【万安妇儿名医】对话李彩霞：倡导自然分娩·一胎剖二胎顺，我们可以的
前言：欢迎收看由万安妇产医院冠名播出的万安妇儿名医对话节目， 随着两孩政策的全面实施，分娩方式的选择再次成为热议话题。顺产的产妇产后恢复快、住院时间短，但很多前次剖宫产的妈妈听到别人说“一次剖宫产，次次剖宫产”就发愁了。难道第一次剖宫产，之后就不能顺产了吗?
对此，本期节目特别邀请到了郑州万安妇产医院业务院长、主任医师李彩霞教授做客演播室，请她和我们聊聊分娩的那些事儿。
节目提纲：
问题一：什么是剖宫产后阴道分娩?VBAC好处有哪些?
李院长：剖宫产后再次妊娠阴道分娩(VBAC),即通俗所称剖腹产后,再次怀孕顺产。
VBAC妇女的母亲患病率例如产后输血、发热性疾病和住院的时间都有明显的减少。住院费用也比再次剖腹产便宜，由于是顺产母亲出血少，身体损伤小，恢复快;宝宝是自然分娩，经产道挤压大部分肺液已经排除体外，肺部疾病的发生率大大减少。
问题二：剖宫产后再次妊娠阴道分娩的重要性在哪里?
李院长：剖宫产后再次妊娠阴道分娩，有助于减少重复剖宫产及母婴并发症的发生。与剖宫产相比，顺产更有利于产妇康复和宝宝健康。 对妈妈来说：出血少，恢复快，产后贫血、子宫内膜异位症、腹盆腔粘连并发症少。 对宝宝来说：顺产时经过产道的挤压，大部分肺液被挤出呼吸道，新生儿湿肺、吸入性肺炎，尤其是新生儿呼吸窘迫综合征并发症少;神经系统和运动系统也得到了锻炼，出生后协调能力更好;并且在分娩过程中胎儿体内会释放免疫因子，新生儿出生后具有更强的免疫力。
问题三：您能谈谈我国开展剖宫产后阴道分娩的现状是什么吗?
李院长：近年来，随着我国二孩政策的开放，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加，为减少母婴并发症的发生，目前在我国大部分的三甲医院、二甲医院，特别是妇幼保健院都在开展剖宫产后阴道分娩。有的医院甚至开设了瘢痕子宫门诊，到妊娠晚期36周左右会对分娩方式进行评估。在试产过程中有一套完善的管理流程，并且医院有具备即刻剖宫产的条件。剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)分娩的成功率各国报道不一，从60%～80%不等，子宫破裂的发生率<1%。
问题四：所有的剖宫产孕妈，第二次怀孕后都可以顺产吗?
李院长：不是的。对于剖宫产术后再次妊娠有TOLAC意愿的孕妇必须在产前进行充分评估，对具备阴道分娩适应证，并且医院具备规范的产时管理、具备相应的应急预案，也就是医院要具备人力、即刻剖宫产条件的前提下才可以实施TOLAC。
因为在试产过程中一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，必须产前评估、产时严密观察，动态评估才能保障母婴安全。
问题五：哪些孕妈妈适合剖宫产后阴道试产?(适应症)
李院长：1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。
2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。
3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等;除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。
4.胎儿为头位。
5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。
6.2次分娩间隔≥18个月。
7.B超检查子宫前壁下段肌层连续。
8.估计胎儿体质量不足4000g。
问题六：哪些孕妈妈的VBAC成功率更高呢?
李院长：1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。
2.孕妇体质指数(BMI)<30kg/m2。
3.孕妇年龄<35岁。
4.本次分娩距前次剖宫产>18个月。
5.妊娠不足39周的自然临产。
6.子宫颈管消失75%～90%、宫口扩张。
问题七：哪些产妇的阴道试产风险大呢?(禁忌症)
李院长：1.医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。
2.已有2次及以上子宫手术史。
3.前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。
4.存在前次剖宫产指征。
5.既往有子宫破裂史;或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史[16-17]。
6.前次剖宫产有子宫切口并发症。
7.超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。
8.估计胎儿体质量为4000g或以上。
9.不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。
问题八：希望VBAC的孕妈妈在孕期需要注意哪些事项?
李院长：1、孕期要合理营养，控制胎儿体重;
2、孕期要注意胎动，及时孕检，必要时增加孕检次数。若有腹痛应及时就诊，极少数有孕晚期子宫自然破裂，危机胎儿生命，甚至母亲生命安全。
3、在分娩过程中，要有自然分娩信心，不能怕疼痛，宫口扩张2-3cm可以打分娩镇痛。
4、听从医护指挥，顺利分娩。
问题九：VBAC剖宫产后再次妊娠阴道分娩的分娩评估应该怎么做?
李院长：TOLAC前应充分评估，可提高TOLAC的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕36～37周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。评估的内容：
1、了解上次剖宫产情况，回顾病史：
1)详细了解患者一般情况，既往有无阴道分娩史;
2)剖宫产时的孕周;
3)剖宫产指征(尤其是头盆不称、产程异常等);
4)剖宫产时机(择期、急诊或中转剖)，宫口开大情况，子宫切口类型及缝合方式;
5)是否有手术并发症(子宫切口撕裂、产后出血及感染)，以及新生儿的体重、是否存活等。
6)2次分娩间隔≥18个月者可以考虑TOLAC
2、严格掌握并充分分析本次妊娠的适应证及禁忌证。
3、评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体重等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。
4、建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性。
问题十：那在这过程中，医院将如何保障VBAC的母婴安全?
李院长：为TOLAC孕妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、做好术前准备及新生儿复苏准备，以保障母儿安全。
自然临产时：
1.备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。
2.建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态，早期识别子宫破裂征象。异常胎心监护图形是子宫破裂最早、最常见的征象。
3.注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛，尤其在宫缩间歇期。有无阴道流血、血尿、低血容量休克、胎头位置升高或胎头回缩等情况。
4.产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。
5.当产程停滞或胎头下降停滞时应高度怀疑子宫破裂，应放宽剖宫产指征，急诊手术。
6.第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。
7.发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应迅速启动应急预案，实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。
问题十一：很多产妇都很关心，TOLAC能不能打分娩镇痛?
李院长：建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管内麻醉，一方面减轻孕妇分娩疼痛，另一方面可以满足手术产的麻醉需求。如果需要急诊手术，也不需要再次置管，可以减少从决定手术到胎儿娩出的时间。
分娩镇痛由麻醉科医师制定相应的用药方案，尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。另外使用分娩镇痛可增加产妇阴道分娩的信心，且不会增加TOLAC产妇并发症的发生率，通常也不会掩盖子宫破裂的症状和体征，因为瘢痕子宫试产过程中发生的子宫破裂一般首先表现为胎心的异常。但是可以增加第二产程延长和手术助产的风险。
问题十二：瘢痕子宫如果超过预产期仍然没有分娩，可以打催生针不可以?
李院长：可以用缩宫素引产的。TOLAC孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。
引产方法的选择：
(1)有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫素的剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。
(2)不建议使用前列腺素类药物(如米索前列醇)促子宫颈成熟，可增加子宫破裂的风险。
问题十三：引产过程中有哪些注意事项?您能否讲讲?
李院长：(1)应由专人监护和观察。
(2)建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心率异常。
(3)有条件者应对孕妇持续心电监护，观察孕妇的生命体征;注意孕妇的主诉及一般状况。
(4)密切注意产程进展、胎头下降情况;尽量缩短第二产程。如引产≥8h仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时中转剖宫产。
(5)发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好新生儿复苏的准备。
问题十四：剖宫产后再次妊娠阴道分娩并发症有哪些?一旦遇到应该如何处理?
李院长：VBAC的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因。改善母儿结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。因此，尽早发现及识别子宫破裂征象十分重要。
(一)子宫破裂的征象
1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。
2.严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛。
3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。
4.孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。
5.产程中胎先露位置升高。
6.先前存在的有效宫缩突然停止。
7.血尿。
8.产前或产后阴道异常出血。
9.腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心。
胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率为66%～75%，但超过一半的孕妇会出现两个以上的症状，最多见为胎心监护异常和腹痛，子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。
(二)处理
疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内(5分钟内)剖宫产终止妊娠，同时，严密监测产妇的生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染。
问题十五：您能给大家讲解一下瘢痕子宫在分娩过程中的应急预案吗?
李院长：1.医院应具有母儿急救措施和急诊剖宫产条件。
2.医院应制定TOLAC应急预案与急救绿色通道。
3.在TOLAC过程中，应由有经验的医师对分娩过程进行监护。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案，从决定剖宫产手术到胎儿娩出应在5分钟内完成。
4.在日常工作中应加强模拟演练，提高配合程度。
问题十六：剖宫产后再次妊娠阴道分娩产后管理应该注意哪些?
李院长：产后管理是保障VBAC成功的重要环节，不可忽视。
1.生命体征：VBAC后应持续监测产妇生命体征2h，若发生产妇烦躁、心率增快、血压下降等情况，应除外子宫破裂的可能。
2.子宫收缩及阴道流血情况：密切观察宫缩及出血情况，直至产后2h。若出现子宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹部压痛等，应警惕子宫破裂，必要时进行阴道检查或盆腔超声检查。
3.血红蛋白及红细胞压积：产后监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。
本期嘉宾：
李彩霞：主任医师，业务院长，从事妇产科临床工作30余年，任河南省高危妊娠专业委员会委员、河南省预防医学专业委员会委员、妇幼保健专业委员会委员，焦作市围产医学专业委员会、妊娠合并症专业委员会及妇幼保健专业委员会副主任委员，执业医师考官、公务员考官、医疗纠纷调解委员会专家组成员。曾在北京妇产医院、河南省郑大一附院、三附院进修妇产科医疗专业，有扎实的理论基础和团队管理协作能力。
主编《产科疾病诊疗常规及技术操作规范》一部、汇编《产科诊疗指南及专家共识》三部，发表国家级、省级学术论文20余篇。曾任焦作市第十届人大代表，获得河南省“健康中原好卫士”、河南省“职业道德标兵”、市级“十佳巾帼标兵”、“防治艾滋病先进个人”等荣誉称号。
擅长：高危妊娠管理、难产处理、传染病母婴阻断的处理，尤其在子痫、妊高症心衰、产科DIC、凶险性前置胎盘、产科疑难手术、产后出血等产科急危重症抢救方面有丰富的临床经验。
