【献礼建党百年·百期骨科对话】李继忠：如何拯救老年人的“致命骨折”?
前言：2021年，正值中国共产党建党100周年，为献礼建党百年，促进国民健康素养提升，助力健康中国，特推出【献礼建党百年 百期骨科对话】系列科普节目，为百姓传达骨科健康知识。
今天我们特别邀请到的嘉宾是河南省医学会骨科学分会委员、黄河中心医院骨科主任李继忠。
本期要点：
问题一：李主任您好，如今，高龄髋部骨折越来越受到人们的重视，为什么会有这样的转变?
老龄化社会现状 第七次全国人口普查统计结果显示：65岁及以上人口为1.9亿(13.50%)，远超老龄化社会标准。河南省深度老龄化地级市有8个，伴随老龄化而来的是老年人社交受限、独居、亲情缺乏、医疗看护等问题，成为社会关注的重点。其中老年人健康问题成为社会和家庭最突出的问题。老年人髋部骨折，被称为“人生最后一次骨折”，是典型代表。其高风险、高死亡率、高致残率的特点考验着家属和医生。尤其是高龄髋部骨折(大于80岁)，赡养、医疗技术、救治成本、生活看护以及各种复杂并发的危险因素，影响着治疗结果和生命安全，对家属和医生都是挑战。
问题二：那么，高龄髋部骨折都包括哪些部位的骨折?它有哪些特点?
高龄髋部骨折包括：股骨颈骨折、股骨转子间骨折、髋臼骨折，较青壮年骨折有其特殊性。
1、 多为跌倒致伤，外力轻微。
2、 合并骨质疏松，治疗存在难度。
3、 全身器官功能下降，室外活动能力下降。
4、 并发疾病多，并发症多。
5、 高致残率和高死亡率。
问题三：我们知道，无论什么疾病都要根据患者需求来进行治疗，高龄老人的生活需求与常人有什么不同吗?这对治疗有怎样的指导意义?
高龄老人的生活需求
1、 生活有质量，包含：饮食习惯、适度的活动、生活必需品保障。
2、 生存有尊严，包含：自我且不借外力的生活，力所能及的工作习惯，社保养老的保障。
3、 情感有寄托，包含：家属亲情关爱，伴侣的相互照顾，对家庭责任感。
总而言之，高龄老人已过了为生活生存打拼的年龄，处于颐养天年的状态，其骨折求医的目的不在于肢体功能恢复的程度，而在于恢复伤前的生活状态。
问题四：我们了解到，由于医患双方的认知偏差，导致治疗效果未能达到家属的预期。李主任，您怎样看待这样的情况?
病人入院时，医生询问病史，家属回答的第一句话往往是：平时很健康。再问有无疾病史，回答的是：心脏有问题，或高血压多少年、糖尿病多少年等等。此类自相矛盾的回答比比皆是，认知上的偏差往往导致过高的治疗期望。古语：七十不留宿，八十不留饭，九十不留坐。高龄病人，风烛残年，身体状况、并发疾病、创伤影响、手术麻醉耐受、并发疾病随时加重、身体器官功能随时衰竭，再加上非医疗因素，如：家属的认知偏差、过高的治疗期望等，都会成为医生随时面对的问题。同时现有的医疗体系又不足以应对如此复杂多变的病情及变化，如手术医生应对心、脑、肺等疾病专业认识不足、专科会诊的时效、病情观察处理的专业性等诸多因素，都会成为诊疗效果不佳时医生担责的原因，也是医生治疗过程中相对保守的原因之一。
我们遇到一名103岁老人，当对几个子女介绍治疗方案时，子女们态度非常一致：我们信任医生，任何风险我们都知道，我们不想老人受罪。我门当时也清楚：他们或许不知道风险在哪里的，但他们知道最差的结果是什么，他们相信医生会努力。就是这份信任，逼着我们几次更改治疗方案，最后采取关节置换手术。当病人顺利出院时，我们医院院长亲自给老人献花。皆大欢喜的结局是医患相互信任、理性面对风险的结果。因此大而广之，医患关系只能是在相互信任的基础上延续下来的。惟信任不可辜负，也是我们医生前进的动力!
问题五：李主任，高龄髋部骨折的治疗起来难吗?对医生来说有怎样的挑战?
这是一个多病种、跨专业、全面考量的过程。面对如此复杂的局面，主管医生承担的压力不是一般人所能想象到的。因此，提升信心和综合业务能力对医生来说尤其重要。十多年以来，我们针对此类病人，进行了一些探索，从分析各项检查结果到确认高危及次高危指标，从院内多学科会诊到成立项目团队，逐步探索出一条比较符合高龄髋部骨折患者实际的道路。通过一例例病人的诊治成功，也提升了医生的信心。同时，通过多学科专业评估和风险告知，也提升了病人及家属对风险的认知，获得彼此的信任。
问题六：前面我们也谈到了高龄患者的治疗需求，根据患者的需求，医生才能有目的地进行手术，对高龄老人来说，治疗应遵循怎样的原则?
与青壮年常规手术相比，手术医生关注的重点偏向于安全性，对这种说法似乎有点矛盾，有人会认为，我骨折了，你把手术做好就行了。这种想法也不能算错，只是治疗的对象错了，这与本类型骨折病人的特点有关。青壮年骨折治疗的预期在于恢复功能，高龄骨折治疗的预期在于恢复伤前的生活状态。调整治疗标准，减少手术时间，降低手术创伤，是实施此类手术的原则。如何保障手术安全是治疗的重中之重。
问题七：我们知道，给高龄老人做手术难度和危险系数都是非常高的，那我们如何保障手术或治疗的安全呢?
我们医疗系统有相当多的规章、规范和规定，指导医生开展工作。外科手术有适应症、禁忌症、操作规范，内科有诊治流程，高龄髋部骨折，涉及多个学科，仅从一般原则分析，大多有禁忌存在，尤其是相对禁忌存在。高龄疑难病例，院内会诊，涉及心内、神内、呼吸、胸外、肾内、消化、老年病科、麻醉科、ICU等专业，会诊结论下来，十有八九可能手术方案实施不了，主要是相对禁忌症的评判认识不同。会诊过程中，针对一个问题甚至会吵起来，大家可能想象不到，高级知识分子往往是温文尔雅，能让他们失态，充分体现了对生命的尊重和敬畏。一方面是病人的现实需求，一方面是太多的风险，尤其还有太多的未知风险。因此，基础疾病的治疗、生理指标的调整、及时监测和评估、各种并发症的预判和预案，各项支持保障措施，降低手术风险是重中之重。我们参照多学科协商机制，组建项目团队，筛查危险因素，针对性干预。几年下来，未有出现致死性并发症出现，有效的保证了手术安全。
问题八：高龄髋部骨折怎样进行治疗?目前都有哪些治疗方法?
高龄髋部骨折的特点及治疗原则已经谈了很多，如何实施、如何降低风险，是综合考量的结果。治疗团队的组成尤其重要。治疗方案的实施包含的两个方面：1、基础疾病的治疗，重点是全面检查、确诊、评估风险、支持治疗、围手术期处理等。2、手术治疗或保守治疗。风险系数过高，如：心衰、呼衰等病例，手术绝对禁忌症明确，则选择保守治疗。手术治疗则把握以下几个方面：1、伤前能自己行走，且精神状态良好。2、伤前短期内(1个月以上)无基础疾病复发。3、基础病治疗规范。4、生化指标无达到危急值程度。手术方案主要为空心钉、钢板螺钉、PFNA或关节置换。术中重点观察麻醉和手术的反应;术后ICU留观，基础病的治疗和并发症的预防，尽可能进行早期康复治疗。
近年来有学者提出了防御性医疗概念，也是新时期医务人员应对医疗纠纷的自我保护行为。医疗纠纷主要原因在于医疗知识不对等、患方对医疗风险的认知缺陷、过高的治疗期望、更多的未知或不可控的风险因素、社会经济因素等，当然也存在医生操作失误。医疗过程是生命和健康托付的过程，这种行为是不能用服务行为来涵盖的，更多的是一种社会保障行为，广大医务工作者奋战在抗疫一线，正是对这一认知的诠释，也证明了广大医务工作者是值得信任的。
问题九：李主任，在节目的最后，您还有什么想对观众朋友们说的吗?
高龄病人的治疗，不限于骨折病例，涉及的医疗、经济和法律问题，是老龄化社会必须面对的社会问题。对病人家属、医生都是考验，相互信任，良好的沟通，提高风险认知，给予对方信心才能更好的实施系统、规范的治疗。
结语：通过李主任的讲解，相信大家对高龄髋部骨折有了一定了解，加强对疾病的了解，医患双方共同努力，才能有更好地治疗效果。
嘉宾介绍：
李继忠，骨科主任医师 黄河中心医院骨科主任 现任河南省医学会骨科学分会委员 河南省中西医结合学会足踝专业委员会副主任委员。获黄委会创新成果奖一、二等奖各一项，主持河南省科技厅科技攻关项目1项。专业方向：脊柱外科、关节外科、足踝外科。
