【健康科普访谈】陈志华、褚丹霞： 改良吉曼组合环，减轻子宫腺肌症患者痛苦

　　前言：欢迎收看由鲁南制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【健康科普访谈】节目。今天，我们将一同关注一项为无数子宫腺肌症患者带来希望的医疗技术——吉曼环。子宫腺肌症，作为一种常见的妇科疾病，给许多女性带来了身心的痛苦。而吉曼环的出现，以其独特的治疗机制，不仅有效减轻了患者的痛苦，更为她们带来了全新的治疗选择。

　　对此我们邀请到郑州大学第一附属医院妇科副主任医师陈志华、主治医师褚丹霞，为我们揭开吉曼环的神秘面纱。

　　本期要点：

　　问题一：子宫腺肌症如今变成为威胁女性健康的“大杀器”，到底什么是子宫腺肌症，如今我们都是哪些手段治疗子宫腺肌症的?

　　子宫腺疾病是指有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层导致子宫肌层局限性或弥漫性增生肥大的一种雌激素依赖性妇科良性疾病。好发人群为30-50岁的女性，发病率在18%-22%之间。近年来发病率呈上升趋势，主要症状表现为经量过多、经期延长以及逐渐加重的继发性痛经和不孕，影响女性的身体、心理等健康，因疾病相关症状的治疗增加了经济负担。子宫腺肌病的治疗应视患者症状、年龄和生育要求而定，目前子宫腺疾病尚无根治办法，对于症状严重、无生育要求、或药物治疗无效的女性，可以行全子宫切除术，是否保留卵巢需要结合年龄和卵巢有无病变;对于症状较轻、有生育要求、及近绝经期女性可行药物治疗，如非甾体类抗炎药、口服避孕药、口服孕激素类药物、GNRH-A或左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗等，LNG-IUS是药物治疗中的重要方法之一。当然了，对于一些保留子宫意愿强烈、又对于药物治疗依从性差、不愿意接受手术治疗的女性，如果排除了恶性病变的可能，亦可考虑介入治疗，包括聚焦超声、子宫动脉栓塞等，该种治疗方式仅能缩小病灶、改善近期症状，而且无法获取病理诊断，所以需要严格掌握治疗适应症。

　　问题二：哪些人群适合使用吉曼环。在使用吉曼环前，患者需要进行哪些必要的检查或评估?

　　刚刚我们也讲到了，LNG-IUS是药物治疗中的重要方法之一，对于需要放置曼月乐环的患者，比如：月经过多、痛经、子宫腺肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜息肉等等这些患者，如果她的子宫比较大，宫腔长度超过 10cm的大型宫腔，或曾经由于宫腔过大致曼月乐放置后出现下移或脱落者的患者均可考虑放置吉曼环，目前我们医院已经开展多例，这些患者在其他医院都说上不了曼月乐环，需要切除子宫，抱着试一试的态度来到郑大一附院妇科，经过评估之后为患者成功放置了吉曼组合环，症状得到了有效改善，子宫得以成功保留。

　　放置曼月乐环与其他上环前的检查和准备是一样的，需避开生理期，排除妇科炎症，完善妇科超声、白带常规、传染病等检查。

　　问题三：请您为我们介绍一下吉曼环是如何结合吉妮环和曼月乐环的特点的，这些特点又带了哪些优势?

　　我们是将吉尼环的线结和曼月乐环的尾丝固定在一起的，目前开展的是宫腔镜下吉曼环放置术，它有4个方面的优势：

　　① 具有曼月乐环优点，每天在子宫内释放左炔诺孕酮 20 ug，使子宫内膜萎缩、变薄，减少月经出血量，治疗子宫内膜增生、预防子宫内膜息肉复发，预防子宫内膜癌; 治疗子宫腺肌病; 同时降低宫内压力、抑制子宫收缩，缓解痛经。

　　② 具有吉妮环优点，可弯曲及含吲哚美辛药物释放作用，利用吉妮环结将曼月乐固定于宫底，减少环移位、脱落，减轻疼痛及减少出血不良反应。

　　③ 宫腔镜可直视下检查子宫内情况，了解宫腔及子宫内膜情况，可以同时处理子宫内膜病变，并明确子宫内膜病变性质，可以将吉曼环准确放置在所需部位，而且能再次检查环位置;

　　④ 相比目前临床上所研究的其他方法: 放置简单、安全、手术时间短; 取环容易，取出时按吉妮环取环操作即可。

　　所以，吉曼环发挥了曼月乐环良好的药物环作用，减少月经量、缓解痛经、治疗子宫腺肌病、抑制子宫内膜增厚、预防子宫内膜息肉复发等，同时兼具了吉妮环的良好固定作用，明显减少了脱环率，克服了曼月乐环脱环、环位下移的弊端。而且，临床操作简单，适宜推广。

　　问题四：您前面说到“吉曼环”是利用吉妮环的固定作用，那么对于子宫体积增大或宫颈内口松弛的患者，吉曼环是否仍能有效固定?

　　说到这个问题，我们需要再次了解吉妮环，吉妮环是通过线结锚定植入与子宫底肌层内达到固定效果，因其独特的固定方式，其放置不受子宫大小的限制，明显降低环脱落率、移位率，有研究报道其脱落率在第1年仅为5.3%，第2年、第8年脱落率无明显变化。

　　刚刚我们讲到了，吉曼环用曼月乐环的尾丝与吉妮环的线结固定在一起，利用吉妮环的线结将吉曼环固定在子宫浅肌层，防止曼月乐环移位。

　　我们知道，曼月乐的脱落及环位下移一直是困扰临床治疗的问题，我们也一直在尝试不同的措施降低这一并发症的发生，包括宫腔镜下曼月乐环缝合固定术等，但曼月乐环的缝合固定需要有较成熟的宫内缝合技术，一定程度上限制了其推广及应用。而吉曼环操作简单，容易掌握和开展，如果不需要评估宫腔及内膜病变的话，可以不使用宫腔镜，按照吉妮环放置步骤进行即可。

　　问题五：吉曼环在治疗痛经时，通常多久能看到明显的效果，月经量会有什么样的变化?

　　吉曼环是一种吉妮环和曼月乐环的组合环，其发挥主要治疗作用的是曼月乐环中的左炔诺孕酮，因此其疗效与曼月乐环一致。曼月乐环放置至宫腔15分钟即可在血清中检测到左炔诺孕酮，数周后血清左炔诺孕酮浓度趋于平稳。其使用期间，使宫腔内形成高浓度孕激素环境，对子宫内膜产生明显的抑制作用，子宫内膜和血清中的药物浓度差高达1000倍以上。所以，宫腔内高浓度的孕激素使子宫内膜萎缩变薄，明显减少月经出血量和出血天数。同时，通过减少月经出血量和前列腺素的合成，降低宫内压力、抑制子宫收缩，从而缓解痛经症状。所以，我们可以看到其减少月经量、改善痛经等症状起效快，作用明显，此外，对于一些子宫内膜增殖症甚至是年轻需要保留生育能力的子宫内膜癌、不典型增生患者亦可以发挥强效逆转子宫内膜作用。

　　目前国内对于子宫腺疾病治疗效果评价标准通常按照患者治疗前后痛经评分、月经量评分、CA125、子宫体积等四个方面进行评价，子宫腺肌病伴月经过多和(或)重度痛经的患者应用LNG?IUS后，经量改善在放置6个月后达到平台期，痛经缓解于放置12个月后达到平台期，随访6年症状缓解的状况持续稳定。患者的痛经评分、月经量、子宫体积、血清CA125水平与应用前比较均显著减少和改善。

　　问题六：您前面说到吉曼环在治疗痛经和月经量过多方面有显著效果。那么除了这些效果，吉曼环还解决了哪些传统疗法难以解决的问题?

　　其实刚才我们也提到了，放置曼月乐环后使宫腔内形成了高浓度的孕激素，从而达到其对子宫内膜的强抑制作用，并能明显减少前列腺素的合成，从而明显减少月经量、缓解痛经症状，但是我们临床不得不面临的问题就是曼月乐的脱落及环位下移。而吉曼环的出现可以有效解决这一问题，应用吉曼环的最终目的是让曼月乐环固定在宫腔发挥它的治疗作用。我们都知道，子宫腺疾病的患者往往子宫腔大、子宫收缩力异常、月经量过多，而曼月乐环型号单一，没有大中小号之分，两翼又比较软，固定性较差，发生移位和脱落的概率较正常女性高，我们应用吉曼环的目的就是为了解决子宫腺疾病患者上环后，环容易脱落、移位的问题，既保留了子宫，又改善了患者的症状。而且相较于宫内曼月乐环缝合固定术，吉曼环的操作更加简单容易实施，而且取环也更加方便。

　　问题七：吉曼环能够缓慢释放左炔诺孕酮，那么它是如何实现这一点的呢?这种药物释放机制对于治疗效果有何影响?

　　吉曼环保留了曼月乐环的T型体垂直干的的完整性，也就是保留了其纵臂结构，而纵臂上的圆柱体为储药库，是她的筒状药物核心，储药库内含有左炔诺孕酮52mg,每天在子宫内释放左炔诺孕酮 20 ug，这一释放模式保证了药物的缓慢释放、并持续作用于子宫内膜，所以，在使用该环的5年内均可以起到良好的宫腔内局部高孕激素浓度，使子宫内膜萎缩、变薄，减少月经出血量，治疗排卵障碍性的异常子宫出血，治疗子宫内膜增生、预防子宫内膜息肉复发，预防子宫内膜癌; 治疗子宫腺肌病、子宫内膜异位症; 同时降低宫内压力、抑制子宫收缩，减少前列腺素合成，缓解痛经。而且，其使用期间，子宫内膜至肌层的左炔诺孕酮浓度梯度差大于100倍，子宫内膜至血清中药物浓度差大于1000倍，所以可以发挥强效的局部治疗作用，而对全身影响小。

　　问题八：您前面提到了曼月乐环的脱落问题，那么吉曼环是如何解决这一难题的呢?吉曼环的固定机制是否对所有患者都适用?

　　我们知道，子宫腺疾病患者环脱落、移位率较高，有一项随访了4年的临床研究，放置曼月乐环48个月的累积脱环率和取出率达到了17.5% 和16.2%，而吉妮环的脱环率是非常低的，吉曼环正是利用吉妮环的低脱环率，用曼月乐环的尾丝与吉妮环的线结固定在一起，利用吉妮环的线结将吉曼环固定在子宫浅肌层，防止曼月乐环移位。

　　并不是所有的子宫腺疾病患者都需要放置吉曼环，这个需要充分评估患者的病情，对于宫腔非常大的、有发生曼月乐环脱落或移位的患者可考虑放置吉曼环。

　　问题九：吉曼环的放置过程，能否为我们详细介绍一下?那么在放置吉曼环的前后和放置过程中，患者需要注意些什么呢?

　　1.①用尾丝将曼月乐固定在固定式宫内节育器(吉妮柔适环)第一铜套与手术线结之间，固定点紧贴第一铜套上缘

　　②剪除2-6铜套，剪除横臂，横臂仅起支架作用，剪除横臂不会影响T型体垂直干(筒状药物核心)的完整性。剪除横臂可以使环易于通过宫颈，减轻吉妮环的负重，且易于日后宫腔镜复探。

　　③将组合好的节育器放置回吉妮环鞘内;

　　④把两个环同时置入宫腔，将吉妮环固定于子宫底部肌层内，利用吉妮环的无支架固定方式将曼月乐的T型体垂直干固定在宫腔内，发挥缓慢释放左炔诺孕酮的功效。

　　⑤放置完成后，再次接入宫腔镜系统查看是否放置成功。

　　术前需充分评估患者病情，把握放置指征，术后注意观察阴道流血及腹痛情况，避免感染，术后第1个月、3个月、半年、1年复查评估。

　　问题十：安全性对于任何医疗技术都至关重要，那么吉曼环的安全性如何呢?如果出现了副作用，我们应该如何应对呢?

　　吉曼环作为一种新的尝试，在有效性、可行性和安全性，尤其是在月经模式的改变还需要更大样本量的研究进一步证实。

　　放置吉曼环后可能出现阴道流血、卵巢囊肿、体重增加等，放置LNG?IUS后出血模式的改变是激素类药物的普遍问题，随时间推移可明显改善，也可以通过一些药物对症处理改善其阴道淋漓出血的情况。放置LNG?IUS后，绝大多数卵巢囊肿为生理性囊肿，可在6个月内自然消退。体重变化的个体差异很大，LNG?IUS并不一定导致体重增加。

　　问题十一：吉曼环的治疗周期大概是多长?患者需要定期更换吗?使用吉曼环期间，患者在生活习惯或饮食上有什么需要注意的吗?

　　曼月乐环含有左炔诺孕酮(LNG)52 mg，其在子宫腔内的释放速率为20μg/d，一次放置药物可持续起效约5年，放置5年后药物释放完毕，节育器仅有避孕作用，无治疗效果，需取出，根据患者年龄，必要时需再次更换，这个时候再次评估患者子宫体大小，可能直接放置曼月乐环即可。

　　放置吉曼环后，部分患者半年之内可能间断少量出血，无需特殊处理，保持外阴清洁卫生，避免感染即可。平时注意均衡营养，适当休息，避免熬夜、剧烈活动等。

　　问题十二：吉曼环的临床治疗效果是如何评估的呢?又有哪些具体的评估指标?

　　前面我们也提到了，目前国内对于子宫腺疾病治疗效果评价标准通常按照患者治疗前后痛经评分、月经量评分、CA125、子宫体积四个方面进行评价，因此在放置吉曼环后1个月、3个月、半年、1年我们需要进行上述指标的评估。

　　问题十三：吉曼环的治疗费用，相信很多患者都非常关心，能否为我们介绍一下，以及吉曼环是否纳入了医保范围?

　　对于宫腔比较大、有脱环病史的月经过多、痛经、子宫腺肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜息肉患者，他们是有治疗需求的，需要治疗的疾病均在医保报销范围内。其花费包含四个方面：①术前必须的常规检查如术前三项、超声、白带常规等 ②曼月乐环和吉妮环的费用，曼月乐环在医保报销范围内，而吉妮环费用较低 ③手术费用 ④麻醉费用(全麻和局麻会有所差别) ，具体花费还要看患者的具体情况。

　　问题十四：最后，对于想要尝试吉曼环治疗的患者，您有哪些建议和提醒?

　　吉曼环是一种吉妮环和曼月乐环的组合环，吉妮环是含铜节育器，所以对金属等过敏的朋友需要注意，此外，曼月乐环是一种药物环，含有左炔诺孕酮，所以带环后会出现阴道淋漓出血，最长见于放环后3个月内，随着放环时间延长这种症状会缓解和好转，无需紧张和焦虑。放置吉曼环后，也需定期复查随访，术后1个月、3个月、半年，需要复查超声了解吉曼环位置，之后每年复查一次。吉曼环有效的放置时间为5年，如仍需使用需要按时更换。

　　本期嘉宾：

　　陈志华

　　郑州大学第一附属医院 副主任医师

　　郑州大学第一附属医院妇产医学部病区主任

　　河南省医师协会妇产科医师分会第四届委员会委员

　　河南省医学会妇科肿瘤分会青年委员

　　河南省医师协会妇产科医师分会首届女性生殖道畸形学组副组长中国妇科肿瘤质控及临床研究专委会常委

　　中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科肿瘤学组委员河南省预防医学会女性生殖健康专业委员会第二届委员会委员河南省预防医学会妇科疾病预防与控制专委会第一届委员会委员

　　褚丹霞

　　郑州大学第一附属医院 主治医师从事妇产科临床、教学、科研工作8年，专业方向:妇科肿瘤的临床研究。擅长妇科微、无创手术。参与国家自然科学基金、省部级课题，发表科研论文3篇，获省、厅级科技成果奖4项，专利2项。