【神经调控之家】对话王庆伟：神经源性膀胱的诊断及治疗
前言：目前神经系统的疾病发生率越来越高，例如脑血管卒中(脑出血脑梗塞)，脊柱和头颅的外伤，肿瘤和感染等，不仅会出现机体运动和感觉异常，导致活动受限;也会出现排尿异常，被医生诊断为神经源性膀胱，表现为尿频，尿急，尿失禁和排尿困难。神经源性膀胱的治疗比神经性感觉和运动障碍恢复更为困难。究竟什么是神经源性膀胱呢?今天我们有幸邀请到中华医学会泌尿外科专业委员会尿控学组全国委员，河南省科普协会泌尿外科专业委员会尿控学组组长郑州大学第一附属医院泌尿外科副主任医师王庆伟，做客健康大河南直播间，来给我们讲讲关于排尿的那些事儿。
访谈提纲：
问题一：王医生您好，在节目的一开始，请您先给大家讲讲今天的主题神经源性膀胱是什么?
王主任：我们知道，膀胱尿道储存和排空尿液异常性疾病临床常见，我们前期已经详细讲解了膀胱过度活动症，间质性膀胱炎，它们是常见的储尿过程障碍性疾病，都有各自特征的临床表现。但那些可以称之为神经源性膀胱?这需要先让我们了解膀胱和尿道正常储存和排空尿液的神经支配与调控。为了便于大家理解，请我们一起来看。从幻灯左侧示意图中，我们可以看到，膀胱尿道的神经支配有三个中枢神经控制中心，从上到下分别为大脑皮层，脑桥和骶髓。
1)大脑是感知膀胱充盈程度，决策是继续储存尿液还是启动排尿，即膀胱尿道功能的决策部门，类似于一个国家的中央军委，它的作用是整合信息，制定作战命令的决策单位。
2)脑桥是膀胱尿道的发挥储尿或排尿生理作用的协调部门，它接受大脑的决策结果后，主要职责是让膀胱和尿道协调进行工作，类似于一个国家战区司令部，其在中央军委下达作战命令后，负责协调下级各具体作战单位步调一致。
3)骶髓是膀胱尿道发挥生理作用的具体执行单位，类似于前敌指挥所，作战命令具体执行单位。分为两个，一个是支配尿道的指挥所，通过阴部神经这个电话线支配尿道，另一个是支配膀胱的指挥所，通过盆神经和腹下神经两个电话线支配膀胱。这里电话线我们称为外周神经。
神经源性膀胱定义为支配膀胱尿道的任何神经出现紊乱导致膀胱尿道出现的功能障碍，通常存在明确的神经病变。
问题二：神经源性膀胱的病因是什么?您可以按照不同患者分类来讲讲吗?
王主任：神经源性膀胱的病因是指膀胱尿道的支配中枢和神经存在功能紊乱引起，临床发病率很高，且儿童和成人的病因显著不同。
儿童的病因主要见于各种神经发育异常，例如大脑发育异常(各种原因导致的早产或缺血血氧性脑病)，脊髓发育异常(见于脊柱裂，脊髓脊膜膨出);也见于中枢和神经的手术，外伤和感染等。
成年人常见于各种脑血管卒中，脊髓和脑组织的外伤，肿瘤，感染和手术，外周神经功能障碍[盆腔根治性切除术(子宫/附件/膀胱/结直肠根治性切除术)，糖尿病，手术麻醉]等。这里需要强调的是，盆腔根治性切除手术患者术后出现因神经损害导致医源性神经性膀胱发生率高达30%以上，需要引起医务人员在早期给予足够重视，否则会出现保了命，却丧失生活质量。
对于神经源性膀胱患者，首先明确神经病变的病因类型，位置和程度很重要，这是因为
1)同一位置的病变，例如中央军委，军区司令部，前敌指挥所和电话线，膀胱尿道功能障碍具有一定的共同特点。
2)但不同位置的病变，同一位置不同程度的病变，膀胱功能障碍的类型有所不同
3)随着时间增加，即使神经病变的位置和程度不变，膀胱功能障碍会发生进一步恶化。
问题三：神经源性膀胱有哪些临床表现，对我们会产生什么影响呢?
王主任：我们要理解神经源性膀胱对我们产生的影响之前，先要了解正常膀胱和尿道应该具备什么样的功能。让我们来一起看，膀胱尿道的功能就是储存尿液和合适的时间排空尿液。我们将膀胱尿道比作储水的箱子：若要箱子很好的蓄水，必须具备水箱体积不能太小，也不能过度蓄水，水箱内压力不能过高，且水龙头要关得紧;若要水箱很好的排水，要求必须足够主动的排水压力，水龙头要能打开充分。
同样，对膀胱尿道的功能，在储存尿液的过程中，要求膀胱应该具备适当的容量，膀胱内压力不能过高和尿道具备很好的闭合功能。其中，适当的容量衡量的标准就是膀胱感觉，包括初始感觉有尿，正常想排尿和强烈想排尿感觉的膀胱容量，还有膀胱稳定性要良好;膀胱内压力不能过高则需要要求膀胱有很好的弹性，即顺应性，可以理解为随着膀胱尿液充盈，弹性越好，则膀胱内压力变化越小，其对上尿路损害的风险则越低。
在排尿过程中，膀胱应该具备主动的足够的力量将膀胱内尿液排空，而尿道应具备很好的开放功能，且整个尿道要通畅。
因此，当支配膀胱尿道的神经受到损害后，会对机体产生三个方面的影响。
1)首先神经源性膀胱患者因膀胱尿道功能障碍，出现排尿异常症状，影响生活质量。表现为储尿期膀胱容量降低，逼尿肌稳定性降低即逼尿肌过度活动和尿道闭合功能障碍，排尿期可出现逼尿肌收缩障碍和尿道开放障碍，从而导致患者出现尿频，尿急，尿失禁和排尿困难，影响生活质量
2)其次，患者出现继发于膀胱尿道功能障碍的泌尿系并发症，主要表现为两个方面。一方面，神经源性膀胱可导致膀胱弹性下降，出现低顺应性膀胱内高压状态，引起反流性上尿路损害，表现为膀胱输尿管反流，肾积水，和肾功能不全，尿毒症，从而威胁患者生命。另一方面，因各种膀胱尿道功能障碍和尿潴留导致的反复泌尿系感染，表现为反复的菌尿，脓尿，发热和多器官功能衰竭。
3)最后，导致神经源性膀胱发生的神经损害往往还引起其他系统的功能障碍，主要包括肠道功能障碍，例如大便干结;性功能障碍，例如勃起功能障碍和早泄，会阴区皮肤感觉异常，表现为会阴区感觉低下，出现褥疮;和肢体运动异常，表现为步态异常，瘫痪等。
因此，神经源性膀胱治疗目标通过纠正膀胱尿道功能障碍，使其在功能上接近正常膀胱，达到“平衡膀胱”，实现两个治疗目标。以纠正低顺应性,改善膀胱内压力，降低反流性上尿路损害的风险，保护上尿路正常，为首要目的进行保命。其次，改善异常临床症状，提高生活质量。因损害的神经恢复困难，导致神经源性膀胱尿道功能障碍持续存在，且随着时间终生进展。因此，对于神经源性膀胱患者，需要终生严密监控，持续评估，不断调整治疗方案。
问题四：各种疾病都有其诊断和评估标准，神经源性膀胱的诊断和评估包括哪些内容?
王主任：神经源性膀胱诊断和评估内容包括三个方面，请大家一起看：首先，评估存在膀胱尿道功能障碍类型和严重程度：我们评估不同脏器功能，选择不同的方法，例如肾脏和肝脏功能方法是抽血查肾功和肝功，评估心脏的功能是做超声看心脏的射血分数，而膀胱尿道功能是储存和排空尿液，它的评估方法是什么呢?世界尿控协会(ICS)推荐评估膀胱尿道功能的标准方法是尿动力学，且因其功能障碍不断变化需要定期(6月至1年复查一次)进行评估。其次，评估患者是否存在引起膀胱尿道功能障碍的神经系统损害，及其损害位置和程度：主要是头颅和脊髓的磁共振检查和神经电生理检查。最后，评估神经源性膀胱尿道功能障碍对机体的影响，主要通过泌尿系超声，尿常规，泌尿系CT和肾动态扫描，了解泌尿系感染的程度，双肾，输尿管和膀胱形态，是否存在膀胱输尿管反流，以及肾功能情况。依据上述检查结果，制定全面科学的治疗方法。
问题五：王主任，目前神经源性膀胱的治疗效果怎么样?
王主任：神经源性膀胱的诊疗现状存在三不满意现象，即患者因疗效不满意，家属因需要长期治疗不满意，医生因目前尚无理想治疗方法不满意。其原因主要病因与发病机制复杂，涉及神经调控与生理，多脏器多学科交叉，治疗难度大，同时，临床表现多样，不仅影响生活质量，长期还威胁生命，目前需要终身治疗。
因此，临床应该重视神经源性膀胱病因和发病机制的研究，注重病因处理，探索新的治疗理论和治疗理念。诊疗模式以泌尿外科为核心，联合康复科，神经内科，内分泌，针灸科，尿动力学中心和手术科室(妇科，结直肠外科，骨科，神经外科)，开展长期的多学科协作会诊(MDT)诊疗模式，从而一方面早发现，早诊断，规范早治疗，以发挥最大的治疗效应，另一方面，科学规范膀胱管理，纠正膀胱和尿道功能，在保证上尿路安全性的前提下，提高患者生活质量，使其早期回归社会。
问题六：神经源性膀胱具体治疗方法有哪些?我们应该注意些什么?
王主任：神经源性膀胱治疗方法依据尿动力学检查结果膀胱尿道功能障碍的类型，制定个体化的治疗方案。一共有九种类型，不过可以简单的按照我们的进行理解。将神经源性膀胱分为储存尿液障碍和排空尿液障碍两个方面去制定治疗方案。储存尿液的障碍主要分为三类，即膀胱可能主要存在低顺应性高压力膀胱和膀胱过度活动症，尿道主要存在控尿能力低下。因需要保证上尿路安全，摆在第一位的治疗应是高压力膀胱的治疗，方法包括有口服药物(M受体阻滞剂和或β3受体激动剂)和膀胱逼尿肌局部注射药物，在治疗一段时间效果不理想，存在上尿路损害的风险时，可联合骶神经调节术，最后采取手术方法，即用患者自身肠管造一个低压力的膀胱，即肠膀胱扩大术，来保证上尿路的安全，进行保命。其次是膀胱过度活动障碍的治疗，我们在上一章节中给予详细讲解。尿道控尿障碍多需行为治疗，主要是针对盆底肌的治疗，包括联合生物反馈的盆底肌锻炼进行盆底肌的主动训练，和盆底肌电刺激治疗进行盆底肌的被动锻炼，主要目的均为增加盆底肌的力量，从而补偿尿道括约肌的功能缺陷，达到控尿的目的。排空尿液障碍主要为膀胱排空能力受损和尿道开放能力障碍。依据患者膀胱排空后剩余的尿量(残余尿量)将膀胱排空障碍的治疗方法分为两类。若无明显残余尿量，则膀胱排空的治疗方法应选择定时多次腹部用力排尿法，联合口服松持尿道的药物(а受体阻滞剂)减轻排空的阻力。若有明显残余尿量，我们会依据是否存在形态学的膀胱出口梗阻来决定治疗方案。若存在膀胱出口梗阻，则优先间歇导尿，其次为膀胱造瘘，最后经尿道留置尿管。若无明显膀胱出口梗阻，则可以间歇导尿或骶神经调节。
问题七：刚才您谈到了膀胱排空的方法部分患者需要间歇导尿，但是目前在国内多数患者不愿意接受间歇导尿，您有什么建议?
王主任：间歇导尿其是指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要排空膀胱时将导尿管经尿道插入膀胱，排空尿液后即拔除尿管的方法，被ICS推荐为治疗神经源性膀胱排空障碍的首选治疗方法。间歇导尿的重要意义在于可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈，导致膀胱功能进一步的恶化，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱功能;规律排出残余尿量，减少泌尿和生殖系统的感染发生率;可使患者完全回归社会工作和学习，被认为近数十年来神经源性膀胱治疗方法上里程碑式的重要发现。
间歇导尿需要注意两个方面内容。首先，不是所有的患者都适合间歇导尿：膀胱容量小于200ml;尿道控尿障碍，导尿间隙存在严重尿失禁;存在因高膀胱内压低顺应性膀胱导致高风险发生上尿路损害，治疗无效时。其次要注意间歇导尿开始的间隔，否则不仅失去导尿的意义，而且会延误病情的治疗：在神经发生损害后早期即可开始(1周后);一般2-4小时一次，日间4-6次，夜间睡觉前和清晨醒后均需导尿一次;白天导尿时间间隔取决于其尿液产生速度和量，要求每次导空膀胱的导尿量小于400ml，且小于尿动力学检查的最大安全膀胱容量(即膀胱内压力小于40cmH2O最大膀胱容量);即以导空膀胱的尿量符合尿控医生的要求为标准，而非有明显尿意时才进行导尿;当残余尿量小于100ml时即可停止间歇导尿。
问题八：神经源性膀胱的诊疗确实很复杂，但我们发现骶神经调节即可以治疗膀胱储尿障碍，也可以治疗膀胱排空障碍，其原因是什么?
王主任：确实，在神经源性膀胱的众多治疗方法中，骶神经调控术不仅可以改善膀胱储尿障碍例如尿频尿急尿失禁，也可以解决膀胱排空障碍，例如排尿困难和残余尿量增多，还可增加膀胱的顺应性，降低进一步进行肠膀胱扩大术的风险，为神经源性膀胱的终端治疗方法。
其原因让我们一起来看，前面我们知道神经源性膀胱的发病机制就是支配膀胱的神经出现损害。骶神经调节术(sacral neuromodulation, SNM)是利用先进微创技术(介入技术)将低频电脉冲连续施加于支配膀胱尿道的特定骶神经(骶三神经)，通过调节膀胱感觉的传入神经，改善膀胱兴奋性异常和弹性问题，从而改善尿频尿急尿失禁，保证上尿路安全，达到治疗膀胱储存尿液的障碍;通过通过调节尿道传出神经，降低尿道阻力，改善排尿困难症状，治疗膀胱排空尿液障碍。。因此，骶神经调解术是治疗神经源性膀胱的新理论和新方法，其治疗特点让我们来一起看。骶神经调节术是目前唯一通过调节促进支配膀胱尿道受损的神经功能恢复，达到膀胱功能恢复的一种微创治疗方法。骶神经调节术具有双向调节作用，即可治疗膀胱功能障碍，也可治疗尿道功能障碍;另一方面，即可治疗尿频尿急尿失禁等膀胱过度活动症的储尿障碍症状，也可治疗排尿困难的排尿障碍症状。但是，骶神经调节治疗膀胱尿道功能起效缓慢，一般需要术后数周的时间，才有效果，需要患者耐心配合。一般建议患者在神经损害后越早进行神经调节术，膀胱功能恢复会越好。
问题九：骶神调节术的应用范围很广，它治疗神经源性膀胱的疗效怎么样?
王主任：骶神经调节术最初是在1981年美国加州大学旧金山分校医疗中心(UCSF)开始应用于临床，到目前已经开展近四十年历史，是一项很成熟的治疗膀胱功能障碍的微创技术。我国在2001年开始引入该项技术治疗难治性膀胱功能障碍，神经源性膀胱是骶神经调节术很好的适应症。虽然骶神经调节术治疗神经源性膀胱，起效时间较慢，一般需要数周的时间，才有效果，需要患者配合治疗。但疗效持久，单次手术治疗治疗作用和疗效可达数年以上。且循证医学显示疗效显著，我们可以一起看最新文献荟萃分析报道320例患者，骶神经调节治疗后，发现尿失禁次数每天降低4.3次，尿频次数每天降低5.2次，膀胱容量增加91ml，单次排尿量增加116ml，残余尿量降低339ml;最长随访11年，有效率在68-82%，并显著改善膀胱顺应性，降低进行进一步肠膀胱扩大术的风险。我们郑州大学第一附属医院泌尿外科尿控团队，专注于难治性排尿障碍疾病的治疗近二十年，目前已经应用骶神经调解术成功治疗大批神经源性膀胱患者，在治疗神经源性膀胱方面具有我们的特色。首先，让我们一起来看，我们团队在河南省内率先开展对神经源性膀胱进行以尿动力学为核心，联合康复科，神经内科，内分泌，针灸科和手术科室(妇科，结直肠外科，骨科，神经外科)的多学科协作会诊(MDT)诊疗模式，注重长期的多学科的以尿控理论为核心的规范管理膀胱尿道的诊疗模式，诊疗方法达到与国际接轨的标准。其次，我们团队采用更先进的CT精准引导置入刺激电极技术和磁共振联合CT的三维重建技术，可使得置入刺激电极更为准确，尤其是对于严重发育畸形的患者;同时，术后所有患者都建立团队规模个体化微信随访小组，保证有效的24小时的专业的个体化调控参数，从而使我们中心治疗神经源性膀胱目前的疗效达到国内的领先水平。
问题十：骶神经调节术治疗神经源性膀胱优势有哪些?
王主任：骶神经调节术，在治疗神经源性膀胱方面，具有疗效持久和显著的特点外，还具有以下7个优势。
1)微创，局麻操作即可完成，创伤小，植入皮下深度浅，患者对手术的耐受性强，恢复快，术后2-4天即可出院。
2)高度靶向性：靶向定位于特定神经骶三区域，对其他神经无影响，副作用少。
3)为神经调控手术而非神经破坏性手术，电极及电刺激本身不会对骶神经丛造成损伤，类似于针灸，只是针灸间歇刺激外周神经，起效慢，效果差，而骶神经调控术持续刺激支配膀胱中枢神经，起效快，效果好)。
4)可减少患者对药物的长期依赖，避免药物长期治疗对全身产生的副作用。也无需频繁到医院进行复诊。
5)可调节性，通过调整参数，实现对患者症状的精准化程控。
6)分期置入，手术分两期：一期，植入电极测试;临时测试效果达到预期进行二期永久起搏器置入，这样可以筛选出明确有效的患者再进行进一步的治疗，无效的患者拔出电极即可，对机体无任何伤害。
7)手术时间短，一般1小时内即可完成。
问题十一：骶神经调节术对患者今后的生活影响大吗?
王主任：目前骶神经调节术多采用清华品驰BetterStim 膀胱起搏器，其由清华大学航天航空学院神经调控技术国家工程实验室自主研发，获得2018年国家科学技术进步一等奖，相关技术参数达到国际领先水平。一方面该产品植入电池体积很小，如硬币大小，埋在上臀部，平时外观和感觉无明显异样。另一方面，电池带电时间长，且具有远程调控技术，患者术后可以足不出户，在家由医生通过远程调控技术进行调控，节省往返就诊的时间和相关费用。骶神经调节术后患者可完全以正常工作，对一般生活基本无影响，例如跑步，游泳，运动等。但要避免剧烈运动，高温环境，体格偏瘦的患者建议睡软床，不要做腰部磁共振。
问题十二：如果有类似排尿障碍患者怎样能和您进行联系?
王主任：欢迎广大患者进行咨询，郑州大学第一附属医院尿控团队核心成员请见，还有我的导师文建国校长，王焱副主任医师，朱文博士。我们坐诊地点为为郑州大学第一附属医院河医院区6楼泌尿外科门诊。
专家简介：
王庆伟：医学博士，副主任医师，硕士生导师，丹麦访问学者
中华医学会泌尿外科尿控学组全国委员
河南省科普协会泌尿外科分会副主任委员
河南省科普协会泌尿外科分会尿控学组组长
河南省泌尿外科专业委员会肿瘤学组副组长
河南省外科专业委员会常务委员
河南省中西医结合泌尿外科专业委员会常务委员
河南省泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员
河南省微创外科分会泌尿外科学组委员
河南省外科学分会第一届尿动力盆底学组委员
中国泌尿肿瘤MDT会诊平台郑大一附院负责人
《中南大学学报》 《中华小儿外科杂志》 《Neurourology Urodynamics》特约编委与审稿人
