底部或者脑表面的病变血管破裂后，血液流入到蛛网膜下腔，引起的一种临床综合征。分为原发性蛛网膜下腔和继发性蛛网膜下腔出血。原发性蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%左右，是一种非常严重的常见疾病。临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。且该病的发病年龄较轻，在所有卒中造成的减寿中，它占了1/4以上。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的死亡率约为50%。有10%~15%的蛛网膜下腔出血患者死在家中或转运途中，大部分患者死于再出血，严重威胁人类生命的疾病。而幸存者中约1/3神经功能受损，降低了生活质量。
问题四：孟医生，祝女士是因为什么引起蛛网膜下腔出血的?蛛网膜下腔出血的常见病因都有哪些?
答：祝女士蛛网膜下腔出血后来经脑血管影像学证实是颅内动脉瘤破裂引起的，患者长期妊娠高血压是诱发脑动脉瘤形成或破裂的重要原因，蛛网膜下腔出血年轻人和女性多见。主要原因是颅内动脉瘤破裂所致，约占85%以上，颅内动脉瘤可破裂于任何时候。中脑周围的非动脉瘤出血约占10%，其余5%病例由其他原因引起，包括动静脉畸形、血管炎、肿瘤、动脉夹层等。
问题五：我们见到的祝女士是因为头痛前去就诊的，这是蛛网膜下腔出血引起的症状之一，它还会引起哪些症状?
答：祝女士由于出血量相对较少，没有明确诱因，除了头痛没有太多的伴随症状，容易误诊偏头痛或颈椎病，SAH临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，起病突然(数秒或数分钟内发生)，多数患者发病前有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)。一般症状主要包括头痛：动脉瘤性SAH的典型表现是突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为一生中经历的最严重的头痛。多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。约1/3的动脉瘤性SAH患者发病前数日或数周有轻微头痛的表现，这是小量前驱(信号性)出血或动脉瘤受牵拉所致。动脉瘤性SAH的头痛可持续数日不变,2周后逐渐减轻，如头痛再次加重，常提示动脉瘤再次出血。但动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重。脑膜刺激征：患者出现颈强、克氏征、布氏征等脑膜刺激征，以颈强最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现,3~4周后消失。
问题六：当患者感到不适来到医院，需要做哪些检查呢?怎样对蛛网膜下腔出血进行鉴别诊断?
答：临床疑诊SAH首选CT检查，可早期诊断。出血早期敏感性高，可检出90%以上的SAH，能否发现出血依赖于蛛网膜下腔中的血量、检查距离发病的时间、仪器的分辨率及影像科医师的技术。如影像学检查阴性者，对于寻些有明确病史者，可发病6小时后行腰椎穿刺脑脊液检查，最后是发病12小时后，这时如果三管试验脑脊液呈均匀血性可确诊。SAH最常见的病因是颅内动脉瘤，脑血管影像学检查有助于发现颅内动脉瘤和发育异常的血管。数字减影血管造影(DSA)效果最好，可清楚显示动脉瘤的位置、大小、与瘤体相连动脉的关系等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。造影时一般在出血3天内或3~4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)是无创性的脑血管显影方法。主要用于有动脉瘤家族史或有动脉瘤破裂先兆者的筛查、动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。经颅多普勒(TCD) 可动态检测颅内主要动脉流速，发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度。实验室检查主要完善凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质等检查。脑梗死、脑出血、脑栓塞均可以出现头痛、恶心、呕吐、肢体活动不利以及意识障碍等症状，但引起疾病病因不同，主要通过辅助检查头部CT或者核磁鉴别。颅内感染可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征，但发病一般不如SAH急骤，病初多有发热病史，脑脊液有相应的感染性表现、头颅CT无蛛网膜下腔出血表现。偏头痛特征是发作性，多为偏侧中重度搏动性头痛，脑膜刺激征一般阴性，头颅CT、脑脊液检查无明显改变。
问题七：当祝女士确诊为蛛网膜下腔出血后，医院为她制定了怎样的治疗方案呢?针对蛛网膜下腔出血，一般都有哪些治疗方法可供选选择?
答：当时我们医院安排患者急诊住院，急查头CTA，明确有无颅内动脉瘤，单间病房，房间保持安静舒适，床头抬高15°~20°，监护治疗，绝对卧床体息4至6周，避免过早离床，避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、情绪激动、疼痛及恐惧等，给予防治大便秘结、镇静、止痛药等药物应用，以免诱发动脉瘤再破裂。密切监测血压，维持血压稳定在正常或发病前水平。补液保证正常血容量和足够脑灌注。脱水降颅压、抗纤溶预防再出血、防治脑血管痉挛等治疗。蛛网膜下腔出血主要分为内科治疗和手术治疗，内科治疗主要就时我之前提到的方案，对于明确有颅内动脉瘤者，应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或栓塞，以降低再出血发生率。
问题八：很多人关心的是蛛网膜下腔出血可以被治愈吗?做完手术治疗后还会复发吗?手术效果怎么样?
答：如果不是特别严重的蛛网膜下腔出血，只要查明病因，积极治疗，预后还是可以的。大部分患者死于再出血，对于明确有颅内动脉瘤破裂者，手术效果是确切的，可以预防再出血，降低死亡率，但应注意术中和术后并发症的预防，蛛网膜下腔出血复发的可能性是存在的，所因我们平时应定期复查，积极控制好血压等，戒烟限酒，避免剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等，降低复发的概率。
问题九：有一些观众朋友们反映，自己的家人、亲戚中有人就是蛛网膜下腔出血，所以比较担心，蛛网膜下腔出血是否具有遗传性?
答：大多数动脉瘤性SAH是散发的，也就是不遗传的。研究显示有相当多的证据支持遗传因素在颅内动脉瘤的发生中起作用。家族性颅内动脉瘤占动脉瘤性SAH患者的7%-10%。阳性家族的无症状成员中大约1/3血管造影可找到动脉瘤证据。SAH患者兄弟姐妹患病的风险是普通人群的6倍，父母为3倍，直系亲属总的发病率增加4倍。家族性动脉瘤破裂时其大小比散发性动脉瘤小一些，并表现出遗传早现的特点，连续数代出血年龄逐渐提前。如果自己父母、兄弟、子女中有两人及以上出现了动脉瘤性蛛网膜下腔出血，建议做血管瘤筛查。
问题十：经过治疗，祝女士现在的情况如何了?在节目的最后，您也给观众朋友们一些建议，怎样有效预防蛛网膜下腔出血?
答：祝女士后来在动脉瘤栓塞过程中，出现了严重的脑血管痉挛，导致了部分脑组织缺血坏死，经过积极治疗及康复锻炼，患者遗留左侧轻偏瘫，但生活基本可以自理。蛛网膜下腔再出血的病死率非常，患者第1次出血病死率约为30%，若发生第2次出血，则迅速增加到70%。虽然有幸生存下来，还是有相当多的患者存在活质量的下降， 这就要求我们每一个人提高防病意识，养成良好的生活习惯，戒烟限酒、均衡膳食、规律起居、保持大便通畅，平时要劳逸结合、适量运动，保持平和心态，并积极治疗高血压等原有疾病。一旦出现头痛恶心呕吐不适症状时，特别是在剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等情况下，切莫大意，及早到正规医院就医。
通过孟医生的讲解，我们了解了蛛网膜下腔出血的症状表现、病因和治疗方法。蛛网膜下腔出血并不可怕，一定要第一时间去到正规的医院，让专业的医生诊断治疗，恢复健康。
本期嘉宾：
孟庆涛 主治医师 神经内科一病区
毕业于河南大学医学院，从事神经内科诊治工作多年，具有扎实的理论知识及丰实的临床经验，擅长神经内科各类疾病(如脑血管病、颅内感染、脊髓病变、神经病变、焦虑抑郁、各种头痛、各型癫痫、各种头晕等)、大内科常见病多发病的诊治，具有丰富的神经内科及大内科急、危、重症的抢救经验，常规开展急性脑梗塞溶栓治疗和脑血
