【圣玛妇产名医】对话符琳鑫、张改凤：多囊卵巢综合征对女性生育的影响
符琳鑫：直播间的朋友们大家好。我是长江健康·郑州圣玛妇产医院妇科主任符琳鑫。今天非常高兴和我们医院的内分泌专家、不孕不育名医张改凤主任来到健康大河南的直播间，和大家一起探讨多囊卵巢综合征对女性生育的影响。多囊卵巢综合征，一个再熟悉不过的病，深深扎根在了妇女同志的生活当中，妇科内分泌门诊多囊卵巢综合征的患者每天几乎都是络绎不绝。相关文献指出，多囊卵巢综合征在女性当中的发病率约为5%-10%，也就是说100个女性当中就有5-10人是囊卵巢综合征的病人。作为育龄期妇女常见的内分泌紊乱性疾病，多囊卵巢综合征常见的临床表现为肥胖、多毛、月经稀发、排卵障碍、不孕等。尤其对育龄期女性生育的影响之大，那今天我和圣玛医院的内分泌名医、不孕不育名医张改凤主任一起来到直播间，给大家讲下多囊卵巢综合征对女性生育的影响。
尽管多囊卵巢综合征的女性患者这么多，但说起来具体什么是多囊卵巢综合征，还是请要请专业的医生来给大家详细的介绍，那张主任先给我们直播间的朋友详细介绍下什么是多囊卵巢综合征吧。
张改凤：多囊卵巢综合征是以雄激素增多症、无排卵和多囊性卵巢形态为基本特征的综合征，是育龄期妇女常见的一种引起不孕的疾病状态，以高雄激素及长期无排卵为特征。多囊患者多表现为不同程度的月经失调(包括月经稀发、闭经、 量少、功能失调性子宫出血等)以及像符主任刚刚讲到的不孕、多毛、痤疮、肥胖等，除此之外，大多数患者还会涉及血糖血脂代谢紊乱，发生糖尿病、高血压、子宫内膜癌等远期并发症的机会比正常人增加，严重影响生命质量。所以当发现多囊卵巢综合征时或者出现多囊卵巢综合征的相关症状时一定要及时、积极的到妇科门诊去治疗。
符琳鑫：是的，在门诊上经常见到患有多囊卵巢综合征的病人治疗一段时间之后再没有了后续，多囊卵巢综合征患者的治疗一定要像张主任刚刚说的，及时、积极。那么张主任，怎么去诊断多囊卵巢综合征，除了上面我们聊到的一些常见症状患者本人还有什么判断依据吗，另外临床上多囊卵巢综合征的诊断流程是什么呢?
张改凤：我先详细说一下多囊卵巢综合征的症状，首先多囊卵巢综合征可影响各年龄段的女性：青春期、生育期患者主要表现为月经异常、痤疮、多毛、不孕等;中老年则易出现糖尿病、高血脂及心血管疾病等。
多囊卵巢综合征的症状早期症状多表现为月经失调，表现为月经稀发、经量少或闭经;典型症状表现为月经失调和高雄激素，月经失调多表现为月经稀发(周期35天～6个月)、经量少甚至闭经。也可表现为不规则子宫出血，月经周期、经期或经量没有规律性。
而高雄激素临床表现就比较多了：①多毛，患者可出现不同程度的多毛，以性毛为主，阴毛浓密、呈男性型，甚至向上蔓延到腹股沟(连接大腿和腹部的部位)或下腹中线，向下延伸到肛门周围。有的患者上唇、下颌、胸背部(包括乳晕周围)、大腿内侧等出现较粗的体毛;②痤疮，皮脂腺分泌过盛可出现痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹(高出皮肤的局限性隆起)、脓疱或结节，多见于面部、额头、双侧脸颊，胸背部、肩部也可出现。在中国的标准中痤疮的判断依据是面部、前胸和后背等处连续3个月以上出现3个或3个以上的痤疮。③女性型脱发，主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部(但不侵犯发际)，向后可延伸到后头部(但不侵犯后枕部)，只是头顶部毛发稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会发生光头。④油脂性皮肤，pcos可产生过量的雄激素，发生高雄激素血症，使皮脂分泌增加，导致患者头面部油脂过多，毛孔增大，胸、背部油脂分泌也增多。
当多囊卵巢综合征患者代谢紊乱时会出现现胰岛素抵抗相关的表现，这时候肥胖是最明显的症状之一，另外当出现严重胰岛素抵抗时会出现黑棘皮症，表现为外阴、颈背部、腋下等皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，常呈对称性，皮肤增厚，质地柔软如天鹅绒。
还有重要的一个症状，也可以是说多囊卵巢综合征的要害，就是育龄期女性不孕。多囊卵巢综合征最备受关注的是在育龄期，因为育龄期的时候有生育要求，而多囊卵巢综合征我们也知道它的特殊表现是闭经、月经紊乱，造成这些原因是因为排卵异常进而使得受孕的几率下降。而且除此之外，在多囊卵巢综合征高雄激素血症以及胰岛素抵抗的状态下，很容易导致早期流产的发生。在临床中经常看到有一些病人她并不是因为不孕来就诊，而是因为反复的早期流产而就诊。所以早期的复发性流产，也有可能是因为多囊卵巢综合征造成的。
符琳鑫：是的，临床上我们医生一般通过询问病史、临床表现、体格检查、辅助检查等综合诊断卵巢综合征，当出现上述张主任所说的症状表现时一定要及时就医，那我们今天的主题是多囊卵巢综合征对育龄期女性的生育影响，张主任刚刚谈到多囊卵巢综合征最容易备受关注的就是在育龄期，因为她影响了女性的生育，造成不孕，又或者是反复的流产。那么张主任，您能给我们聊一下多囊卵巢综合征对生育的不良影响吗?
张改凤：好的，多囊卵巢综合征对育龄期女性的第一个影响是不排卵或稀发排卵：1)排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)：PCOS的月经常表现为周期不规律、月经稀发、量少或闭经，也可有经量过多及不可预测的经间期出血，可影响正常性生活。少数情况下，PCOS患者有规律月经周期，但因卵泡发育及成熟障碍而导致黄体功能异常。2) 不孕：PCOS是不孕症中无排卵的最常见原因。3) 子宫内膜增生、不典型增生及子宫内膜癌：PCOS患者由于长期无排卵或稀发排卵，子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕激素拮抗，子宫内膜长期处于增生状态，甚至诱发癌变风险，PCOS患者子宫内膜癌风险增加2-6倍。子宫内膜异常也影响胚胎着床。
多囊卵巢综合征对育龄期女性的第二个影响是自然流产风险增加：PCOS患者存在性激素紊乱、代谢失调、肥胖等病理变化，其中高黄体生成素、高雄激素、高胰岛素/IR、肥胖、泌乳素轻度升高，导致黄体功能不全和绒毛间隙血栓形成倾向等，被认为是PCOS自然流产率增高的高危因素。这些因素或独立或共同作用致使患者自然流产的发生。比如多囊卵巢综合征患者很多会出现高胰岛素，引起流产的作用机制可能与胰岛素引起血浆纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)升高、高同型半胱氨酸相关，而高PAI-1被认为与复发性流产密切相关;高胰岛素环境对卵母细胞和胚胎有着直接的损害;还有多囊卵巢综合征患者经常伴随有黄体功能不全，因内分泌状态不平衡影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，排卵后黄体不能正常发育而产生黄体缺陷，导致妊娠后LPD，继而引发流产。
多囊卵巢综合征对育龄期女性的第三个影响是因为肥胖而造成的，多囊卵巢综合征患者的肥胖可产生IR和高胰岛素血症，高雄激素血症和生殖内分泌的紊乱也较明显，且存在严重的脂代谢紊乱。并且这个影响关乎着孕前、孕期以及胎儿、后代，孕前影响表现在高胰岛素血症/IR影响卵泡发育及成熟障碍，导致无排卵性不孕;高雄激素刺激卵巢白膜胶原纤维增生，使白膜异常增厚，卵泡不易破裂，形成黄素化卵泡未破裂综合征(LUFS)，增加不孕的几率;瘦素抵抗和高瘦素血症抑制卵泡进一步发育、排卵，导致生育能力降低;
多囊卵巢综合征患者妊娠期间肥胖会引起流产率增加、活产率下降、妊娠合并症明显增加和不良的分娩结局;肥胖孕妇的妊娠合并症易造成胎儿宫内缺氧，引发新生儿窒息、死胎、死产等，可直接影响新生儿生命健康;并且远期来看，妊娠前超重和肥胖孕妇的子代，发生肥胖和代谢综合征的风险显著增加。此外，子代成年期心血管疾病、冠心病及2型糖尿病风险均增加;
符琳鑫：所以说多囊卵巢综合征对育龄期女性的影响是非常大的，不单单是不孕那么简单，孕前、孕期、胎儿、后代很可能是一个连贯性的长期影响。那么对于育龄期多囊卵巢综合征的病人，怎样才能怀得上、保得住、生的好呢?她们应该做什么治疗或做哪些改变呢?
张改凤：PCOS相关不孕的治疗第一个要从改变生活方式做起，生活方式改善与生活方式干预已成为PCOS治疗的普遍共识，被国内外列为PCOS的一线治疗。以减重为目标的饮食、运动生活方式干预应该先于和/或伴随药物治疗;超重和肥胖的PCOS患者体重减轻5%-10%将有利于生殖、代谢指标的改善和心理健康。
在坚持减重期间，定期使用孕激素按时来月经，保护内膜，不仅可以为下步妊娠做好准备，也有助于增强患者康复的信心。常规剂量(10-20mg/d)地屈孕酮不会抑制排卵，简单方便。
建议经过适当培训的医生、护士、营养师、运动教练组成的多学科团队为PCOS患者提供有效的生活干预措施，适当增加增肌训练、力量训练。对于肥胖型的患者可以考虑简单易行的运动方案。如：早晚2次，每次30min，形式不限，要求心率次数达到(140-年龄)/min。
第二是促排卵治疗，在代谢紊乱改善后仍未恢复排卵的患者，可给予药物促排卵治疗。治疗前需排除配偶不育因素，用药前需排除妊娠。常用一线药物有来曲唑，克罗米芬、二甲双胍以及中医药促排卵。常用二线治疗方法促性腺激素和腹腔镜卵巢打孔术，促性腺激素包括FSH、LH及HMG。目前促性腺激素的制剂多样，如HMG、尿源性FSH、基因重组FSH和基因重组LH。应用外源性促性腺激素促排卵，应在有条件进行卵泡监测及处理并发症的医疗中心进行，避免多胎妊娠和OHSS发生;腹腔镜卵巢打孔术作为二线治疗主要适于LE治疗无效、CC抵抗、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需进行腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗/监测者。
第三是辅助生育技术的选择，当应用一线、二线治疗失败或存在其他辅助生殖技术指征时(如输卵管因素或男性因素等)，应积极考虑助孕措施。如宫腔内人工授精、体外受精-胚胎移植等。
以上这些就是多囊卵巢综合征患者备孕前的一系列治疗，无论哪种方式都需要在专业医生的指导下进行。此外，多囊卵巢综合征患者流产的预防和治疗同样需要重视，她们怀上本就不容易，所以保胎尤其重要。PCOS患者备孕前需要进行健康和疾病评估，特别是对于有自然流产史的PCOS患者，应当将IR和肥胖作为自然流产的重要风险因素进行筛查。存在肥胖、IR或糖耐量异常的患者，需要进行孕前的预治疗，将导致流产的风险因素控制到正常或接近正常后再怀孕，可以降低流产的风险。同时，定期应用孕激素进行周期调整，推荐月经后半期使用地屈孕酮10-20mg/d×10-14d，不影响基础体温和排卵，可以通过基础体温检测患者排卵的恢复情况，同时建议在孕前检查易栓症的相关指标。
符琳鑫：关于多囊卵巢综合征育龄期女性备孕的一系列治疗讲解的十分清楚了，如果大家还有什么不明白的可以在直播间的评论区添加张主任的微信，进行一对一的咨询。那张主任，您刚刚也谈到了育龄期多囊卵巢综合征女性备孕要进行生活调节，进行减重，其实这对很多人来说都挺难的，尤其现在，马上春节，各种美食、年货更是抵御不了。那在过年期间多囊卵巢综合征患者怎么吃更合理、更健康呢。
张改凤：符主任说的这个确实是放在眼前的问题，在我以往的患者当中好多都是吃着药在治疗中，本来各项指标都在慢慢的好转，回家过个春节回来一查各项指标又异常严重了。虽说现在生活条件、物资条件都不错、大鱼大肉日常都可以满足，但春节作为我们中国传统的团圆节日，各种美食供应自然是比以往要多的多。尤其是一些油炸食品、烟熏、腌制食物。很多患者坚持了很久的健康饮食，抵不过春节各种美食的诱惑实属正常。但是在这里我要提醒大家，这些食物可以吃，但一定要谨记少量!在饮食中尽量保持多样性，远离辛辣刺激温补食物及发物，如辣椒花椒八角等要尽量避免食用。在家禽上尽量少吃温补性的食物，如牛羊肉狗肉等，一些虾蟹黑鱼等发物也最好不要吃。对于一些补品类，最好不要盲目服用。
符琳鑫：我看到直播间有不少人在咨询问题了，接下来我们挑几个典型问题为大家作下解答吧。有人问：B超发现卵巢上有很多小卵泡，就是多囊吗?
张改凤：不是的。虽然现在医学上对于多囊卵巢综合征的诊断标准还存在争议，但一般认为同时具有以下三种表现中的两者，才能诊断为多囊卵巢综合征。①B超检查提示双侧卵巢上小卵泡分别≥12个;②月经不规律，或者经其他方法发现长期无排卵;③体内雄激素水平高于正常，或者身体有明显的雄激素异常增高的表现，如黑棘皮症，痤疮，体毛浓密等。
符琳鑫：第二个问题网友问：胳膊和小腿上汗毛浓密，是因为体内雄激素太高吗?
张改凤：一般小臂和小腿上的体毛浓密，和遗传的关系更大一些，与雄激素的水平关系不大。雄激素水平过高引起的体毛浓密，主要指的是会阴部、肛门周围、腹部正中线上、乳晕周围、前胸和后背部的毛发浓密。
符琳鑫：好的，第三个问题，网友问多囊卵巢综合征会遗传吗?
近年来针对PCOS的病因学研究较多，但其确切病因仍不清楚，可能与遗传易感性, 促性腺及性腺激素合成异常、代谢紊乱等多种因素有关，部分患者表现为一定的家族聚集性。目前世界各地包括中国的医学专家都在致力于筛查多囊卵巢综合征易感基因的筛查工作。
符琳鑫：张主任，直播间有一个朋友问，我现在还没得糖尿病，为什么要吃二甲双胍?
张改凤：二甲双胍不是降糖药，它是一种是胰岛素增敏剂。糖尿病人常有肥胖和胰岛素抵抗，口服二甲双胍可以帮助适当控制体重和增加胰岛素敏感性，增加降糖药效果。
而多囊卵巢综合征常有胰岛素抵抗，部分也伴有体重超重甚至肥胖。通过坚持服用二甲双胍，才能起到治疗胰岛素抵抗和预防由于胰岛素抵抗而引发的一系列远期并发症，如糖尿病。
符琳鑫：嗯，我们再看一个网友的问题，有网友问PCOS需要做哪些检查?
张改凤：多囊卵巢综合征患者需要检查女性六项激素测定：E、P、T、LH、FSH、PRL等;超声检查：观察卵巢是否有多囊样改变、子宫内膜有没有增厚;其他：体重、血压、甲状腺、乳腺、血脂、血糖。
符琳鑫：好的，非常感谢张主任，由于时间的问题直播间的问题我们不能一一解答。如果大家还有关于多囊卵巢综合征的问题可以在评论区添加张改凤主任的微信，在直接结束后进行一对一咨询。今天的直播马上就要结束了，非常感谢张主任精彩的解答，也非常感谢直播间各位朋友的收看。马上就要春节了，在这里我代表长江健康·郑州圣玛妇产医院全体员工向大家说一声新年快乐，祝大家在2021年都能够福气连连、好运连连。也祝每一个多囊卵巢综合征的女性朋友在新的一年能够顺利怀孕、早日当妈。再次祝大家新年快乐，再见。
本期嘉宾：
