【正骨名医大讲堂】洛阳正骨医院陈柯：老人髋部骨折治疗!
前言：观众朋友们大家好，今天我们邀请到了河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)东花坛院区髋伤科陈柯主任，请陈主任和我们聊一聊老年人髋部骨折应该选择手术治疗还是保守治疗的问题。
本期要点：
问题一：陈主任您好，说起老年人髋部骨折，很多人都会给它冠以“人生中最后一次骨折”的名号。真的有这么严重吗?大家为什么会这样认为呢?
其实这种说法由来已久。首先髋部骨折多发生在老年人身上，这“最后一次”，不是说以后就不会再骨折了，而是因为很多髋部骨折的老人，不是骨折本身导致死亡，而是在骨折后因为各种卧床并发症去世，连再次骨折的机会都没有了。出现这些并发症后，确实很严重，甚至危及生命，比如：
1、褥疮：髋部骨折的病人如不及时治疗则需要长期卧床，在骨突处如骶部、足跟部等因长期压迫，致局部血供不良，组织坏死，形成溃疡，经久不愈。
2、坠积性肺炎：老年髋部骨折患者长期卧床，肺功能减弱，咳痰困难，分泌物无法顺利排出，从而导致致呼吸系统感染，形成坠积性肺炎。
3、尿路感染：髋部骨折后长期卧床，排尿不畅，或患者长期留置导尿管，若处理不当，可引起尿路感染。
4、下肢深静脉血栓形成：由于骨折及手术后创伤反应，机体血液会进入高凝状态;骨折致周围静脉血管内膜的损伤使静脉血管内壁变得不光滑;髋部骨折病人的肢体活动不便，长时间制动、卧床等致血液瘀滞，静脉血流滞缓;这三大因素会导致下肢深静脉血栓形成，甚至引起肺栓塞或脑栓塞等，危及生命。
所以很多人把老年髋部骨折称为“人生中最后一次骨折”。
问题二：那么老年人摔倒或者受到其它创伤时，为什么是髋部比较容易发生骨折呢?
首先，老年人尤其老年女性多合并骨质疏松，本身骨质量和骨强度就很弱，而髋部是骨质疏松表现最严重的部位，所以轻微的直接暴力或下肢扭转等肌肉收缩导致的间接暴力即有可能造成髋部骨折。其次，老年人的平衡能力以及反应能力均下降，相比于年轻人更容易摔倒。再者，髋部是摔倒以及车祸最常见的触碰部位，直接暴力作用于此更容易导致髋部骨折。
问题三：治疗老年人的髋部骨折，是不是也可以根据病人的具体情况，分为手术治疗和保守治疗?
老年髋部骨折原则上都应该积极进行手术治疗，在骨科临床上已经成为共识，而且有专家建议建立老年髋部骨折绿色通道，即优先为这类病人完善检查，尽快评估，早期手术，以尽量避免出现卧床并发症。
而有些老年人在髋部骨折后出于对手术的恐惧，宁愿终日卧床也不愿意做手术争取重新站起来的机会。而多数家属及子女也都想的是“年纪那么大了，怕承受不了手术这么大的打击”、“保守治疗，能不做手术就不做手术”。但这其实是一种很危险的做法，这样做看起来费用低廉，不用开刀，但老年人由于年纪大、体质差、新陈代谢水平低等原因，发生骨折后的愈合时间较长，所以缺点更多：
1、护理难度大
老年人骨折后长期卧床，有时患肢需做牵引，大小便也不能下床，每一次挪动身体或者是翻身拍背都会引起骨折部位剧烈的疼痛，对病人和家属都是一种折磨。
2、卧床时间长并发症多
俗话说伤筋动骨一百天。髋部由于位置特殊，不像上肢骨折一样可以夹板石膏固定而不影响日常活动，髋部骨折的保守治疗需要卧床或牵引制动2～3个月甚至更长，吃喝拉撒都在床上。看似很简单，其实很痛苦。而长期卧床引起的各种并发症，刚才有过介绍不再赘述。
3、治疗效果欠佳
髋部骨折单纯卧床或牵引保守治疗很难保证骨折复位质量。除少数不完全骨折或无移位骨折且患者又能配合卧床制动以外，多数患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合，影响以后的生活质量。
很多患者及家属会有疑虑“这么大年龄了，本来身体就不好，还承受得了手术吗?手术又有风险，万一……”，这种疑虑是可以理解的。其实评估手术的安全性，重要的是评估患者的全身情况，年龄不是决定性因素，百岁老人进行手术的也不少见。因此我们强烈建议：在没有绝对手术禁忌症的前提下，老年髋部骨折应优选手术治疗。
问题四：常用的手术治疗的方法都有哪些?
老年髋部骨折常见于股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折两种类型
对于股骨颈骨折常用的手术方法主要是骨折复位内固定术和人工关节置换术，对于股骨颈骨折移位不明显，股骨头血液供应破坏相对较小的患者可以采用骨折复位内固定手术，具体来讲就是用螺钉、钢板等内固定材料对骨折进行固定，维持骨折的正常位置，为骨折愈合提供条件，且术后出现股骨头缺血性坏死的几率相对较小;而对于移位较大的不稳定型股骨颈骨折，股骨头血液供应破坏相对较大，内固定术后骨折再错位、不愈合及股骨头缺血性坏死的风险相对较高，可以直接进行人工关节置换术，术后可早期扶拐下床活动，2-3月就会正常行走，尽早恢复生活质量。对于骨折前就存在严重的髋关节疾病，如髋关节炎等，也可直接采用髋关节置换手术，同时治疗原发病和股骨颈骨折;如果患者合并严重的骨质疏松症，骨质条件无法把持螺钉，也可考虑直接进行人工关节置换术。
对于股骨粗隆间骨折的手术治疗方法有以下几类：
切开复位钢板螺钉内固定、闭合复位微创股骨近端髓内钉内固定以及手法复位经皮穿针外固定支架固定，现在主流的手术方法还是闭合复位微创股骨近端髓内钉内固定，透视下微创手术，创伤小，固定稳定，手术时间短，骨折愈合快，特别适合身体条件较差的高龄患者。也有专家建议行人工髋关节置换手术治疗股骨粗隆间骨折，以利于患者早期下床活动。
在选择手术方法时，骨折移位程度、年龄、伤前活动量、骨质疏松情况及内科合并症等都需要作为参考。
问题五：您刚才有讲到微创治疗老年人髋部骨折，骨折这么大的创伤，也可以用微创治疗吗?哪些患者适合这种术式呢?
当然可以。微创是一种理念，是一种趋势，也是我们骨科技术进步的大方向。微创手术的优点有创伤小、出血少、时间短、恢复快等。加之老年人对骨骼运动系统的需求不如年轻人高，但身体条件差，手术风险却比年轻人高，因此尤其适合微创手术。现在随着手术技术的进步，微创术式在骨折复位内固定以及人工髋关节置换中普遍应用。老年髋部骨折的患者尤其适合采用微创手术治疗。
问题六：其实不管是出于家属还是患者本身，上了年纪以后都想尽可能的选择保守的方法治疗。您刚才也提到了，能具体的讲一下老年人髋部骨折的保守治疗吗?哪些人适合?
绝大多数髋部骨折的老人不适合保守治疗，因为髋部骨折部位的特殊性使其无法像上肢骨折或下肢膝关节以下骨折可以打夹板或石膏固定进行保守治疗。髋部骨折保守治疗主要是卧床静养、配合患肢牵引制动、或者穿下肢防旋鞋等保持折端稳定，防止骨折错位，配合药物治疗，以利于骨折早日愈合。但往往治疗效果欠佳。在我们医院，髋部骨折采取保守治疗的病人主要是存在手术禁忌症、因手术风险大选择保守治疗的患者，或因经济原因、恐惧手术等个人原因放弃手术治疗的患者。
问题七：那么保守治疗的优势有哪些?咱们医院有怎样的特色?在保守治疗过程中应该注意什么?
保守治疗的优势主要是不需要承担手术风险、治疗花费少。
平乐郭氏正骨经历了200多年的传承与发展，有自己独特的中医骨伤治疗理论和方法，对于因各种特殊情况而采取保守治疗的髋部骨折病人，我们医院在平乐正骨理念的指导下进行分期辨证施治，骨折初期损伤之初，气滞则肿，血瘀则痛，则为气血瘀滞之实证。治宜活血化瘀，消肿止痛，代表方药为血肿解汤、三七接骨丸、活血接骨止痛膏(黑膏药)等内服外用。骨折中期用调和气血、通经活洛之药，以达祛瘀生新、接骨续筋之功。常用方药有活血灵汤、养血止痛丸等。骨折后期因久病体弱，或日久气血两虚，肝肾不足，多为虚证，虚则补之，治法以补益气血、滋补肝肾为主。常用方药有加味益气丸、特质接骨丸等。
保守治疗过程中应注意对患肢的制动固定的同时加强患肢股四头肌主动收缩锻炼及踝关节屈伸活动，防止关节僵硬及肌肉萎缩，各种卧床并发症的预防，定期复查，以便及时制定下一步治疗计划。
问题八：其实无论是手术治疗，还是保守治疗，病人都需要有相当长时间的静养，这会不会带来其他并发症?咱们医院是如何做来预防这些并发症发生的呢?
卧床静养容易出现并发症，前面已经讲过。在预防上我们做法是加强对病人的宣教，从传统的“主动-被动型”医患关系转变为“指导合作型”、“共同参与型”，即医生帮助患者自助。对病人及家属进行沟通与宣教，告知病人及家属并发症的种类、含义、危害以及如何预防，尽量避免并发症的发生。具体的方案有：
1预防肌肉萎缩和关节僵直：教会患者进行股四头肌、小腿肌的静力性收缩练习及踝关节伸屈活动，收缩时要求保持1—2min，目的是在于改善血液循环，促进静脉间流，防止肌肉萎缩，恢复关节活动功能。
2.预防褥疮的发生：教会患者用健肢支撑躯干，抬起上身，将臀部离床，护理人员用酒精擦拭局部，并涂上滑石粉并按摩受压部位每日2次。使用气垫床，保持床单清洁干燥，平整。
3.鼓励患者多做深呼吸运动比如吹气球，帮助拍背有助于痰咳出。有效咳嗽3次，每次5—10下，每天3—4次。每次30 min，可预防由于长期卧床引起的坠积性肺炎。
4.鼓励患者多饮水，每次饮水量大约150ml，以防泌尿系结石形成。
问题九：有人说，人的骨量就相当于是往银行存钱，一定要在年轻时存足够的量，而且不能透支使用，否则是要交“高利贷”的。那么应该如何做，才能不透支使用我们的骨量呢?老年人又应该如何预防髋部骨折呢?
如何不透支骨量，我提出以下建议：
1、合理膳食
合理的膳食是很有必要的，能够给身体带来足够的营养，保障身体的健康。
2、吃含钙高的食物
补钙，不建议去吃钙片，而是要从日常的饮食当中获取，这样才是健康安全的，建议平时多吃些含钙高的食物，如芝麻酱、虾皮、海带、海米、豆制品、奶酪等等，这些食物均是含钙比较高的食物，吸收率也是相当不错的。
3、摄入维生素D
维生素D对身体健康很重要，而且能够帮助促进身体对钙质的吸收，从而保障骨头健康，预防骨质疏松。人体是可以合成维生素D的，只需要时不时晒下太阳，比如在柔和的阳光下散步40分钟就能够保证机体所需的维生素D了。也可以通过食物来摄取维生素D，富含维生素D的食物有鱼肝油、蛋黄、沙丁鱼、鸡肝等。
4、适当运动
运动能够促进身体的新陈代谢，增强身体的体质，能够有助于增加骨量，提高骨量峰值，也有利于身体对钙质是吸收和利用。适当的运动，能够更好地促进骨健康，从而达到预防骨质疏松的效果。
5、健康的生活方式
熬夜、睡懒觉、喝咖啡、喝碳酸饮料、抽烟喝酒、吃高盐、高糖的食物等等，这些习惯会降低身体素质，进而降低身体的骨量，而如果是碳酸饮料，还会加快骨头钙质的流失，加快骨质疏松的发生。因此，想要拥有健康的骨头，那么保持健康的生活方式有很有必要，在平时要规律起居。少喝碳酸饮料，戒烟限酒，合理膳食，这样才能够减少身体的负担，有利于身体健康的维持，也有利于我们骨头的健康，更好的预防骨质疏松的发生。
预防老人髋部骨折，主要是防止老人摔倒，即防头晕和防滑，具体可列举以下几项：
1，告知老人醒后应卧床3分钟再坐起，坐起3分钟再站立，站立3分钟再行走。
2，根据老人自身情况推荐适宜的运动项目。
3，着装宜舒适合体。裤腿不要过于肥大或过长，鞋子大小合适，尽量别穿系带的鞋。此外，应注意居家环境、室内光线，注意脚下障碍物。
4，坐下的时候，椅子高度适合。老人下肢没力量，从软沙发上起来，需要两个胳膊支持，一旦支持不住，极易摔伤，以此老年人尽量不要坐软沙发。
5，服用降压药后观察血压变化，服用降糖药后应观察有无低血糖反应。服用镇静安眠药后应立即卧床休息。
6，保持地面干燥无障碍，不要轻易改变老人房间的格局，防止晚上起夜时，老人因不熟悉而摔倒，有条件的可以家里铺上地毯，使地面相对柔软，减少出现意外的概率。
嘉宾介绍：
陈柯，主任医师，河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部损伤一科主任，河南中医药大学、湖南中医药大学硕士生导师，国医大师韦贵康学术思想传承人，AO创伤中国区委员会河南省分会委员，河南省中西医结合学会骨科微创专委会常委，中国中西医结合学会骨科微创专委会骨关节病学组常委，中国中医药研究促进会骨伤科分会微创专委会常委，河南省残疾人康复协会肢体康复专委会快速康复工作委员会常委，河南省基本药物专家库专家，洛阳市“优秀名医”。
擅长髋部周围及下肢疾患、骨折脱位的药物治疗、手法整复、微创手术治疗，对人工髋关节置换、翻修有丰富的临床经验，荣获省部级、厅局级科技成果7项，发表论文20余篇，参编论著5部，获得国家专利2项，主持在研课题3项。
