【献礼建党百年·百期骨科对话】董胜利：警惕老年健康“杀手”——骨质疏松性骨折
前言：2021年，正值中国共产党建党100周年，为献礼建党百年，促进国民健康素养提升，助力健康中国，河南省医学会骨科学分会联合健康大河南，推出【献礼建党百年·百期骨科对话】系列节目，为百姓科普实用的骨科健康知识。
今天我们特别邀请到的嘉宾是河南省医学会骨科学分会委员、平煤神马集团总医院骨科主任董胜利，欢迎董主任的到来!
本期要点：
问题一：董主任您好，人一到老年，就会被骨质疏松困扰，什么是骨质疏松症?哪些人会患上骨质疏松症呢?
答：骨质疏松的定义：骨质疏松症(osteoporosis)是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。
骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松;而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。
问题二：骨质疏松患者一不小心就会发生骨质疏松性骨折，后果十分严重，什么是骨质疏松性骨折?
答：骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折(fragility fracture)。也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而我国骨质疏松性骨折的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。
问题三：那么，为什么老年人更容易发生骨质疏松骨折呢?
答：骨质疏松症是最常见的老年性疾病，按照2018年全国骨质疏松流行病学调查数据推算，65岁以上人群骨质疏松患病率达到32%，70岁以上的会更多。骨质疏松症的特征是骨量减少，骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折。随着生活水平的提高、人均寿命的延长，骨质疏松症越来越受到人们的重视。2020年第七次人口普查结果：全国人口60岁以上比重18.70%;65岁以上比重13.50%。河南省人口60岁以上比重18.08%;65岁以上比重13.49%。说明我国、我省已经开始进入老龄化社会(国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。)。
所以，我们在关注人口老龄化的同时，要关注老年人、关注老年人，必须关注老年骨质疏松、必须关注老年骨折。
问题四：人们都说，骨质疏松性骨折非常危险，被称为“人生最后一次骨折”，为什么会这样说?骨质疏松骨折有什么特点?带来的危害有多大?
答：①骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症;②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合;③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大，如脊柱某一椎体骨折、其他椎体在随后的时间发生骨折的可能性很大，而且椎体发生骨质疏松骨折易漏诊，原因是无明显外伤史，因诊断为劳损或其他腰痛、且X线有时无明显改变;④骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果;⑤内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收;⑥多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性。
从患病率由高到低依次为：脊柱压缩性骨折(vertebral compressed fracture, VCF)>髋部骨折(hip fracture) >桡骨远端骨折(distal radial fracture) >肱骨近端骨折(proximal humeral fracture) >其他部位骨折。
老年骨质疏松性骨折危害性非常严重，骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残，髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命，长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%。以髋部骨折为例，以往老年髋部骨折保守治疗死亡率在40-50%，也被成为“终末骨折”，即“人生最后一次骨折”。
问题五：董主任，骨质疏松骨折有哪些典型症状?可以通过哪些手段检查出来?
答：(一)临床表现
可有疼痛、肿胀和功能障碍，可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动;但也有患者缺乏上述典型表现。有些症状不典型，如髋部的无移位骨折、脊柱的无压缩骨折。
(二)影像学检查
1.X线：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。
2.CT：常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。
3.MRI：常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并进行鉴别诊断等。
4.全身骨扫描(ECT)：适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。
(三)骨密度检查
拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查。双能X线吸收法(dualenergy X-ray absorpti?ometry, DXA)测量值是世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐的骨质疏松症评估方法，是公认的骨质疏松诊断的金标准。
参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差为正常(T值≥-1.0 SD);
降低1~2.5个标准差为骨量低下或骨量减少(-2.5 SD< T值<-1.0 SD);
降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松(T值≤-2.5 SD);
降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。
(四)实验室检查
在诊断原发性骨质疏松性骨折时，应排除转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等内分泌疾病、类风湿关节炎等免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天或获得性骨代谢异常疾病。
1.基本检查项目：血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶等。
2.选择性检查项目：红细胞沉降率、性腺激素、血清25羟基维生素D(25 hydroxyvitamin D，25OHD)、1，25(OH)2 D、甲状旁腺激素、24h尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。
3.骨转换生化标志物：IOF推荐Ⅰ型骨胶原氨基末端肽(P1NP)和Ⅰ型胶原羧基末端肽(S?CTX)，有条件的单位可检测。
问题六：患上骨质疏松性骨折该如何治疗?与一般的骨折治疗相比，有哪些不同之处?
答：复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。
骨质疏松性骨折的治疗应强调个体化，可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定，权衡手术与非手术治疗的利弊，做出合理选择。整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的;应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。
手术时应考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：使用特殊固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹钉、具有特殊涂层材料的固定器材或假体等;采用骨水泥或植骨材料充填等局部强化技术。对骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的并发症外，还应积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症。但是髋部骨质、椎体骨折手术应该作为首先考虑的方案。
骨质疏松性骨折药物干预。干预目的：骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松，骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗，其目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，提高骨量，改善骨质量，降低再骨折发生率。
干预药物：基础药物(1)钙剂，可改善骨矿化、减缓骨量丢失。(2)维生素D，可促进钙吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程。
抗骨质疏松药物：(1)抑制骨吸收类药物，①双膦酸盐类：可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位再骨折发生率;主要包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg;注意4mg剂量唑来膦酸无临床适应证，仅用于治疗转移性肿瘤)、伊班膦酸钠。②选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：可选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合，发生不同的生物效应，降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度。③降钙素类：可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的治疗作用;主要包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。④雌激素：能抑制骨转换、阻止骨量丢失，可提高椎体和髋部骨密度。绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。(2)促进骨形成类药物，重组人甲状旁腺激素片段1?34(rhPTH1?34)，具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。(3)活性维生素D类，主要包括骨化三醇及其类似物——阿法骨化醇，适用于绝经后骨质疏松症，但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及1α羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素D。(4)维生素K类，四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。(5)中成药，人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。
需要强调的是，不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。
干预注意事项：1.干预疗程，双膦酸盐类药物疗程一般为3—5年，而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察(药物假期)”。rhPTH1?34使用不超过2年。激素类和生物制剂类药物一旦停用，其疗效即消退，需序贯其他治疗。雌激素和选择性雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定，使用时间可根据治疗效果确定。
随访和评估：(1)使用抗骨质疏松药物干预后，应保持定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。(2)抗骨质疏松治疗效果，早期可观察骨转换指标，如P1NP和S?CTX的改变，并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗1年后，可比较双能X线骨密度是否超过最小有意义变化值，以评估疗效。
问题七：俗话说，预防大于治疗。董主任，老年骨质疏松骨折该如何预防呢?
答：预防老年性骨质疏松：第一，基础治疗，包括药物治疗，日常的锻炼，饮食的调整以及戒烟、限酒，避免摔倒、摔伤。第二，需要进行基础药物的治疗，补充钙剂以及补充维生素D。第三，已经发生骨质疏松需要给抗骨质疏松治疗，抑制骨的吸收，促进骨的形成。对老年性的女性病人给予雌激素治疗。预防方面对于老年病人在心理上要重视，养成一个意识注意避免摔跤，家里做好安全防护措施，外出配手杖增加稳定性，有人陪伴走熟悉的道，避免走坑坑洼洼，阴雨天、下雪的时候老年人尽量避免外出。
结语：相信通过董主任的讲解，大家对骨质疏松性骨折已经有了一定的了解，关爱老年人，关注骨质疏松性骨折。
嘉宾介绍:
董胜利，平煤神马集团总医院骨科主任、脊柱外科、骨肿瘤科主任，主任医师，硕士研究生，德国雷根斯堡大学访问学者，平顶山市拔尖人才，平顶山市五一劳动奖章获得者。担任平顶山市医学会创伤分会主任委员、平顶山市医学会骨科分会副主任委员、市脊柱脊髓损伤学会副主任委员、平顶山市医学会眩晕分会副主任委员、河南省医学会骨科分会委员、河南省医学会创伤分会委员、河南省医师协会创伤分会常务委员、河南省康复医学会脊柱脊髓损伤学会常委、中国医药教育学会脊柱微创专业委员会委员等职。专业：脊柱外科、骨肿瘤外科。近年来开展了颈椎人工椎间盘置换术，枕颈部畸形、环枢关节不稳和脱位、颅底凹陷症的手术治疗，脊柱肿瘤的后路椎体切除重建术、强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫形术、青少年及成人脊柱畸形矫形术等。
