【良医儿童生长发育大讲堂】吴静：谈谈儿童性早熟与健康生活

　　前言：欢迎收看由良医在线与河南广播电视台健康大河南联合播出的【生长发育大讲堂】节目。儿童性早熟，一个在现代社会中逐渐浮现的健康问题，不仅牵动着无数家长的心，也引起了医学界和社会各界的广泛关注。它指的是儿童在未达到正常青春发育年龄之前，提前出现了性发育的现象，这可能会对孩子的身心健康产生深远的影响。因此，从多个角度深入了解性早熟的现状和干预方案，对于患者来说至关重要。

　　对此，我们邀请到郑州大学第一附属医院儿科主任医师吴静做客演播室，为大家讲解儿童性早熟的相关知识。

　　本期要点：

　　问题一：在节目的最开始，吴主任您先和我们大家简单介绍一下什么是儿童性早熟，以及它通常都有哪些症状吧?

　　答：不同国家对于性早熟年龄的截点划分是有所不同的，那咱们国家2022年最新版的关于中枢性性早熟诊断和治疗专家共识里将女孩子发育的年龄截点提早到了7岁半，男孩儿依然是9岁，在此之前出现第二性征就是我们通常所说的儿童性早熟，女孩儿的第二性征包含乳房腺体组织增大发育，长阴毛腋毛，出现月经，男孩的第二性征不仅包含了长阴毛，腋毛，还包含长胡须，喉结，阴茎睾丸的增大，遗精。如果女孩儿10岁之前如果来了月经也属于性早熟的。按不同的病因划分可以分为促性腺激素释放激素依赖性性早熟，又称中枢性性早熟和非促性腺激素释放激素依赖性性早熟，又称为外周性性早熟，二者的区别在于通常中枢性性早熟性征出现遵循一定的规律，通常女孩子都是先有乳房发育，也有极少数是先长阴毛的。但是阴毛可单独受肾上腺来源的雄激素的调节，所以和乳房的发育可以是完全分离的，而且通常不依赖于单纯的阴毛出现去认定孩子是否进入青春期，一般乳房发育后2-3年会来月经，男孩青春发育最早的表现是睾丸增大，随后阴囊变松、着色，阴茎随着睾丸的增大，长长、增粗，出现阴毛。变声一般在青春期中晚期出现。青春期启动后3~4年会有遗精。这是正常青春期出现的顺序，中枢性性早熟只是青春期开启的年龄过早，但整个过程还是模拟了青春期的发生发展过程。而外周性性早熟，比如女孩子乳房还没有发育就出现阴道出血，往往要看看孩子身上会不会有咖啡色的斑，询问孩子有没有轻微受力后骨折或者反复难治性中耳炎的情况等等，或者乳房很早就出现发育，迟迟不消退，也没有明显的继续增大，骨龄却再拼了命的增长，男孩子睾丸没有增大超过4ml，阴茎却很早就出现了增粗长长，往往需要立即考虑到会不会是肾上腺或者性腺部位出现了肿瘤，或者是比如我们内分泌科的医生通常要考虑到或者需要排除的问题如先天性肾上腺皮质增生症，Mccune-albright这些个基因变异导致的疾病的可能，进行必要的影像学检查和一些激素方面的评估求证，甚至部分孩子需要做基因检测明确病因。

　　问题二：近年来的研究数据显示，儿童性早熟的发病率呈现不断上升的趋势，且发病年龄也越来越低。那么，到底是什么原因导致这么多孩子出现性早熟呢?吴主任，您来给我们大家讲解一下吧!

　　答：肥胖应该是性早熟发病率增加的一个特别重要的原因吧，生活方式的变化，运动时间减少、户外活动减少导致维生素D缺乏、食用油炸食品和加工肉类、反季节水果的摄入都会增加肥胖和超重的概率，现在孩子的生活方式促成很多孩子几个月不见就可以体重增长20-30斤，长时间使用电子设备(智能手机、平板电脑和笔记本电脑)，很多孩子来门诊低着头就进来了，手机不离手，看动画片或者刷小视频，不知不觉时间就过去了，这些个东西对于成人诱惑力都不小，何况孩子呢，这些个人造光源(蓝光)会导致青少年褪黑素分泌减少，褪黑素本身会抑制性腺轴的提前启动，那褪黑素少了，抑制作用减弱，势必会出现青春期的提前!骨龄的提前，可能会影响孩子的成年身高。我们俗语称男女有别，在肥胖对性发育速度的影响上就有所体现，肥胖和超重的女孩子越胖越容易提前发育，骨龄越容易超前，但是肥胖和超重的男孩子，虽然骨龄会有提前，但是睾丸未必会提前发育。另外胖的孩子容易出现黑棘皮征，就是腋窝、脖子梗还有大腿根儿的位置容易出现皮肤色素的沉着，这是胰岛素抵抗糖代谢异常的体现，女孩儿胰岛素抵抗程度越重，往往预示着乳房发育也越明显，而对于男孩子睾丸发育往往不受影响，这是非常有意思的现象。另外就是拔苗助长，很多家长也是爱子心切，总是过分担心孩子营养不良长不高、长不壮，盲目给孩子乱补，滥用儿童保健品、中药滋补品等，这些食品中很多含有一定量的激素类物质，长期服用可导致孩子被“催熟”。当然还有前面提到的脑部的结构发育畸形、性腺、肾上腺部位的肿瘤，颅脑外伤车祸伤，放化疗损伤，脑炎，甲状腺功能减退症等等，这些都可以促使孩子提前发育。越是小年龄的孩子出现提早发育，越是建议带来能尽早让专科医生当面看看有没有什么线索，仔细的问问既往的病史。还有非常少的一部分是因为治疗其他疾病所使用的药物引起的，这一点还是要跟屏幕前的大朋友们提醒一点的，很多时候我们要抓问题的主要矛盾的，比如一些疾病必须使用某些药物才能控制病情，才能让这个孩子保命，保护身体的重要脏器，那就不要纠结这个药物可能注意是可能而不是一定会引发孩子的提前发育，所有的治疗都是要看是利大于弊还是弊大于利就可以了，很多时候很多问题其实没有看似太过完美的解决方案的。还有一种比较特殊的现象，是男孩在生后6个月以内，女孩在生后2年以内会出现一过性的性征发育，这个阶段大部分是由于微小青春期的特殊生理阶段造成的，这个不是病，门诊因为这个年龄段出现乳房发育或者阴道出血来看诊的女宝宝比较多，这个阶段的男孩往往没有特别明显的临床表现，也有个别出现睾丸长大的，这个阶段并不会像真正的或者我们通常理解的青春期模式一样，性征的出现往往是短暂的或者也可以有轻微的反复，可以自然消退，所以对于这些宝宝如果没有其他的表现时通常选择先观察，如果性发育的特征迟迟没有消退甚至继续往前发展，那我们就需要进行进一步的评估，充分排查可能的多种因素。

　　问题三：在日常生活中，家长应该如何及早发现并应对孩子的性早熟症状呢?

　　答：曾经有一个6岁的孩子来门诊就诊，一开口讲话我心里就咯噔了一下，为什么呢，这个孩子已经明显变声了，一般多大变声啊，至少也得12-3吧，那么最终确诊是先天性肾上腺皮质增生症，在诊治的过程中和家长慢慢聊就了解到，这个孩子其实从出生的时候阴茎就比同龄的孩子大，也没多想，这两年这个阴茎长得太大了，不像这么大孩子，才开始四处求医。一拍骨龄已经13岁了，尽管后来积极治疗争取了20多公分，但这个孩子还是看晚了，成年升高也就1米5多吧。这个孩子如果能一早就带来看，孩子的情况会好得多。对于女孩子来讲，乳房发育相对是比较容易发现的，尤其是刚开始发育的时候，往往仅仅是乳房部位有个小硬结，乳头乳晕部位稍微增大，很多孩子不小心碰到了会说疼，不少家长会误以为是磕碰造成的，而且有一部分孩子也确确实实能问到类似的外伤史，但是如果是外力造成的於肿，总是会消的，真正的乳房发育不会消，而且随着乳房的继续增大，乳房胀痛的现象会消失，这也是一部分家长不重视的原因，以为不疼了就是不碍事了;还有很多体型胖的女孩子打小就是肉嘟嘟的，乳房外观看起来也是多少有些鼓的，也有家长曾经带去医院看过，做超声说就是单纯的脂肪组织没有腺体结构，就会一直认为是胖不是别的问题，等还不到10岁的年龄来了月经才会想到孩子是发育，会带来看。男孩子呢，因为性腺器官是处于隐藏的部位，孩子自己和家长都不大容易第一时间关注到睾丸长大，往往引起家长关注是长胡子脸上长痘了，或者变声了会想着到医院来看看。性早熟还有一个特点就是在不该长得快的年龄长得太快了，明显偏离按父母身高计算出的遗传靶身高，这个时候一定不要高兴得太早，过早的出现生长速度加速往往意味着孩子骨龄也大了，骨龄增长的速度远远超过身高增长速度，导致有不少孩子来就诊的时候按年龄看着个头挺不错的，但一拍骨龄片，骨龄超出年龄好几岁，这样实际生长空间其实要比骨龄不超前的孩子要少得多得多。这个怎么理解呢?打个比方说就是好比1年里头实际年龄长了1岁，而骨骼的年龄增长了3岁甚至4岁，这个孩子实际骨骼生长的时间就大大缩短了，提早1年进入青春期，就比别的孩子要少长1年的身高，丢失掉了5-7cm的生长机会，而且这些提前进入青春期的孩子身体是没有做好准备去冲刺进入第二生长高峰的，所以往往冲劲不足，正常男孩子青春期能长28-30cm，女孩子能长25-28cm，这些孩子不仅冲刺力量不够，而且耐力也不够，冲刺的时间也比正常孩子短，所以很难实现在第二生长高峰的时候也就是该蹿个的时候达到上面提到的生长幅度，那我们知道男孩子之所以比女孩子长得高究其根本是得益于男孩子的青春期比女孩子开始的晚所决定的。所以早发育，骨骺会提前闭合，生长机会就减少了。如果孩子突然比同龄孩子长得快了，千万别盲目乐观，一定要及时就医，看看是否身体出现了问题。门诊上会有不少家长在孩子个头长得快的时候不来看，以为孩子是营养跟上了，等到孩子长得慢了或者不长了再来就诊，这个时候往往已经过了青春期的生长加速期了，也就是后劲不足了，这个时候很多孩子的骨龄都是接近闭合甚至是完全闭合的，通常一问女孩子月经来了或者男孩子变声都已经好几年了。这种情况尤其是在假期就诊高峰的时候特别多。其实很多孩子一旦进入青春期，食欲会变好会变得能吃，容易饿，这也是青春期发育这个阶段营养需求造成的特点，当然有些疾病状态也是特别能吃，但是不长肉，像甲亢，糖尿病，等等，所以最好让医生看看是正常现象还是有哪些地方需要纠正，如果主食吃多了就容易长脂肪，出现超重，肥胖，糖尿病等等，也可以诱发性早熟的。

　　问题四：那么，如果家长们怀疑孩子可能出现性早熟，家长应该怎么做呢?您有哪些好的建议吗?可以跟大家分享一下。

　　答：最好的办法就是带到专科医生那里去，不要自己盲目做出判断，更不要胡乱尝试一些方法或者药物，昨天有个小朋友家长问我用土豆片外敷乳房有没有效果，这个肯定是没用的，土豆片外敷的功效是消炎止痛，小朋友的乳腺发育不是炎症，所以属于无效治疗，医生会通过面诊，给孩子体格检查，看看乳房是否已经有腺体组织了，包括一些体格数据的测量，比如说身高啊，身材的比例是否协调啊，睾丸和阴茎多大多长?睾丸和阴茎发育程度是否比配?双侧睾丸体积对不对称?睾丸质地怎么样?等等， 是否存在一些特殊的面容，通过详细的问诊了解近半年或者1年的生长速度，乳房增大的速度，家中父母及兄弟姐妹青春期发育情况，既往是否得过一些可能会影响性腺发育的疾病或使用过一些影响性腺发育的药物，以往有没有做过哪些检查，存在哪些可能的先天的结构畸形，是否有头痛、呕吐、视力下降、视野出现盲区等等有可疑脑部占位的线索，孩子的认知、学习、社交等等是否也有异常，有的家长可能会问需要问这么多吗?是啊，比如错构瘤，除了早熟的体征以外，还有可能合并癫痫，孩子会存在一些认知的障碍，如多动症、注意力低下、语言发育迟缓、学习能力低下、智力不好啊;还可能会有行为的异常，比如伤人、搞破坏、易激惹、攻击性行为、容易愤怒;还有可能会有心脏、肾脏和脑部的的畸形等等，通常情况下性腺彩超和骨龄是需要做的，通过性腺发育程度、出现的顺序和骨龄成熟度是否匹配初步做出判断孩子究竟是不是性早熟，是中枢性的还是外周性的，当然很多时候仅仅通过这两项检查是不能够充分做出判断的，通过这些再进一步选择性的做检查比如垂体核磁，抽血进行性腺激素、肾上腺来源激素及甲状腺激素的检查等等来明确病因，才能进行针对性治疗，病因不同，治疗方法是完全不同的。

　　问题五：许多孩子家长们最担忧的问题就是，儿童性早熟对孩子的生理发育有没有影响呢?都有哪些影响呢?会不会影响孩子的身高体重?吴主任，您来给我们大家讲解一下吧!

　　答：性早熟可能会影响孩子的成年身高，但我们也看到很多孩子虽然开始青春期发育的年龄较早，但是整体速度很慢，骨龄成熟的速度一直和身高增长始终保持一致，这一部分孩子只要做好定期的随诊，成年身高通常是不受影响的; 过早的来月经会增加月经不规律的风险，月经持续，淋漓不尽不仅增加局部感染的风险，也会增加贫血的发生率，我们就会经常遇到青春期贫血比较严重女孩子，一问就是月经量每次来量都特别多，持续时间还比较长，这种单纯补充铁剂是没有效果的，是需要阻断月经，终止出血的;孩子们过早发育的时候心智都不太成熟，只是身体提前发生了变化，心理还是停滞在实际年龄的水平，周围的同伴如果言语不当很容易让这些孩子产生自卑、恐惧等情绪问题，严重的可能还会发生抑郁症。另外孩子性征发育会让孩子萌生异性意识，早恋啊，过早地进入异性关系，这些都需要引起家长的重视，以免对身心造成巨大伤害。

　　问题六：性早熟是否会影响孩子的心理健康呢?那么，作为家长应该如何对孩子进行干预呢?

　　答：性早熟其实主要的问题是在偏小的年龄出现了身体形态的变化，如果孩子们不理解，家长也盲目焦虑，只是带着孩子四处去看，不重视孩子关于生理卫生知识的逐步讲解，会导致孩子们产生自卑甚至是抵触的心理，女孩子会因为乳腺发育走路不敢抬头，总是勾着头走路，容易驼背。孩子出现提前发育，只要不是疾病状态造成的，就需要咱们的大朋友们大大方方的告诉孩子们这是他们在长大的过程中身体会出现的一个正常变化，每个孩子有早有晚，大家都是一样的，还可以给孩子买一些相关方面的科普书籍让孩子自己慢慢消化，另外由于体内激素水平的变化孩子的情绪也会出现波动，这个时候我们也要做好倾听者，不要针尖对麦芒，做好孩子情绪管理的稳定剂，而不是发酵师，帮孩子顺顺利利度过这个特殊的阶段。

　　问题七：目前诊断儿童性早熟的主要方法有哪些?这些方法的准确性和可靠性怎么样呢?您来跟我们大家分享一下吧!

　　答：一般第一步是先从临床表现和体征初步判断，而不是依赖某一种或者几种实验室的检查，很多朋友喜欢说加个微信发些结果看看，给个诊断和治疗意见吧，需不需要进一步检查?我不是太习惯这种方式，这种是完全脱离了孩子单纯去看化验结果，其实是本末倒置，我们老祖宗通过实践提炼和传承下来的诊断方法望闻问切，这和和西医的视触叩听是一样的，每个孩子都是不一样的。任何一种疾病不能单看外在表现，每个孩子的病症都有他的独特之处，我比较反对因为一个症状或者一张化验单就被理所当然地带入治疗的做法，性发育速度快了，会一直快下去吗?性发育速度原本是慢的，会一直慢下去吗?为什么快了，为什么又慢下来了?这些都是有迹可循的，有些家长会简单的认为骨龄超前就是性早熟了，就需要治疗，这显然是不合适的，出现了性早熟不一定会有骨龄的加速，我们需要做的是搞清楚为什么性发育提前了?骨龄超前是青春期提前了还是另有原因?这些都是需要进行思考的，检查可以说是千人千面，我前面提到了一定需要做性腺的超声和骨龄，而且这个超声通常需要有丰富临床经验的主要做性腺专业的儿科超声大夫去做可靠性更大。那其他检查呢?一定要结合孩子，从孩子身上或者家族成员身上找线索，去选择进一步的检查。检查永远是为了佐证你的临床判断服务的。像前一阵子有个女孩子因为体毛多来就诊发现骨龄闭合了，孩子乳房刚刚有发育的迹象，也没有来月经，这显然不符合我们通常看到的月经初潮以后骨骺闭合的规律，那最终这个孩子也是查出来是先天性肾上腺皮质增生症，虽然身高无法再改变，也就是152cm，但需要药物治疗才会乳房增大，月经初潮。这个孩子需要做的检查主要是围绕着肾上腺来源的激素和染色体检查，最终确诊是通过基因检测。性早熟的诊断通常不是单纯依赖于激素检查的数据的，有些已经有性发育的孩子激素评估可能还是比较低很可能是发育早期的缘故，雌激素波动幅度较大，通常也不作为判断发育程度的依据，另外我们拿到手里的化验单参考值都是成人的，没有儿童的公认参考值，所以有的时候我们看到一些箭头就紧张就焦虑，其实往往没剪头也很可能已经存在很大问题了，还是要让医生结合临床，体征来做出判断，有些暂时难以做出判断的孩子一定要定期复诊，去动态观察发育的速度和变化，这本身也是一种治疗，希望咱们的大朋友要理解，不要单纯的以为只有用药了才是治疗，不用药就代表没事，不用药就几年不来看，这都是错误的。还有就是一些检查需要反复去做，比如彩超，骨龄甚至是核磁共振可能都要在医生的把控下做必要的复查，曾经有一个孩子是以乳房提早发育来看的，当时做核磁仅仅发现脑部有一个高亮的针尖大小的信号，意味着什么?不知道，就是觉得可能是有问题的，建议孩子家长复查，开始的时候家长也是非常配合的，但是第一次，第二次，第三次复查这个亮点没有变化，家长也放松了警惕，也正好赶上了疫情封控，结果一年以后孩子再次就诊，这次孩子不仅有性腺发育程度的推进，还有剧烈的头痛和呕吐，结果再次复查是个生殖细胞瘤，那你说漏诊了吗?肯定不是，机器成像好比我们的照相机，过去的傻瓜相机拍出来现在看怎么都觉得不清晰，现在连头发丝都能拍的很清楚，契机成像是有一定的分辨率的，当瘤体增大到足以能够被影像学的精准度捕捉的时候，才可能被发现，但是作为医生还是有职业敏感度的，家长需要结合医生的职业敏感度做好复查随诊，以免耽误孩子的病情!

　　问题八：那么，对于已经出现性早熟症状的孩子，有哪些综合干预的方案能够帮助孩子更好地恢复?您有什么好的建议吗?

　　答：对于出现性早熟的孩子要尽早就诊，有些通过问诊是明确和生活方式不健康有很大关系，比如熬夜、开小夜灯、喜欢点外卖、含雌激素较多的食物比如含黄豆的豆浆、把奶当成水喝、吃大补滋补的食物比如鸽子汤等等，这些都是要避开的。诱发儿童性早熟的如遗传、营养、环境因素、社会因素以及疾病因素。有些粗心的家长，随手放置避孕药品，孩子随手就可以拿到，误当成糖吃，在雌、孕激素的作用下可促使其提早发育。提醒家长一定要把药物放在妥当的位置，不要让小朋友可以随随便便获取。小孩子不要使用涂抹大人用的化妆品和护肤品，有时候处于好奇，看大人抹，孩子模仿的天性容易有样学样的，孩子皮肤本身比较娇嫩，容易通过皮肤吸收引发早熟。肥胖容易诱发加重性早熟，所以控制体重，健康的饮食，少吃主食，甜食，油炸食品和甜食可以降低能量过剩的概率，放慢性发育的速度。真是因为疾病造成的性早熟或者就是因为青春期提前已经严重影响到孩子的身高了，还是要积极治疗的，需要手术的尽早手术，需要内科治疗的要听从医生的建议规范治疗，不要讳疾忌医，不要无限放大治疗的副作用。

　　问题九：对于家长来说，该如何预防孩子出现性早熟?吴主任，您有哪些好的建议或措施吗?可以和大家分享一下。

　　答：多带着孩子到大自然中去呼吸新鲜空气，每天规律作息，保持适量的运动强健体魄，提高身体的抵抗力，减少对着屏幕手机的时间，有充足的时间让孩子能够自我思考，身心都有放松的空间和时间，多吃健康天然的食物，不要认为贵的就好，多吃时令的食物，降低感染的次数和可能，比如说近几年流行的新型冠状病毒，解除封控后来看性早熟的孩子多了，性发育速度特别快的孩子也多了，除了病毒本身对性腺轴启动的可能影响外，更多的就是封控期间孩子身心出现的一些负面情绪如恐惧、焦虑还有其实最重要的还是生活方式转为更多静态的模式，尤其是第一波大流行期间室内和室外体育活动的减少。这种久坐的习惯，加上饮食习惯的恶化，在这期间，包装零食以及含糖食品、高热量食品和加工肉类的总消费量是有所增加。而这些不仅仅会引发性早熟，也会引起其他的一些健康问题比如肥胖，糖尿病等等，所以要动起来，让身体时刻充满活力。管住手和嘴，不接触一些不该接触的物品和食物，都是能很好的降低性早熟的发生的。

　　本期嘉宾：