【青年“卓”越说】疫路无阻，妇科肿瘤在线公益活动
主持人：鉴于目前疫情的原因，很多卵巢癌患者不能及时返院复查或者就诊，因此，我们借助健康大河南栏目给妇科肿瘤同道，以及广大患者及患者家属做一期在线的公益互动直播。首先请二位专家谈一下目前疫情环境下各自医院的患者收治情况?
疫情以来，妇科肿瘤患者的诊治受到了一定影响。妇科肿瘤患者更容易感染新型冠状肺炎;肿瘤患者感染病毒后病情更重，医院高风险区域，肿瘤病人不要盲目就诊。
为减少医院聚集性感染的发生，目前我院床位允许使用率93%，外地来郑就医需要先住院隔离，床位有限，为方便就诊，我院开通“河南省肿瘤医院就医平台”微信公众号，进行线上问诊及预约挂号。如果你是我院“老病号”，建议跟主管医生联系，约定好返院时间，安排好床位，并提前预约挂号，之后再计划返院;初诊病人通过网上问诊、线上预约挂号，医生综合评价病情，决定治疗方案。需入院患者，携带相关检查资料等。门诊就诊排查新冠肺炎(肺部CT、血常规及流行病学筛查)，要求固定陪护人员，建议陪护人员做相关新冠肺炎的相关检查。另外我院无发热门诊，建议发热患者先至定点医院进行排查。
建议出门做好防护措施，全程带口罩，尽量避免乘坐公共交通工具，勤洗手，勤消毒。
主持人：.众所周知，卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，随着2018年奥拉帕利在国内获批上市，PARP抑制剂开启了中国卵巢癌精准治疗的大门。PARP抑制剂在卵巢癌方面的研究结果也充分显示了在卵巢癌维持治疗中的疗效，这也是近年来卵巢癌在靶向治疗方面的突破性进展。从PARP抑制剂问世至今，越来越多的医生和患者对维持治疗有了一定的了解，也有很多患者已经使用了奥拉帕利进行维持治疗。关于卵巢癌目前的治疗模式，特别是近一年多来，PARP抑制剂上市后，是否改变了原来的治疗模式?维持治疗的意义有哪些?请罗艳林教授就这个话题，谈谈您的看法?
罗教授：妇科最常见三大肿瘤，卵巢癌是最常见的妇科肿瘤类型之一，卵巢癌是三大肿瘤中预后最差的肿瘤。据 WHO 报道显示： 2018 年， 中国有5万多女性被诊断，初始治疗后 70%患者会在 3 年内复发。目前主要治疗为手术联合铂类为主的化疗，晚期卵巢癌患者五年生存率仅 30-40%。大多数患者最终死于复发和耐药，分析主要原因有两点： 一、没有早期筛查方法，约70%患者就诊时为晚期，盆腹腔广泛转移 在经过初始手术治疗和化疗治疗后， 对于没有肉眼可见病灶的患者中， 有多达 50%-67%的患者可能存在有残余肿瘤细胞，导致肿瘤复发; 二、 铂类耐药，首次接受铂类化疗药物治疗的卵巢癌患者通常对铂类普遍敏感。 随着复发次数的增加， 如果后线再进行铂化疗， 患者对铂类的敏感度往往会减弱， 预后会随着每一次复发变得越来越差，所以卵巢癌复发是导致治愈率不高的重要原因。目前新的卵巢癌治疗模式是： 让患者在手术和化疗后接受维持治疗，维持治疗是在卵巢癌治疗达到缓解的继续治疗，主要目的是延长无铂治疗间期，延缓复发时间，为患者再治疗提供更多的可选择机会，最终到达延长患者的总生存期。卵巢癌维持治疗有别于初始治疗或复发治疗，初始和复发治疗是切除和化疗让肿瘤达到完全控制，而维持治疗是在治疗疾病缓解基础上的治疗，包括初始治疗后的维持治疗和复发后的维持治疗， 对于一部分初始治疗的患者有达到临床治愈的可能。 对于再次复发的患者如果接受维持治疗， 可以拉长患者再次使用铂类化疗药物的时间， 对铂类药物依然会保持敏感， 为下一步治疗提供帮助。
主持人：请张冬雅教授谈谈你的想法?
张教授：NCI(美国国家癌症研究所)对“维持治疗”定义为初始治疗后，癌症已经消失，为了防止癌症复发而提供的治疗方法。它可能包括用药物、疫苗或杀死癌细胞的抗体进行治疗，而且可能会持续很长时间.
维持治疗的基本原理是通过消除残留的缓慢死亡的癌症残余物、通过抑制信号传导延缓细胞更新、预防肿瘤新血管生成或通过免疫控制来延缓疾病的进展.
目前临床上关于卵巢癌维持治疗的药物主要有抗血管生成治疗和PARP抑制剂的维持治疗，抗血管生成药物在各线治疗中获益较局限，PFS获益仅1-4个月，需警惕高血压、蛋白尿、肠穿孔发生风险。而对于以奥拉帕利为代表的PARP抑制剂来说，一线维持治疗SOLO实验显示，PFS相比安慰剂延长36个月，二线维持治疗Study19实验PFS延长到8.4，无铂间期从6.7个月，延长到13.4个月，整体疗效显著，而且不良反应可控，易管理，是个兼具疗效与安全性的维持治疗方案。
主持人：感谢两位嘉宾非常详细和专业的解答。目前卵巢癌新的治疗模式是从精湛的手术开始，术后接受标准的化疗方案，当疾病达到完全缓解或部分缓解后再进行PARP抑制剂的维持治疗。也就是由之前的“手术—化疗—观察等待”变成了现在的“手术—化疗—维持治疗”的新模式，而维持治疗不同于手术和化疗的地方在于维持治疗是在家长期口服药物的一个过程，因此，掌握药物的安全性知识和及时处理药物不良反应对于患者和患者家属就显得格外重要了。
请问罗艳林教授，奥拉帕利在维持治疗的过程中，它的安全性如何?不良反应都有哪些呢?
罗教授：新药的上市，需要经过严格的临床试验，评估其疗效及安全性才能上市的，相关临床试验结果也显示确切疗效及可控的毒副反应。PARP 抑制剂通过协同致死的作用发挥抗肿瘤作用，对肿瘤细胞更具靶向性，同时减少对正常细胞的损害。相较传统化疗而言， PARP 抑制剂的毒性较低，同时PARP抑制剂均为口服制剂，使用方便，耐受性良好，不良反应可通过减量和对症处理得以解决，很少会导致永久停药。 但治疗前也要全面了解药物的毒副作用。我们知道 PARP 抑制剂的不良反应分为血液学不良事件和非血液学不良事件。对于不同的PARPi副反应不尽相同，对于奥拉帕利，贫血是最常见的血液学毒性，如呼吸短促， 视力改变， 头晕目眩等等。非血液学毒性主要集中呕吐， 恶心， 食欲不振，乏力等， 大多发生在药物治疗的最初三个月。不良事件主要为可管理的1-2级。建议服药期间网络咨询与主管医生保持联系。定期检查血常规，关注有无恶心呕吐、乏力，呼吸短促，头晕目眩，高血压，皮肤有无出血、牙龈出血、便血等不适，必要时及时就诊。
主持人：请问张冬雅教授，面对服用奥拉帕利出现的不良反应我们应该注意什么?
张教授：如果发生贫血应该完善检查，明确是否合并引起贫血的常见疾病(如：缺铁性贫血，并进行相应治疗;建议HGB<80g/L以下的患者中断PARP抑制剂治疗，必要时需输血治疗。
在饮食方面，适当吃一些动物肝脏、瘦肉、黄豆及其制品等。患者和患者家属应该注意，在治疗最初的12个月内，推荐进行血常规监测，在口服的前三个月月每周检测一次，随后每月检测两次。出现消化道不良反应，建议清淡饮食;避免饭前饮水过多，避免一次吃太多食物，避免油炸的，或者味道浓烈的食物，少食多餐，咀嚼充分;可参照专家意见及化疗所致的胃肠道反应管理方法进行处理。对于有出现恶心、呕吐的高危风险患者应建议警惕甚至预防性用药。可服用促进胃肠动力药物和5-HT3受体拮抗剂(司琼类)。
关于乏力要注意区分级别：1级乏力通过休息可以缓解。2级乏力通过休息不能缓解，或者日常生活活动受限。3级乏力通过休息不能缓解，并且自理性日常生活活动受限。乏力可以通过非药物治疗，比如：体育锻炼，康复治疗、物理治疗(按摩)，改善睡眠功能障碍、改善营养不良，治疗并发症。
主持人：特别感谢两位嘉宾的回答。我们知道，当前卵巢癌的治疗目标是最大化延长患者生存，实现慢病化管理。在争取最大减瘤手术治疗的基础上，结合PARP抑制剂维持治疗，已经成为卵巢癌慢病化管理的基本策略。PARP抑制剂维持治疗出现大多数不良反应为轻中级别，通过改善生活和饮食方式，或者对症支持治疗可以缓解。如果在用药期间出现不良反应，应做到及时发现，完善监测手段，并且优化剂量调整方案。医患相互信任，医患积极沟通，卵巢癌慢病化管理一定会让更多患者获益。
病例1：
患者：年龄45
2018年12月:诊断卵巢癌(低分化腺癌Ⅲb期)，CA125：4342，HE4：555，
手术方式：子宫、卵巢、大网膜、阑尾全切，淋巴清扫，腹腔热灌注3次，术后紫衫+卡铂8个疗程，最后一次化疗出院时间：2019年6月，出院时CA125：8.64，HE4：44.05。
2019年12月5日，复查，CA125：31.6，HE4：79
2019年12月10日，开始口服奥拉帕利，无严重不良反应。
2020年1月10日，复查，CA125：10.7，HE4：49.9，2月份因疫情购药不便停药。
问题:
1. 靶向药物停了会不会很快复发?
2.等复发后再吃靶向药物可以吗?
3.目前情况下，如果不吃靶向药物还有其他的维持治疗方案吗?
病例2：
患者：张某，53岁
2016.12月:诊断子宫肌瘤、重度贫血，外院行“腹式子宫全切术”
术后病理回示子宫内膜样腺癌II级，癌组织侵犯宫壁浅肌层，并侵及颈体交界处;子宫底，体部肌壁间多发性平滑肌瘤宫颈部粘膜慢性炎症并腺体磷化，伴炎性息肉形成;两宫旁未见癌组织侵润，术后在当地医院行6次化疗(紫杉醇 180mg;卡铂200mg)，末次化疗时间为(2017-06-02)
2018.11.05超声示： 2.盆腔内低回声(42mm*28mm)。全腹增强CT及CT引导下穿刺活检(2018.11.14)，病理结果回示，低分化癌伴坏死，结合病史及免疫组化考虑子宫内膜癌浸润或转移。
2018.11.22及2018.12.14给予PT方案化疗两次(多西他赛110mg，奈达铂取100mg)，同时加用孕激素160mg bid po ,化疗顺利，但化疗期间肿标上升，且包块未见明显缩小，于2019.1.11在我院行“腹腔镜卵巢癌根治术”，术后腹腔热灌注3次。术后病理：1、(双侧附件)癌，已行免疫组化。2、低分化癌伴坏死，考虑子宫内膜样癌浸润或坏死。大网膜和盆腔淋巴结腹主动脉旁淋巴结均为阴性。 术后行PT化疗3次，并口服醋酸甲地孕酮分散片(宜利治)160mg bid po 。 2019.04开始口服奥拉帕利。
问题:
1. 围绝经期手术附件的处理
2. 需要做肿瘤减瘤术，腹腔热灌注吗?
3. 可以考虑只吃靶向药吗?目前情况下，最好的治疗方案是什么呢?
本期嘉宾：
赵虎：郑州大学第二附属医院妇科副主任
副主任医师 硕士生导师
郑州大学第二附属医院 妇科副主任
河南省抗癌协会妇瘤专业青年委员会副主任委员
河南省医师协会妇科内镜专业委员会常委
河南省医学会妇科肿瘤分会委员兼秘书
河南省医师协会妇产科分会委员兼秘书
中国医师协会微无创医学专业青年委员会委员
中国医药教育协会妇产科专业委员会委员
河南省预防医学会生殖健康专业委员会委员
擅长妇科疾病的微创手术治疗，研究方向为妇科肿瘤
罗艳林：河南省肿瘤医院妇科副主任医师罗艳林教授
现担任中国抗癌协会第六届妇科肿瘤专业委员会委员，中华医学会河南妇科肿瘤分会阴道镜及宫颈病理学组副组长，河南省医师协会妇产科医师分会首届青年委员会委员，河南省医院协会妇科肿瘤规范化诊治管理分会第一届委员，河南省两癌筛查民生实事工作技术指导专家。
擅长宫颈癌及其癌前病变、卵巢癌等诊治及相关研究。作为访问学者在韩国首尔大学国立医院妇产科学习一年，近5年来发表论文多篇，主持及参与相关课题多项，其中以第一作者发表SCI论文两篇。
张冬雅：郑州大学第一附属医院妇科副主任医师张冬雅教授
硕士、 副主任医师、白求恩医科大学临床日语医学系毕业。
发表文章10余篇，参与获得省级成果奖4项和发明专利1项。参加河南省卫生厅第16批援非医疗队并荣获优秀队员称号。德国汉堡大学罗滕堡教学医院访问学者。
河南省康复医学会妇产康复分会常务委员兼秘书;河南省中西医结合学会妇科微创分会常务委员兼秘书;河南省抗癌协会妇瘤专业青年委员;河南省医学会妇产科分会内分泌学组委员;河南省妇幼保健协会妇科肿瘤专业委员。河南省医师协会妇产科医师分会首届青年委员会委员。
熟知妇科常见病多发病的诊治，擅长患者综合管理，宫腹腔镜联合手术，各种阴式手术，开腹手术等。对子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫瘢痕处妊娠，妇科生殖道畸形，盆底康复，宫腔粘连，盆腔粘连，妇科急症，不孕症以及宫颈癌，卵巢癌，子宫内膜癌有较深研究。
