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【神经调控之家】对话朱文:骶神经程控—-科学探索排尿奥秘,有效解决“方便”难题

发布时间:2020-03-13  来源:   
2020-03-13  健康大河南

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  排尿功能障碍发病率很高,病因复杂,异常症状多样,一部分通过行为方式调整和药物等保守治疗效果不理想,成为难治性膀胱功能障碍,例如膀胱过度活动,神经源性膀胱,间质性膀胱炎等,严重影响患者的生活质量。骶神经调节术是目前治疗难治性膀胱功能障碍最有效的方法之一,已在临床实践应用近四十年,获得许多患者的认可。那么在患者接受骶神经调节术时,怎样才能达到最佳的治疗效果呢?

  今天我们有幸邀请到郑州大学第一附属医院泌尿外科主治医师朱文博士,做客健康大河南直播间,来给我们科普一下骶神经调节术如何能获得最佳的疗效。

  访谈提纲:

  问题一:朱博士您好,在节目的一开始,请您先给大家介绍一下骶神经调节吧?

  朱博士:好的,骶神经调控术(sacral neuromodulation,SNM)是治疗多种难治性下尿路功能障碍的有效方法,目前在国内越来越普及。他主要是利用电脉冲刺激骶神经,用于治疗排尿排便功能障碍。尤其是膀胱过度活动症,非梗阻性尿潴留,大便失禁,以及神经源性膀胱,间质性膀胱炎等。它类似于我国中医电针刺激穴位,植入骶神经电刺激器后,电刺激器会24小时不间断的刺激神经,从而达到治疗效果。

  骶神经调节手术的第一阶段是电极的植入和体外测试,患者需要接受一个局麻的小手术,即在X线或CT的定位下,于患者骶3神经孔植入一根刺激电极最下面的图就是刺激电极,而最左边的图示就是手术将刺激电极植入到骶3神经孔的过程,电极植入成功后,我们会将外置电极线固定在体外,并且连接上体外刺激装置,如中间的图示,通过调节临时电刺激器参数,进行骶神经电刺激治疗,右图就是体外刺激装置。当第一阶段顺利进行且患者评估有效时,则进入第二阶段骶神经电刺激器永久植入,如左图示,我们会在术中去除外置的临时电刺激器,然后如右图示将永久起搏器植入到患者臀部皮下。

  问题二:为了使大家对其有更具体的认知,更好理解其发挥治疗作用的机制,您是否可以在这里展示一下这种神奇的精密设备?

  朱博士:好的,这是我们目前最常使用的清华品驰BetterStim骶神经电刺激器,他是由清华大学航天航空学院神经调控技术国家工程实验室自主研发的,获得2018年国家科学技术进步一等奖,相关技术参数达到国际领先水平。请我们的工作人员给一个局部的特写,它分为体内放置的电极和永久起搏器,以及体外放置的临时电刺激器,程控系统和编程器。

  体内放置的电极是一根仅有1.3mm直径却有4个发挥作用的触点(请朱文用指明四个触点的位置)和闭合回路的电极,我们在CT或X线的精准定位下,通过一个小手术将该电极植入到患者骶3神经孔内骶神经旁,通过调控骶神经分支的盆神经支配膀胱,阴部神经支配尿道而发挥作用。然后将电极连接到外置的临时电刺激器上,用于第一阶段的程控参数调节。临时电刺激器可以通过对电压,频率和脉宽这三个参数的调节治疗不同的疾病。当患者第一阶段开始有疗效时,我们会拔除临时电刺激器,通过手术在患者臀部皮下植入这个永久起搏器,他的体积很小且厚度仅为5mm,但他却能发挥所有骶神经电刺激的功能,并且可以持续11年不间断的释放电脉冲。永久起搏器置入到患者体内后,我们通过这个程控系统和编程器调节参数。患者也可以通过这个远程控制仪,在家通过互联网,足不出户,由医生在医院进行远程的参数调整。

  因此,在骶神经调节治疗过程中,医生不仅仅要通过精准定位下的手术将电极放入最佳位置,使电极发生电刺激时,最大限度的调节骶神经。同时,还要通过体外的电刺激仪器参数调节,根据不同的疾病种类,使其发挥出最大的治疗效果。这就是我们说的骶神经调节的程控。

  问题三:要想骶神经调控要想获得满意的疗效,先需要将电极很好的放在支配膀胱尿道的神经即骶神经周围,然后通过体外或体内调节电极的参数,而治疗不同类型的难治性膀胱功能障碍,那你能够给我介绍一下怎样调节参数吗?

  朱博士:骶神经调节的程控就是通过调节骶神经电刺激器的参数使骶神经电刺激达到个体化的最佳效果。

  目前我们常用的参数设置有电压,脉宽,频率等。电压即刺激的强度,就像音量的大小,增加电压就可以达到增加刺激强度的效果。脉宽则是接受刺激目标神经元的范围,增加脉宽可以增加刺激到目标神经元的数量,就像音响的数量,更多的音箱,听到声音的范围就会更大。而频率则是刺激目标神经元每单位时间放电的次数。不同的频率对应着不同的治疗方式,高频可以起到促进排尿的效果,而低频则会起到抑制排尿的效果。

  除了机器参数的调节以外,我们还要求患者在治疗前后完成各种客观的症状评估量表记录详细的症状改善情况,以及定期的复查尿动力学,了解膀胱功能改善情况,通过所有信息汇总,制定个体化的药物、生活方式以及骶神经参数方案。

  问题四:骶神经调节并不是装上电极就把疾病治好了,他还需要植入后患者和医生不断的程控,才能达到最佳的治疗效果,对吗?

  朱博士:是的,骶神经调节是一个长期的治疗过程,目前在骶神经调节测试期判断治疗成功的标准是患者下尿路症状或者残余尿量的缓解程度达到50%或以上。然而,由于测试期有限,一般测试期为2周至一个月时间,有很多患者,特别是神经源性膀胱的患者,主观感受并不是很明显,这就需要在测试期间不断地程控,调整参数达到最佳治疗效果。

  有研究表明,患者在治疗后3年内的不同随访时间完成生活质量问卷调查和排尿日记,发现随着时间的增加,患者对治疗的满意度是逐渐增加的,治疗的有效率可以达到83%。美国泌尿外科学会指出,骶神经调节治疗后生活质量和主观感受等能得到明显改善,若终止治疗,上述改善将消失。而疗效在很大程度上取决于患者对治疗的期望和依从性,心理障碍患者骶神经调节治疗失败率高达82%,无心理障碍者仅为28%,因此,患者在治疗过程中,应该排除心理障碍,耐心治疗,积极程控。

  问题五:原来骶神经调节的程控是个长期的任务,那么不同的治疗阶段,程控有什么不同?

  朱博士:我们知道骶神经调节是分为测试期和永久置入期的,我们也叫第一阶段和第二阶段。第一阶段是我们给患者置入刺激电极,同时连接一个外接的临时起搏器,临时起搏器是一个电视遥控器一样大小的机器,这个外接的控制器可以方便我们不断调整电刺激参数。第一阶段程控的目的主要是确认初步的最大疗效,即我们在测试期的数周内,要详细的记录不同参数对患者下尿路症状的改善情况,寻找最佳感觉应答的参数设置,同时,也要询问患者在治疗期间的不良反应,通过调节参数,降低不良反应的发生。而这些症状的评估,我们是通过患者记录的排尿日记,尿动力参数,以及各种评估量表来客观量化。当术后记录的症状评估与术前的基线症状相比,改善≥50%或虽未及50%但达到患者预期,可建议行第二阶段神经刺激器永久植入。

  第二阶段是在第一阶段顺利进行的基础上,我们将外置的临时起搏器装置去除,更换为体积更小的,可以置入体内的永久起搏器。我们会将永久起搏器植入到患者的臀部皮下,这样,患者体外就没有外接设备了。第二阶段的程控的主要目的除了通过调节参数使患者达到最佳的体验以外,还需要为患者找到最省电的刺激模式。因为永久电刺激器的电池容量有限,不同的电池容量使用年限不同,如果电池的电量耗尽,是需要更换永久电刺激器的。第二阶段的程控主要是通过无线蓝牙调节装置调节的,可依据体验期测试使用的最佳方案,设置为当前激活的程序,再设置2~3组程序作为备用,在随访期间,可以根据需要调试。必要时患者可使用患者程控仪自行切换程序。

  问题六:那么能不能具体介绍一下测试期怎样评估泌尿系统的改善情况呢?

  朱博士:针对于泌尿系统改善情况的评估,第一阶段程控的主要内容分为以下几个方面:

  1. 通过排尿日记和各种评分表格评估患者生活质量的改善状况。排尿日记可以了解到患者白天与夜间排尿的次数,每次排尿的量,以及每次排尿期间有没有尿频尿急以及尿失禁的发生,排尿后有没有残余尿量。有些患者由于年龄较大,需要家属帮助并陪同记录,只有将排尿日记记录精确,才能准确的了解患者目前膀胱的状态。同时,我们也会让患者通过一些量表进行评估,比如OABSS评分量表可以评估患者尿频尿急以及尿失禁的程度,以及对患者生活的影响程度;通过对治疗前后的改变,评估症状的改善程度。还有其他很多量表如生活质量评分,可以评估目前患者下尿路功能障碍对生活的影响程度,疼痛评估可以评估盆腔疼痛综合征或者间质性膀胱炎患者下腹部疼痛的程度以及量化治疗前后的改善程度。我们可以通过以上的评估,初步了解患者的主诉以及期望值,同时对术后患者自我主观症状的改善情况进行量化评估。

  2. 通过尿动力检查,评估膀胱功能。这是郑大一附院的尿动力检查仪器。对于排尿功能障碍的患者,尿动力检查可以测知排尿量、尿流时间、尿流速度,并做残余尿量的判定。借以了解膀胱、尿道的排尿问题,比如尿潴留,排尿困难等。而对于储尿功能障碍的患者,尿动力检查可测量膀胱的容量,膀胱的压力,膀胱的顺应性,并了解膀胱在储尿期的问题,比如膀胱过度活动,神经源性膀胱等。我们可以通过患者治疗前后尿动力检查参数的对比,了解患者治疗前后参数变化,从而评估疗效。

  问题七:测试期对其他系统的改善情况具体该怎样进行评估呢?

  朱博士:我们知道,通过骶神经电刺激植入术,患者除了对泌尿系统改善以外,还可以对肠道症状、下肢运动感觉、性功能以及精神心理状态等方面得到改善。

  因此,我们可以通过其他评分量表评估其他症状的改善情况,比如我们可以通过肠道功能评估量表了解患者治疗期间排大便的情况,因为很多神经源性膀胱的患者都同时伴有肠道功能障碍,而骶神经调节同时也具有治疗肠道功能障碍的效果。而对于性功能障碍,骶神经调节也具有一定的疗效,有研究发现,骶神经调节对于性功能有积极影响,除了能够改善男性勃起功能障碍,同时对女性性欲、性高潮、满意度和疼痛方面都有显著改善。因此,我们可以通过男性勃起功能评估表以及性生活满意度评估表,记录患者治疗前后性功能的改善情况。此外,难治性膀胱功能障碍长期困扰患者的生活,由于患者受到长期疾病的折磨,精神心理状态也受到不同程度的影响。有研究显示,骶神经调节治疗不但能明显提高患者的生活质量,也能明显改善患者的精神心理状态。我们可以通过精神健康问卷评估,了解患者治疗前后精神心理状态的变化,从而预测疗效。

  问题八:我们知道,面对不同的疾病,不同的患者可能参数都不一样,在测试期该怎么进行程控仪参数的设定?

  朱博士:程控仪参数设定。不同的疾病初始参数设定不同:难治性逼尿肌过度活动或者急迫性尿失禁的患者,我们需要增加脉宽或电压:脉宽为210-240us,调整电压至患者恰好有感觉,可以逐步往上升到1.3倍电压。降低频率(5-14Hz),因为较低的频率有抑制排尿的效果。非梗阻性尿潴留或者神经源性膀胱患者我们需要增加脉宽或电压:脉宽为210-240us,电压的调节是在患者可以忍受的范围之内,尽量调高电压,特别是神经源性膀胱的患者,电压的设置要远高于其他患者,这可能跟神经源性膀胱患者神经受损有关。同时也要增加频率(14-40 Hz),因为较高的频率有促进排尿的效果。盆腔疼痛综合征或间质性膀胱炎的患者,我们需要降低刺激电压,因为该类患者对于疼痛的刺激较为敏感,所以我们设置的刺激参数不宜太强,可在患者刚有感觉时电压稍往下调0.1V。而脉宽的设置可以有低频(8-10 Hz), 高脉宽(210-360us)或者高频 (20-80 Hz),低脉宽(150-210 us)两种模式。具体根据患者排尿症状进行修正,如果患者排尿以尿频尿急尿失禁为主,那么可以调整为低频模式,而对于合并有排尿困难的患者,我们可以调整为高频模式。以上的参数设置,一组参数设置应至少观察3天以获得稳定的治疗结果,如无确切疗效,再更换另一组。测试期多以电压、脉宽调整为主,频率调整为辅,1次只调整1个参数。

  对于不同的疾病,我们在测试期起效的时间是不同的,对于逼尿肌过度活动的患者,症状的缓解会在几天之内起效,而疼痛综合征的患者起效更快,会在几小时内起效。对于非梗阻性尿潴留或者神经源性膀胱的患者,起效时间较慢,需要几天甚至几周的时间才能起效。

  问题九:如果测试期有效,第二阶段的程控具体内容是什么?都需要做哪些方面的工作?

  朱博士:当进入到第二阶段时,患者对于骶神经调节的疗效已经肯定了,那么这个时候患者的程控主要是院外的随访。我们可以术后第1、6、12个月各随访一次,以后每12个月随访一次。如果患者出现不适、疗效减退、产品故障等,立即来院复诊。随访的内容包括:病史及服药情况回顾,排尿日记,评估量表,检测电阻及电池容量,尿动力检查,影像检查电极位置,手术并发症等。

  1. 院外随访的病人我们都会有医生患者一对一的联系人,当患者快到随访的时间时,我们会通知患者提前记录三天排尿日记以及评估量表。患者到达门诊时,我们会了解患者的服药情况,根据记录的排尿日记以及评估量表调整用药方案。

  2. 我们还需要对随访的患者进行彩超-尿流率检查的评估,可以测知排尿量、尿流时间、尿流速度,并做残余尿量的判定。借以了解膀胱、尿道的排尿问题。而对于储尿期膀胱功能障碍,我们可以通过膀胱过度活动评估量表间接评估。同时我们会通过盆腔DR平片了解患者电极植入的位点有没有偏离。

  3. 对于骶神经电刺激器参数的调节,如果患者疗效较稳定,可以暂时不调节。如果出现前期症状加重,可以使用蓝牙程控仪调节参数。具体调节方法与测试期相同。同时我们还要对随访的患者进行阻抗以及电池容量的检测,了解骶神经电刺激器是否健康运行。如果患者不方便到医院随访,可以购买远程程控仪,患者只需要开启远程程控仪,植入体内的起搏器参数就会通过互联网发送至医生控制终端,医生就可以实时控制并调节电刺激器参数。这是远程程控的演示,医生和患者可以远程互动并且远程调节。

  问题十:您能不能介绍一下目前骶神经调节手术的主要并发症是什么,出现并发症应该怎么解决吗?

  朱博士:并发症主要包括刺激感觉变化、植入部位疼痛、肠道功能变化、腿部不自主活动、电极移位/断裂、电极感染、电极肉芽肿、刺激器囊袋感染、刺激器裸露、电池耗尽、电磁干扰等。

  1. 刺激感觉的变化以及植入部位的疼痛是植入电刺激器后最常见的并发症,骶神经电刺激器植入后,患者都会有臀部或者会阴区的电刺激感,这种感觉在术后测试期我们会调整至患者能够接受的范围,如果刺激参数过高,会出现刺痛感,我们只需要降低参数即可。

  2. 骶神经电刺激器除了治疗排尿功能以外,还可以改善患者的肠道功能,例如它可以治疗大便失禁的患者。有一部分患者在置入电刺激器后,会表现为肠道功能的变化,比如大便不成形等。我们可以调整患者电极有效触点的位置,使其远离直肠,这样就会缓解肠道的问题。

  3. 而腿部不自主的活动的出现则是因为有效触点的位置过高,更接近于骶2神经或者臀大肌,我们同样调整电极有效触点位置,使其远离骶2神经,就可以缓解腿部不自主活动。

  4. 电极的移位、暴露或断裂是比较少见的并发症,如果出现了电刺激感的突然消失,并且检查电刺激器电量及开关均未发现问题后,我们需要考虑这个问题。可以先通过X线片了解移位情况,轻度移位可通过变换电极正负极组合及调整参数加以补救;如调整后效果仍不佳,需取出电极,在同侧或者对侧更换新电极。如果电极暴露,我们需要根据暴露的情况决定,确保切口无感染时,可重新缝合切口皮肤;如果存在感染则须取出电刺激器,待感染消除后另选择切口或者对侧植入新的电刺激器。而电极断裂,则需要更换新电极重新置入。

  5. 电极感染以及刺激器囊袋感染是术后比较严重的并发症,我们需要预防感染的发生。测试期如果出现感染,我们需要给予积极的抗生素抗感染治疗,以及感染区域的消毒和定期换药,对于抗感染无效的患者,需拔除电极。刺激器植入后,根据感染发生的时间分类,可分为早期感染和晚期感染,早期感染需用抗生素治疗,必要时手术干预;晚期感染往往需要移除刺激器或整套装置。

  问题十一:看来术后引起的感染造成的后果还是很严重的,那怎么样才能预防感染的发生呢?

  朱博士:我们为了预防感染的发生,需要术前常规观察手术区周围皮肤有无破损、疥肿、毛囊炎及瘢痕,如果术区皮肤存在以上病变,则需要更换手术区域。另外,需要术前1天及术中应用抗生素治疗,可给与头孢类或者青霉素类抗生素药物。术前晚沐浴更衣,清洗手术区域皮肤等。术后同样需要应用抗生素治疗直至出院,需要对伤口每周换药至少2次,换药期间尤其要注意经皮延伸导线的伤口以及囊袋的伤口有无感染,有无渗出,有无切口皮肤红肿以及分泌物等情况,如果发现问题,及时处理,以防止早期感染转变为晚期不可控感染的可能。

  问题十二:如果有骶神经调节需要程控的患者怎样能和您进行联系呢?

  朱博士:欢迎广大患者进行咨询,我主要负责骶神经调节术患者的病人管理和调控工作,郑州大学第一附属医院骶神经调控核心成员,还有我的导师文建国校长,王庆伟副主任医师,王焱副主任医师,张国贤副主任医师。我们坐诊地点为郑州大学第一附属医院河医院区门诊楼6楼泌尿外科门诊。

  专家介绍:

  朱文:男,郑大一附院泌尿外科,外科学博士,主治医师。河南省健康科技学会泌尿外科疾病诊疗创新委员会委员,河南省抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员,河南省中西医结合泌尿外科分会委员。2013年期从事泌尿外科相关医疗教学工作,对排尿功能障碍,泌尿系肿瘤和结石有深入研究,主要从事泌尿系肿瘤和结石、以及尿控相关研究及诊治。尤其擅长骶神经调节手术,泌尿系结石碎石手术,内镜电切手术治疗等。参与省部级项目多项,参与发表学术论文和SCI文章十余篇,专著1部。


[责任编辑: 赵静毅]