【正骨名医大讲堂】苏攀：扭着脚踝了，怎样判断是否骨折?第一时间该怎样做?
主持人前言：观众朋友们大家好，欢迎收看【正骨名医大讲堂】，本期节目我们特别邀请到河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)苏攀主任做客演播室。
本期要点。
“崴脚”怎么办?关“踝”备至，护“踝”微治
问题一：苏主任您好，脚踝扭伤作为比较常见的一种损伤，不少人都不把它当回事，您可以讲解一下什么是踝关节扭伤吗?扭伤后容易落下毛病吗?
(1)踝关节扭伤，俗称“崴脚”，指关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂或断裂。
(2)说起“崴脚”，女人想到的是穿高跟鞋，男人想到的是打篮球，甚至一半人跑步、下台阶都会崴脚。
(3)踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见损伤，占所有运动损伤中的14%-21%，而其中85%为外侧韧带损伤。在篮球和足球运动中的发病率高达40%和25%。跑步中，脚踝所承受的压力能达到体重的三倍，如果脚踝疲软无力，就使得缓冲能力和动作效率下降，并增加踝关节、膝关节、胫骨的受伤风险。一般程度的扭伤会拉伤关节囊和韧带，严重点可能会导致韧带断裂，患处可出现紫色瘀斑。急性踝关节损伤后如果处理不得当，很有可能留下以脚踝反复崴伤(脚踝不稳)和慢性疼痛为典型代表的后遗症。
由于踝关节扭伤后大家往往认为拍片检查后，只要骨头没问题，就不需要处理。因为大家的忽视，踝关节扭伤极易落毛病。踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛。严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%。软骨损伤是踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。
问题二：为什么有些人扭伤在短时间内是可以痊愈的，有些人在扭伤后会长时间感觉到疼痛或者无法走路了呢?
一般来说，扭伤后休息一周到十天的时间就可以痊愈了，若还未痊愈，至少疼痛减轻了或者能正常走路了。但是并不是所有的扭伤在短时间内可以痊愈的，这就是扭伤需要重视的地方。若是短时间内能恢复，患者一般不会到医院治疗，但是扭伤后若是几天后还没有恢复的迹象，则需要到医院接受治疗。
部分扭伤在短时间内无法恢复，可能与以下原因有关：
1、韧带损伤程度较重，短时间内韧带撕裂没有完全愈合，日常活动时会出现局部疼痛。
2、踝关节扭伤时伤到关节内的软骨，距骨或胫骨远端的软骨发生挫伤。对于这种情况，需要及时进行诊断和固定治疗，否则可能会导致长期感觉到疼痛，甚至行走受到影响。
3、踝关节扭伤时，距下关节也损伤了。同样的，遇到这种情况也需要进行诊断和治疗。在治疗后，疼痛会得到缓解。
4、踝关节扭伤导致跗骨窦内的韧带和神经损伤，遗留跗骨窦区的炎症，从而引起疼痛。
5、踝关节扭伤导致内踝或者外踝有撕脱骨折，这种情况也会引起疼痛。骨折部位的骨块因未长好，还是游离体，在活动该部位时，游离体会与骨骼发生撞击从而引起疼痛。
踝关节扭伤不是小病，需要得到患者的重视。当发生踝关节扭伤时，需要尽快到医院进行诊断和治疗。患者可以进行磁共振检查，以此了解受伤部位的具体情况。在治疗的同时，还需要多休息，足够的休息时间对受伤部位的恢复是有帮助的。
问题三：有一个问题一直困扰着很多人，就是脚踝扭伤以后，怎样判断他是骨折了，还是单纯的扭伤呢?
踝关节扭伤如何和骨折鉴别?
1、受伤的暴力程度;
2、疼痛以及肿胀程度范围;
3、症状持续的时间，单纯扭伤一般一周后逐渐好转，如果骨折持续时间长，或不能好转;
4、最终需要X光片来确定有无骨折。
前抽屉试验：可在病人卧位或坐位下完成。一手握住胫腓骨，一手握住跟部并施加向前的力。移动超过10mm或较对侧增加3mm提示提示距腓前韧带(ATFL )损伤和/或三角韧带损伤。
距骨倾斜试验：可在病人坐位下完成，踝关节跖屈10°-20°，检查者一手固定小腿远端，另一手握住跟骨使其强力内翻，同时用手感觉胫距关节外侧有无分离。距腓前韧带(ATFL) 和 跟腓韧带(CFL)完全断裂时,距骨倾斜不小于 20-30度，且比健侧大至少度10度。
小贴士：对急性踝关节损伤进行临床检查的理想时间是受伤后4-7天，此时肿胀、疼痛程度变得稳定。
大多数踝关节扭伤应进行X线检查，以排除骨折。但是，很多不必要的X线检查也可能被实行了。因此，建立了踝关节X线检查的“渥太华准则”。目前，大多数专家遵循该准则。
渥太华准则
需要X线检查的条件是，当踝关节、两侧骨性突起(踝尖)或下列位置之一周围有疼痛时：
(1)内踝及以上6cm范围是否存在骨性压痛。
(2)外踝及以上6cm范围是否存在骨性压痛。
(3)足舟骨是否存在骨性压痛。
(4)第五跖骨基底是否存在骨性压痛。
(5)是否能负重步行至少四步。
渥太华准则敏感性接近100%，准则给出的症状有中等的特异性。准则有假阴性率很低，但在生长期的群体中准则的有效性未被全面评估。
小贴士：如果正确使用渥太华准则，可减少30%～40%的不必要X线检查。
在前抽屉和距骨倾斜试验等激发试验中，应力X线成像可辅助评估韧带的损伤程度。MRI可很好地评估踝关节韧带，但在急性期很少需要进行MRI检查。目前随着肌骨超声的发展，对韧带损伤检查的敏感度及准确率大大提高。关节造影和骨扫描很少需要使用。
问题四：踝关节扭伤后的第一时间，我们应该如何处理呢?
RICE原则
Rest(休息)：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤;
Ice(冰敷)：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次 20-30 分钟，2小时一次，注意不要直接将冰块敷在患处，可用毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后48小时内。
Compression(加压)：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。
Elevation(抬高)：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。
注：不推荐单独应用RICE(休息、冰敷、加压、抬高)原则;应咨询专业医生结合运动治疗获得更好的效果。
POLICE原则
Protest保护
Optimal Loading适当负重
Ice 冰敷
Compression加压包扎
Elevation抬高患肢
注意事项
在损伤后72h内，必须避免：在损伤的局部做任何热疗的形式!包括热的烤灯、热敷的膏剂、温泉热疗、桑拿蒸汽。
避免运动，在损伤的部位做按摩，同样要避免过度的酒精摄入，这些措施会导致出血、水肿和疼痛加重。
受伤当天不要用红花油等活血药物外敷，可以用扶他林等西药类外敷药。红花油等中药类外敷药的主要作用是活血化瘀。在崴脚后48小时以内，皮下淤血正在渗出，炎症反应正在发生，这时如果用红花油就意味着加重出血和肿胀。
问题五：有些人认为自己扭伤后能够活动，所以不可能骨折。还会接着活动，会存在一些隐匿性的骨折吗?即使没有骨折，接着活动会对受伤的脚踝造成怎样的伤害呢?
有的人在发生踝关节扭伤后，往往立即站立起来，活动一下脚腕，如果没有剧烈疼痛，便继
续行走，其实这是非常错误的。当发生踝关节扭伤时，即使没有骨折，也会有关节周围韧带的损伤，甚至出现韧带的断裂。事实上，有时即使骨折了，你也可以行走。例如，较常见的内外踝的撕脱骨折，和一些当时没有移位的骨折，都容易被忽视。由于上述这种想法的存在，使很多损伤得不到及时治疗，错过了最佳的治疗时机。
问题六：踝关节不小心扭伤，冰敷会明显感觉到症状改善了，有些人认为这就没有什么事了，您可以讲解一下冷敷的原理是什么?如何冷敷?
当我们刚发生扭伤的时候，虽然外表看不出来出血，但是组织内部毛细血管已经受损出血了，这个时候要是再热敷，血液循环一促进，出的血更多了，损伤也就更严重。所以正确的做法是冰敷伤处，目的是让毛细血管收缩，抑制局部血液的循环，使出血尽快停止，并减少伤处的肿胀，同时冰敷使皮肤降低到一定温度以下时，可以降低痛觉神经的传导速度，从而起到类似局麻的效果。因此，在扭伤初期，应该马上冰敷。
首先，在扭伤后的2~3天内，都应进行冰敷。每次冰敷大约15~20分钟，每冰敷一次间隔1~2个小时。疼痛感没那么强烈后，隔2~3个小时冰敷一次就可以。如果损伤很轻很小的话，冰敷的时间和次数还可以更少一点，一天三次也行。冰敷的材料最好是冰水混合物，这样最低温度也就是0℃，直接用冰块，温度可能低于0℃也不好，会冻伤软组织。
问题七：如果没有专门的冰袋怎么办呢?
可以买一瓶冰镇水，倒在塑料袋里当冰袋 用;没有合适的塑料袋可以直接倒在毛巾或者手绢的上面，浸凉了之后直接冰敷。
待急性期结束，观察没什么问题后我们就可以开始热敷，这个时候的热敷才是活血化瘀，而不是伤上加伤。对于热敷来说，需要关注的主要是温度和时间的控制，通常热敷的温度不要超过50~60℃，也不要超过一个小时，这样能既有效又安全的促进伤处恢复了。
问题八：那么对于不同程度的扭伤，应该怎样治疗呢?
1级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重，无需夹板支具固定，但建议“软保护”，可行等长收缩练习，如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。
2级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。
3级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。建议“U”型石膏轻度“矫枉过正”固定，康复训练同2级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。撕脱骨折可同法处理。
问题九：由于踝关节扭伤是较容易发生的，做好预防措施是非常关键的。苏主任，您有什么好的建议吗?以及发生扭伤后，应该怎样锻炼，使其快速康复呢?
踝关节扭伤发病率最高的是特技飞行、篮球、 排球、田径运动和攀岩，而这些运动中起跳后的落地是最为重要的危险因素。其次，女性的爱美也会导致扭伤，高跟鞋就是关键的作祟因素。
提醒大家要重视踝关节健康，提早做好该病的预防工作，养成下面的三个习惯，可有效预防踝关节扭伤。
1、生活中应当穿着合适的鞋子，鞋子介于人体脚板以及地面之间，可起到缓冲下肢对于地面的缓冲力，给下肢提供了较为适当的稳定性以及贴地性，如果鞋子不合适的话，极容易产生摔倒等情况，提高踝关节扭伤的病发率，给患者朋友带来不便以及困扰。
2、加强脚踝的保护工作，曾经脚踝受过伤的患者，应当避免再次受伤的情况发生，做好再次扭伤的预防工作，可采用贴扎以及护踝的方式，达到保护踝关节的效果。
3、恢复踝关节部位的功能，采用再多的外在保护，不如自己控制以及预防脚踝扭伤的发生，生活中可经常进行拉筋运动以及本体感觉训练，必要时配合脚板外旋肌肌力训练，均能够保护踝关节健康，远离踝关节扭伤的伤害。
适当的康复锻炼能加强踝关节周围肌肉力量的训练，减少损伤的再次发生的可能性。康复训练的前提条件是受伤的部位的发红、变肿、发热、疼痛，等症状消失完全消失以后，否则极易造成二次伤害。需要强调的是，康复锻炼的难点，并不是知道动作怎么做，而是何时开始锻炼，以及用多大的强度锻炼，才能避免不恰当锻炼带来的进一步损伤。而这2点，一定要由专业医生决定和指导。
(1)增加踝关节活动度训练
踝关节背伸牵拉
踝关节跖屈牵拉
踝关节内翻牵拉
踝关节外翻牵拉
向后、前、内、外牵拉脚至极限并坚持15秒，复原，重复10次
(2)等长力量训练
踝关节外翻等长力量训练
踝关节内翻等长力量训练
坐姿，患足内侧/外侧抵住桌腿、墙面或门板，向内侧/外侧用力使肌肉收缩并坚持15秒钟，复原、放松10秒钟，重复5-10次。
(3)抗阻力量训练
踝关节背伸抗阻力力量训练
踝关节跖屈抗阻力力量训练
踝关节内翻抗阻力力量训练
踝关节外翻抗阻力力量训练
(4)半负重训练
坐姿小腿肌肉提升练习 坐在椅子上，患足放在地面上，保持脚趾在地面上尽量提起脚后跟，复原，重复10次。
单腿站立 扶拐、桌子或其他固定物体站立，体重向患足分担部分并维持该姿势15秒钟，再把体重放到健侧脚上，重复10次。
(5)完全负重训练
单腿站立 站立，提起健侧脚，使体重完全由患足负担，坚持15秒钟。复原到起始姿势，重复10次。
平衡训练
下蹲训练
注意：每次运动量和强度以不引起局部疼痛或者只有酸痛感(休息后可以缓解)为标准，根据情况，逐渐增加，掌握循序渐进的原则。建议在恢复运动初期带上弹性护踝或使用弹力绷带，以免再一次发生扭伤。脚踝处的护具会起到支撑和保护作用，减少再次受伤。
但不建议长期或长时间使用，以免导致下肢负重肌出现萎缩。
踝关节扭伤在我们生活中的每时每刻都在发生，由于这样目前医疗健康科普的局限，很多患者简单把它当成了“小毛病”，自己去处理，但治疗方式却仅限于卧床、冰敷和各种市面活络油等治疗，但这样不科学的方式往往会加剧踝关节损伤程度，本来简单的“崴脚”渐渐发展为长期反复的踝关节功能不稳定，本来可以挽救的运动功能也被耽误，昔日的运动健将也不复当年之勇。所以，一旦热爱运动的你或者家人发生踝关节扭伤，一定要及时就医，不要让自己的经验疗法成为脚踝杀手!
嘉宾介绍：
苏攀，河南省洛阳正骨医院、河南省骨科医院洛阳院区足踝中心足踝外三科主任，副主任医师，副教授，医学硕士。1997年毕业于河南中医学院骨伤系骨伤专业，2012年6月毕业于湖南中医药大学，获硕士学位。从事骨科临床20余年，主攻研究方向为足踝外科，擅长足踝外科各种创伤骨折、软组织损伤、足踝部的创伤性关节炎、骨性关节炎、距骨骨软骨损伤及踇外翻、平足症、高弓足等先后天疾患的的手术治疗。现任河南省残疾人康复协会肢体康复专业委员会足踝外科学组副主任委员、亚太足踝外科医师协会中国区委员、河南省医学会骨科学分会足踝外科学组委员、中国中医药研究促进会骨伤科分会微创专委会常务委员、中国中西医结合骨科工作委员会外固定学组委员、河南省中西医结合骨科微创委员会委员、河南省中西医结合骨关节病委员会常务委员、河南省医学会医疗鉴定专家库成员、福建中医药大学及湖南中医药大学副教授。
