【神经调控之家】对话王庆伟：因下腹部疼痛，患上间质性膀胱炎应该如何治疗
前言：腹部疼痛，很多人都有过，其中有一部分是膀胱存储尿液的功能出现了问题，表现为下腹部疼痛，我们称之为膀胱痛。如果一个人长时间存在下腹部膀胱疼痛，就有可能患上间质性膀胱炎。那么他应该如何对待呢?今天我们有幸邀请到中华医学会泌尿外科专业委员会尿控学组全国委员，河南省科普协会泌尿外科专业委员会尿控学组组长，郑州大学第一附属医院泌尿外科副主任医师王庆伟，做客健康大河南直播间，来给我们讲讲关于下腹部“膀胱痛”的那些事儿。
访谈提纲：
问题一：我们提到长时间下腹部疼痛有可能是患上间质性膀胱炎了，很多人还不了解这个疾病，您能给大家讲解一下吗?
王主任：好，为了便于大家理解，先让我们一起来看，我们将一个人排尿异常可分为在厕所外的排尿异常，我们称为储存尿液过程的异常，和在厕所内的排尿异常，我们称为排尿过程异常。其中，储尿过程异常，多数患者表现为以尿频尿急为主的症状，即膀胱过度活动症，我们已在上一节的讲座中给予详细的讲解。但还有一部分患者主要表现为在储存尿液过程中下腹部持续疼痛或不适症状，且该症状程度与膀胱内尿液多少即充盈程度有关，尿液越多，膀胱充盈越多，症状越严重，而排空膀胱后，有所缓解，这就是间质性膀胱炎，也称之为膀胱疼痛综合征(PBS)，属于盆腔疼痛综合征的范畴。
间质性膀胱炎虽然没有上节可我们讲的膀胱过度活动症的发病率高，但对患者生活的影响要显著高于膀胱过度活动症。今天我们就详细讲解和膀胱充盈相关的下腹部疼痛或不适的储存尿液障碍问题。
间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的定义让我们来看，在示教幻灯的左边为世界尿控协会(ICS)的间质性膀胱炎的准确定义，即与膀胱充盈相关的耻骨上部位疼痛，可伴随有其它症状如尿频，持续六周以上，但没有尿路感染和其它明显病变的证据。对于间质性膀胱炎准确理解，我们应该注意五个方面的内容，详见幻灯中右侧图例：
1)主要症状是疼痛，因为其是内脏性疼痛，而非体表躯体的疼痛，所以间质性膀胱炎的疼痛表现多样化，还可表现为压迫感和不适等异样的感觉。
2)主要症状严重程度：与膀胱内尿液多少即膀胱充盈程度有关系，膀胱尿液越多，疼痛或不适就越严重，排空膀胱内尿液后，症状会有所缓解。
3)主要症状部位：因为我们的膀胱就位于下腹部正中位置，即我们称为耻骨上膀胱区，因此，主要症状的部位位于下腹部正中，也可延伸至泌尿生殖系和直肠区域，表现为会阴疼痛，睾丸疼痛，阴茎疼痛和直肠疼痛。
4)伴随症状：可伴有尿频，但这个尿频是患者发现使疼痛部分缓解的规律，即膀胱越充盈，不适越严重，而排空膀胱后，症状会有所缓解，所以为了避免膀胱充盈，患者主动多上厕所排空膀胱，从而缓解症状，称之为强迫性尿频，即患者因为患有疾病，为了减轻痛苦，被迫入厕排尿引起的尿频。
5)病史：该疾病因尿常规正常，所以，临床容易误诊，导致病史均较长。为了避免误诊，早期开始治疗，最新版的指南将病史定义为大于6周即可诊断。
问题二：任何疾病都有其发生诱因，间质性膀胱炎的病因是什么?
王主任：间质性膀胱炎/盆腔疼痛综合征病因是多因素的，目前尚不完全清楚，多为四个假说。为了便于大家理解间质性膀胱炎的发病机制，我们来看：间质性膀胱炎可能的机制为：最初可能是长期慢性尿路感染，或膀胱内微生物发生改变，或自身免疫功能出现紊乱，导致膀胱出现损伤，表现为两个方面的异常;一方面是膀胱壁最内面一层的移行细胞出现通透性改变，导致尿液内一些成分可渗透到膀胱粘膜下;另一方面，膀胱内间质出现非感染性的炎症。(如果把一个房间比喻成膀胱的话，房间墙壁中的砖头就是膀胱的肌细胞，而砖头与砖头之间的粘合剂就是膀胱的间质)，换句话说是膀胱内肌细胞之间的物质出现非微生物感染的化学炎症。膀胱这两个方面的异常，导致器官感觉敏化，表现为随着膀胱充盈，膀胱壁的间质和粘膜受到牵拉，出现显著的膀胱感觉传导异常。同时，大脑皮质调节也出现异常，该类患者往往存在各种增高的压力，焦虑和抑郁等心理异常，患者这种情绪化状态会加剧膀胱感觉产生显著的影响。
问题三：任何疾病对生活都会产生影响，间质性膀胱炎会对患者产生哪些影响呢?您能举例说明一下吗?
王主任：间质性膀胱炎是所有排尿异常中对患者生活质量影响较大的疾病主要表现在三个方面：请大家来看：
1) 主要是下腹部疼痛/不适。疼痛是最常见的临床症状，长期的疼痛已成为患者一种难以忍受的痛苦，迫切需要诊治的症状。而间质性膀胱的疼痛就表现为长期持续顽固性疼痛。其有两个特点, 首先多为中到重度疼痛，疼痛程度评估若按照10分制评分，0位无疼痛，10分为疼痛无法忍受。而间质性膀胱炎的疼痛多在5分以上。其次，疼痛与膀胱充盈尿液程度有关，而输尿管将肾脏产生的尿液源源不断的输送至膀胱内存储，导致疼痛持续存在，只是程度随着排尿周期有所变化而已。
2) 其次，为了缓解疼痛，患者出现主动的适应性的上厕所排尿次数增加，即强迫性尿频;我们知道，排尿周期分为储尿和排尿，我们多数的时间为储尿过程。若储尿过程存在问题，可导致无论白天和夜晚，均出现频繁的上厕所而影响生活。
3) 为了避免膀胱快速充盈，患者往往通过严格限制饮水来降低尿液产生的速度和量，使得其出现口干，大便干结等症状。
这种持续顽固性中重度疼痛和不分白天黑夜的强迫性尿频，一方面使患者无法学习，工作和生活，丧失劳动能力;另一方面，导致患者存在严重睡眠障碍和精神心理障碍，影响生活质量。
我见过一个严重的中年女性患者因间质性膀胱炎导致的下腹部持续性顽固性疼痛/不适和强迫性尿频，不仅无法工作而被迫辞职，而且为了避免膀胱疼痛，无论在家还是在医院，无论是吃饭还是睡觉，24小时都尽可能推掉内裤，坐在简易坐便器上，随时排空小便，尽可能保持膀胱处于空虚状态，以减轻疼痛。患者出现严重的精神焦虑症状，生活质量大家可以想象。
问题四：间质性膀胱炎发病率高吗?我们应该如何诊断?
王主任：膀胱储尿过程异常的间质性膀胱炎患病率要低于膀胱过度活动症，文献报道成人发病率在2.7%到6.5%，但其对患者的影响程度要显著高于膀胱过度活动症。
间质性膀胱炎的临床诊断方法，请大家来看，在幻灯的右边我们可以看到，诊断间质性膀胱炎主要依据包括四个方面，特征性的临床症状，是指下腹部与膀胱充盈相关的疼痛或不适;。这里储尿过程的疼痛需要和泌尿系感染导致的排尿过程不适相鉴别，详见示教幻灯的左边，区别在于泌尿系感染为排尿过程疼痛，尿常规尿液中白细胞和细菌数增高，提示膀胱内尿液出现细菌感染，抗生素治疗不仅有效而且症状可以在数天内完全消失。间质性膀胱炎为膀胱壁内的间质出现非感染性的化学炎症性膀胱炎，导致膀胱充盈时出现感觉的异常。抗生素治疗无效，且症状时轻时重，病史往往较长。间质性膀胱炎病程多为症状时间大于6周，尿常规正常，提示无明显感染。
最后，间质性膀胱炎的临床确诊诊断需要行膀胱镜水扩张确诊检查，请大家看幻灯的左下角，会发现膀胱过度充盈后(压力80cmH2O保持1-2分钟)呈现遍布膀胱粘膜下小球样点状出血;部分存在粘膜损害，表现为Hunner溃疡。
问题五：间质性膀胱炎的诊断还需要内窥镜确定，它的实际治疗难度大吗?应该如何治疗?
王主任：间质性膀胱炎是一类治疗非常困难的疾病，需要泌尿外科，精神心理科和疼痛科的多学科联合诊疗，也需要患者正确认知该疾病，密切配合，注意自我生活方式调整和行为治疗。
(1)(宣教) 首先认识到间质性膀胱炎目前尚无单一的短期内能治愈方法，需要多种治疗方法联合，长期治疗才能有效控制症状。因此，患者要进行心理和情绪的调整，缓解精神压力，做好长期治疗的准备;必要时口服精神类和改善睡眠药物，从而缓解精神压力。
(2)自我生活方式调整：
1)针对间质性膀胱炎患者，要特别注意饮食类别的限制：特定饮食可加重患者症状，可对该类食物要进行限制。世界间质性膀胱协会对间质性膀胱炎患者的饮食做了严格的限制。具体为奶制品中要限制酸奶类和巧克力的摄入;蔬菜类限制了豆类，刺激性食品如洋葱和番茄;水果类限制了过酸过甜的水果，如葡萄，柑橘类等;主食主要限制黑麦和酵(jiao)母面包;肉类，限制腌制和熏制肉类;饮品，限制各种类型酒，碳酸饮料，茶，咖啡还有鲜果汁;调味品有辛辣，醋，各种酱等 还有其他的防腐剂和添加剂等。
2)还需适度调节饮水量至每日尿量在正常范围(2000ml)。这是因为虽然限制饮水可以降低尿液产生的速度，从而减少膀胱充盈的速度，但是尿量的减少必然会增加尿液的渗透压和排泄物的浓度，从而增加对膀胱的刺激。因此，间质膀胱炎患者要适度调节饮水量，保证正常的尿液量，减少对膀胱的刺激。
3)除了饮食注意外，还可在膀胱局部放置冷或热的物体，以缓解疼痛不适症状;
(3)行为治疗 主要包括两方面，一是定时排尿以防止膀胱过度充盈，排尿间隔取决于患者可以忍受不适症状的严重程度;二是盆底肌肉松弛的训练，包括正确生物反馈，软组织按摩，针灸，热水坐浴等其他物理疗法可对松弛盆底腹部和臀部肌肉，缓解疼痛有帮助;尽可能避免强化盆底肌的训练如凯格尔运动。
问题六：药物治疗是对待疾病最基本的治疗手段，间质性膀胱炎的药物治疗有哪些?
王主任：间质性膀胱炎的药物治疗分为作用于全身的口服/静脉药物和针对膀胱局部的灌注药物，前者属于二线治疗，而后者属于三线治疗。目前尚无理想治疗间质性膀胱炎的口服/静脉药物，仅通过药物进行对症处理。
首先，大家容易错误认为间质性膀胱炎的下腹部疼痛是细菌感染，给予抗生素药物治疗。因间质性膀胱炎并不是膀胱内尿液存在感染，而是膀胱间质存在非感染性化学炎症，因此，对于尿培养阴性患者不推荐应用抗生素，也不推荐长期口服糖皮质激素治疗，但可以应用三环类抗抑郁药物和抗组胺类药物来减轻膀胱间质的化学炎症反应，前者如阿米替林，后者如西咪替丁等。
其次应用非处方类镇痛药物控制患者疼痛症状。方法为依据患者疼痛程度，给予不同级别的止痛药物，先控制疼痛症状后，然后再逐渐将止痛药物减量，直至撤药。
最后：还有一些药物缓解膀胱的刺激症状，包括M受体阻滞剂，B受体激动剂，中医通淋药物等。
然而，目前因间质性膀胱炎的病因复杂，发病机制尚不完全清楚，导致口服药物治疗效差，有效率仅不足60%。
问题七：既然药物治疗不理想，那么间质性膀胱炎的有效的治疗有哪些?
王主任：目前针对间质性膀胱炎的药物治疗多不理想，多需要同时联合针对膀胱局部的治疗方法即三线治方法：主要有膀胱局部灌注膀胱粘膜保护剂(西施泰)，膀胱水扩张治疗，逼尿肌注射药物(肉毒素)，膀胱内溃疡的电灼治疗和膀胱中药热疗。该类疗法的缺点是需要按疗程定期进行反复重复治疗。即每2-4周住院一次，整个疗程下来将近一年，不仅费用高，疗程繁琐，而且短期疗效仅能提高至60-80%左右，目前缺乏长期疗效数据。
问题八：针对间质性膀胱炎，当局部疗法治疗不理想或患者不想定期重复治疗，是否还有其他的治疗方法可以一次性解决长期的症状控制问题?
王主任：有的，也就是间质性膀胱炎的终端治疗方法，即四线治疗方法，骶神经调节术。我们知道大脑皮质能感受到膀胱的充盈性疼痛感觉，主要其经骶三神经上行传导至大脑皮层。骶神经调节术是利用先进微创技术(介入技术)将低频电脉冲连续施加于特定骶神经(骶三神经)，以此剥夺神经细胞本身的电生理特性，人为激活兴奋或抑制神经通路，调节异常的神经传导，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配靶器官的功能，从而达到治疗效果一种神经调节技术 。针对间质性膀胱炎，骶神经调节术的作用机制让我们来一起看，从幻灯左侧示意图我们可以看到，通过在患者支配膀胱感觉传入的骶三神经旁放入电极，可直接阻断膀胱疼痛感觉的传入，即从神经传导的角度来直接影响膀胱异常感觉传导，达到治疗间质性膀胱炎目的，具有起效快(术后数小时即可起效)，疗效持久(一次治疗持续数年以上)，疗效显著的优点，为难治性间质性膀胱炎的终端治疗方法。
问题九：上期我们提到过骶神调节术治疗难治性膀胱过度活动症有效果，那么它能否应用于治疗难治性间质性膀胱炎，疗效怎么样?
王主任： 骶神经调节术最初是在1981年美国加州大学旧金山分校医疗中心(UCSF)开始应用于临床，到目前已经开展近四十年历史，是一项很成熟的治疗膀胱功能障碍的微创技术。我国在2001年开始引入该项技术治疗难治性膀胱功能障碍。间质性膀胱炎是骶神经调节术很好的适应症，往往1)起效快，在术后数小时即可起效，2)疗效持久，单次手术治疗可达数年以上。3)循证医学显示疗效很好，我们可以一起看：从总结表格中可以看到，国内单中心研究报道难治性间质性膀胱炎，有效率在68-85%;最新的国外研究报道，平均随访十年以上，有效率稳定在74%-95%，治愈率在88%，而来自全球荟萃分析治愈率在84% 。我们郑州大学第一附属医院泌尿外科尿控团队，见示教幻灯十，专注于难治性排尿障碍疾病的治疗近二十年，目前已经应用该项技术成功治疗大批该类难治性间质性膀胱炎患者。我们团队进一步改进了骶神经调节术，采用更先进的CT精准引导置入刺激电极技术和磁共振联合CT的三维重建技术，保证放置的电极位置更为精准，尤其是对于严重发育畸形的患者;同时，术后所有患者都建立团队规模个体化微信随访小组，保证有效的24小时的专业的个体化调控参数，从而使我们中心数据目前的疗效达到国内的领先水平。
问题十：骶神经调节术治疗间质性膀胱炎有哪些独特的优势?您能否谈谈?
王主任：骶神经调节术治疗间质性膀胱炎，除了具有起效快，疗效持久和显著的特点外，还具有以下7个优势：
1)微创，局麻操作即可完成，创伤小，植入皮下深度浅，患者对手术的耐受性强，恢复快，术后2-4天即可出院。
2)高度靶向性：靶向定位于特定神经骶三区域，对其他神经无影响，副作用少。
3)为神经调控手术而非神经破坏性手术，电极及电刺激本身不会对骶神经丛造成损伤，类似于针灸，只是针灸间歇刺激外周神经，起效慢，效果差，而骶神经调控术持续刺激支配膀胱中枢神经，起效快，效果好。
4)可减少患者对药物的长期依赖，避免药物长期治疗对全身产生的副作用。也无需频繁到医院进行复诊。
5)可调节性，通过调整参数，实现对患者症状的精准化程控。
6)分期置入，手术分两期：一期，植入电极测试;临时测试效果达到预期进行二期永久起搏器置入，这样可以筛选出明确有效的患者再进行进一步的治疗，无效的患者拔出电极即可，对机体无任何伤害。
7)手术时间短，一般1小时内即可完成。
问题十一：骶神经调节术治疗难治性兼职膀胱炎之后，对患者今后的生活影响大吗?
王主任：目前骶神经调节术多采用清华品驰BetterStim 膀胱起搏器，其由清华大学航天航空学院神经调控技术国家工程实验室自主研发，获得2018年国家科学技术进步一等奖，相关技术参数达到国际领先水平。一方面该产品植入电池体积很小，如硬币大小，埋在上臀部，平时外观和感觉无明显异样。另一方面，电池带电时间长，且具有远程调控技术，患者术后可以足不出户，在家由医生通过远程调控技术进行调控，节省往返就诊的时间和相关费用。骶神经调节术后患者可完全恢复正常工作，对一般生活基本无影响，例如跑步，游泳，运动等。但要避免剧烈运动，高温环境，体格偏瘦的患者建议睡软床，不要做腰部磁共振。
问题十二：王医生，如果有类似以上所说的排尿障碍患者怎样能和您进行联系?
王主任：欢迎广大患者进行咨询，郑州大学第一附属医院尿控团队核心成员请见，还有我的导师文建国校长，王焱副主任医师，朱文博士。我们坐诊地点为为郑州大学第一附属医院河医院区6楼泌尿外科门诊。
专家简介：
王庆伟：医学博士，副主任医师，硕士生导师，丹麦访问学者
中华医学会泌尿外科尿控学组全国委员
河南省科普协会泌尿外科分会副主任委员
河南省科普协会泌尿外科分会尿控学组组长
河南省泌尿外科专业委员会肿瘤学组副组长
河南省外科专业委员会常务委员
河南省中西医结合泌尿外科专业委员会常务委员
河南省泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员
河南省微创外科分会泌尿外科学组委员
河南省外科学分会第一届尿动力盆底学组委员
中国泌尿肿瘤MDT会诊平台郑大一附院负责人
《中南大学学报》 《中华小儿外科杂志》 《Neurourology Urodynamics》特约编委与审稿人
