【信合名医大讲堂】邓祥燕:凶险性前置胎盘,产前竟没有任何预兆 让医生踩在刀尖上的,不可忽视的产科“杀手”!
19年11月份,河南信合医院产科的手术室上上演了极其凶险的一幕,一正常产龄,产期的孕妇,在手术台上直到被“开膛破肚”之后,才发现低置胎盘伴植入。术者迅速呼叫急救小组之后才敢打开子宫,术后做了介入才止住的血。产妇和胎儿在生死边缘被信合医院产科急救小组拉了回来。为什么产妇之前做了多次彩超均未被发现有前置胎盘迹象呢?究竟是哪一步出现了问题?这些白衣天使又是如何将产妇拉回阳间的呢?今天我们有幸邀请到河南信合医院妇产科副主任医师邓祥燕,做客健康大河南直播间,来给大家解答一些这些疑问。
本期要点:
问题一:我们刚刚了解到这个病例的时候很震惊,您能给大家详细讲讲患者的情况吗?
邓祥燕:该患者23岁,2016年剖宫产一次,无人流及引产史,此次妊娠38+3周,外地务工未定期产检,入院前四次彩超均未提示有异常,来我院择期剖宫产,术前检查未见明显异常,(因术前1天外院刚做过彩超未予以复查),术中探查:子宫前壁中段可见约3*3cm大小血窦样凸起,下段周围伴大量放射状血管充盈、怒张,考虑胎盘前置并植入,备欣母沛、备血、通知上级医师后,切开子宫肌壁及下方胎盘,打洞后刺破羊膜囊,快速娩出胎儿并徒手剥离胎盘,切除部分植入,切口修剪并缝合。因宫缩欠佳,予以欣母沛1支宫体注射、按摩子宫等处理后宫缩好转,术中出血500ml,术后半小时再次按摩子宫,宫缩欠佳,清理宫腔内积血约300ml,再次肌注欣母沛1支,间断掏出宫腔积血约800ml,和家属交代病情,联系介入科行双侧子宫动脉造影及栓塞术,同时加压输血。介入结束再次掏出宫腔积血块约400ml,后阴道流血明显减少,(共出血2000ml),介入后患者病情平稳恢复,术后第2天复查血色素74g/L,术后观察一周出院。
问题二:看起来患者没有什么特殊不适,凶险性前置胎盘一般都有哪些症状表现?
邓祥燕:前置胎盘的典型症状为妊娠晚期发生无诱因、无痛性反复阴道出血。分四种:完全性、部分性、边缘性及低置胎盘, 阴道流血发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关。
问题三:大家对于凶险性前置胎盘的症状表现有所了解,也有利于孕妇提前发现,做好预防。产妇是第二次生产了,第一次生产时并没有出现特殊情况,为什么这次出现了这种情况?这跟生产次数有关系吗?
邓祥燕:凶险性前置胎盘一般既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史,此次妊娠为前置胎盘,附着于原手术瘢痕部位者,发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高。
问题四:我们了解到,产妇之前做过四次彩超检查,但是前置胎盘都没有被检查出来,您认为初诊,做彩超的医院医生有哪些处理不当的地方吗?
邓祥燕:因为子宫下段的形成、宫颈管消失、宫口扩张等因素,胎盘边缘与宫颈内口的关系随孕周的不同时期而改变,前置胎盘在妊娠28周之前彩超发现胎盘位置低常提示胎盘低置状态,阴超更能准确的确定胎盘边缘和宫颈内口的关系,准确性高于腹超,必要时须磁共振检查。临床上我们仍旧以腹超为主,如腹超发现异常再考虑阴超或磁共振。
问题五:那产妇被送到信合医院待产时,有没有做过哪些术前检查?术前准备做过哪些?
邓祥燕:术前有血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、血型、传染病检查及心电图等,因术前1天外院刚做过彩超检查提示胎儿成熟、胎盘、羊水无异常,未再复查。术前肠道准备、常规备血。
问题六:术前准备做的很充分。在术中,遇到这种突发情况的时候,主刀医生都做了哪些紧急处理?当时产妇的身体状况如何?
邓祥燕:打开腹腔后看到子宫下段放射状怒张的血管我立即想到了低置胎盘、植入可能,产科的危急重症之一,应当在有救治条件的医院治疗,如果处理不及时,会发生大出血且不易控制,严重时须切除子宫甚至母婴死亡。我们医院在开业之初便设立了介入科、血库及新生儿科,在固始县处于领先,妇产科各位医师更是分批轮流至郑大一附院进修,早将本院介入手术应用于妇产科急危重症救治,取得了良好的效果。双侧子宫动脉栓塞术(或腹主动脉球囊封堵术)的开展为前置胎盘、凶险性前置胎盘、胎盘植入、大出血、疤痕处妊娠等危重疾病的救治保驾护航,子宫切除几率、输血量和手术风险均明显减少,这三个科室和妇产科紧密合作,多次演练产后大出血的急救,是我们高危产科的坚强后盾,所以遇到这种情况,抢救程序轻车熟路,立即呼叫产科急救小组,同时电话告知介入科备台、血库准备血及血浆。因为没有立即切开子宫,所以产妇情况平稳。
问题七:看来情况确实很危急,呼叫急救小组以后,医生多久赶到手术室的?都做了哪些急救措施?
邓祥燕:5分钟左右产科主任、妇科主任、新生儿科均到场来到手术室,护士备好欣母沛及注射器,助产士备好了喉镜、气囊,做好了气管插管的准备,我们主任现场了解病情,向产妇家属讲明病情,再次强调了手术切口的选择及重要步骤操作要点。一切准备就绪后,我切开子宫。
问题八:那术后产妇身体状况如何?新生儿如何?之后有没有回到信合医院复诊过?
邓祥燕:产妇介入后阴道出血很快减少,新生儿情况一直平稳,术后42天来我院复查血色素也升到了正常范围,彩超显示子宫恢复正常,2个月前再次回访,患者仍在哺乳期,月经周期及经量均正常恢复。
问题九:我们了解到,产妇家属在产妇出现危急情况时,并没有一味的惊慌失措,指责医院。您认为这对手术成功有没有影响?
邓祥燕:产妇进入介入科后,产妇家属有点惊慌,问我是否需要转院,在得知此时转院更加危险的情况下选择相信我们,安静的在介入科门口等待,没有打扰我们抢救,这很让我感动。我认为危急时刻患者及家属的信任是我们放心抢救、努力成功的动力。术后患者家属对我们多次表达谢意,我也告诉他们,你们的信任也是抢救能成功的一部分,谢谢你们。
问题十:聊了这么多我们已经对本次病例有了深刻的认识,也吸取到了教训。那在节目的最后,您有没有一些建议可以给到这些临产期将近的产妇?可以借助我们的平台表达一下。
邓祥燕:1.采取积极有效的避孕措施,减少子宫内膜的损伤和子宫内膜炎的发生;2.避免多产、多次刮宫和引产及剖宫产,预防感染;3.加强妊娠期管理,按时产检及正确的妊娠期指导,发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血,及时到医院就诊,早点确诊前置胎盘并作出正确处理。
本期嘉宾:
邓祥燕:妇产科副主任医师,毕业于新乡医学院,从事妇产科工作十余年 ,熟练掌握妇产科常见病多发病的诊治,尤其是高危病理妊娠如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫、重度妊娠期肝内胆汁淤积综合征、胎盘早剥、凶险性前置胎盘及妇科肿瘤、内分泌等的诊治和抢救流程,手术方面能独立完成剖宫产、各种妇科开腹手术、腹腔镜子宫切除及肌瘤剔除、腹腔镜附件手术、阴式手术等。