郑州大学第一附属医院何占锋：不开胸!微创治疗让食管癌“大事化小”
前言：长期以来，人们对食管癌手术的理解就是“开胸”，手术切口长、创伤大、术后疼痛、恢复慢，让许多患者和家属心生畏惧。然而，微创治疗的出现，成为越来越多患者的首选。那么，哪些食管疾病可以采用微创治疗?微创治疗相较于传统开放手术又有哪些优势呢?
对此，我们今天特别邀请到了郑州大学第一附属医院胸外科主任医师何占锋教授做客演播室，让他来给大家做详细的讲解。
本期要点：
问题一：何教授您好，近年来，微创技术在食管疾病治疗中的应用日益广泛，哪些食管疾病可以采用微创治疗呢?
食管是连接口腔和胃的一个肌性的管道，长约25cm。食管相关的疾病呢，分良性疾病和恶性疾病。常见的良性疾病有食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失弛缓症、食管裂孔疝这几类疾病，食管平滑肌瘤是来源于食管肌层的一种良性肿瘤，肿瘤小的时候，可能没有明显的症状，如果肿瘤过大，也会引起吞咽困难、胸痛这些表现。食管憩室是在食管壁上向外膨出一个囊腔。时间长的话，这个囊腔会因为反复的食物残留，然后炎症反应出血，个别的会癌变。贲门失弛缓症是一种食管运动功能障碍性疾病，特点是下段食管括约肌不能松弛，造成食管排空障碍、食物通过受阻，引起吞咽困难。食管裂孔疝是胃或腹腔其他脏器经薄弱、扩大的食管裂孔突入胸腔纵隔内所形成，常伴有胃食管反流、咳嗽等。最常见的食管疾病还是食管癌，上面所说的这些疾病都可以采用微创方法治疗。
问题二：目前，食管癌的微创治疗主要包括哪些技术手段?具体是怎样做的呢?
1、内镜下黏膜切除术：对于一些特别早期的病变可以通过胃镜切除有病变的黏膜达到治愈的目的，但是适应症有限，对病变侵犯的深度、广度、长度都有比较严格的要求。
2、胸腹腔镜手术：手术治疗是食管癌治疗最重要的一个方法，基本的过程是切除大部分食管，只预留一小段颈部的食管做吻合用。同时把胃游离出来裁剪一下，做成食管的样子，我们叫管状胃，从腹腔拉到颈部和预留食管吻合起来。同时，把有可能转移的区域淋巴结清扫掉。传统的这种手术方式呢，是在左侧胸壁切一个25cm左右的切口，进入胸腔，把食管游离出来。在胸腔把膈肌打开，进入腹腔，完成胃的游离以及管状胃的制作。在颈部切口儿、吻合完成这个手术。上段食管癌需要经右胸做，因为右侧有肝脏的阻挡，所以说经右侧胸腔没办法进行胃的游离，所以说腹部还要再切加一个切口来完成胃的游离。这样病人的创伤就会更大。微创的方法是在右侧胸壁打四个1cm的孔，通过胸腔镜完成食管游离，腹壁打5个孔完成胃的游离和淋巴结的清扫，大多数医生会在腹壁再切一个长约8cm左右的切口来做管状胃，我们现在不再加腹壁这个切口，管状胃的制作也在腔镜下完成，达到全腔镜操作，创伤更小、恢复更快。
3、不开胸食管癌手术(纵隔镜联合腹腔镜手术)：是在颈部切一个口儿，进入到纵隔里面，完成这个胸上段和中段食管的游离，以及一些淋巴结的清扫。然后，常规腹腔镜完成胃和下段食管的游离以及管状胃的制作。创伤更小。
问题三：胸、腹腔镜微创手术与不经胸的食管癌根治术有哪些区别?不经胸的食管癌根治术都适用于哪些患者呢?
胸腹腔镜食管癌手术是“借道”胸腔完成食管的游离和淋巴结的清扫，手术过程中需要用人工气胸给与胸腔一定的压力，把膨胀的肺组织压缩、萎陷、腾出空间才能完成手术操作，对心肺功能有一定的影响，如果病人胸腔粘连的话会增加手术时间和额外的创伤。胸部操作完成后，病人需要由左侧卧位变换成平卧位进行腹部和颈部的操作。但是手术视野好、暴露完全，淋巴结的清扫更彻底，出现出血等意外情况相对容易处理。不经胸食管癌手术暴露相对困难、需要特殊手术器械，对肿瘤较大、有外侵者游离困难，淋巴结清扫受限。但是手术过程中不需要变换体位，对心肺功能影响较小，早期病变、有胸腔粘连者特别适合。
问题四：针对不同分期的食管癌，微创治疗策略有何不同? 中晚期食管癌患者还能选择微创手术吗?
我们现在手里的武器多了，针对不同的病人要做到个体化、综合性、最合适的治疗策略。对于一些早期的局限于粘膜上皮的病变可以通过胃镜切除有病变的黏膜层即可。如果病灶儿再进一步的进展，不能做粘膜切除的话，病变如果不是很大，淋巴结转移的可能性又小，我们就会给他选择不经胸的纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除手术，假如说这个病变比较大，到中晚期、需要做彻底的淋巴结清扫的话，我们就会先给这个病人进行一些新辅助的治疗，比如说化疗+免疫治疗。让这个肿瘤缩小减期，达到能够做手术的条件，或者说为手术创造良好的条件。然后再进行手术治疗，术后呢再进行辅助治疗。现在由于技术的进步、设备的更新，我们很少再做传统的开胸食管手术，基本都可以通过合适的微创手术完成。
问题五：相较于传统开放手术，在食管癌的治疗中，微创治疗的优势有哪些?
传统开放手术病人切口长、创伤大、恢复慢，卧床时间长，肺炎、胃肠功能障碍、下肢血栓发生率高。微创手术恰恰相反。优势是绝对的。
问题六：食管癌术后常出现食管狭窄，面对食管狭窄有哪些微创介入治疗呢?该如何预防再次狭窄的发生?
食管癌术后，食管和胃有一个接口儿，我们叫吻合口，创口愈合后或多或少会有瘢痕形成。瘢痕如果比较明显的话，会形成一个瘢痕狭窄。引起吞咽困难。如果出现这种情况，可以通过粗细不同的探条或者球囊由细到粗依次进行扩张，往往也是需要反复多次的扩张才可以正常吃饭。一旦可以正常进食的时候呢，就我们就鼓励病人大口的吃饭，因为你进食的过程对这个狭窄环呢，也是一个扩张的过程，一个是可以保持它这种扩张的状态，同时也可以预防狭窄复发，如果是说反复扩张还是不行，可以在局部放一个食管支架，一般扩张都能够解决问题。
问题七：针对部分患者对微创治疗清除不彻底的顾虑，何教授，微创治疗食管癌，术后容易复发吗?相较于传统开放手术，在生存率方面是否有差异呢?
通过我们多年的临床观察以及研究，针对这种微创治疗清除不彻底的顾虑是完全可以消除的，恰恰相反的是，微创手术的摄像头进到胸腔里面，一个是它有放大的作用，我们看的更清楚，另外一个呢，它没有死角儿，我们能看到想看到的每一个地方，传统的开放手术，有些地方甚至可能还会有一些死角，我们眼睛看不到，还需要靠手去感觉。除了创伤小、恢复快以外，微创手术生存率不比传统手术差，反而会在淋巴结的清扫以及一些细节的把控上更有优势。所以我们现在很少再做开放手术。
问题八：对于食管癌高风险人群，有哪些预防措施可以降低患病风险?微创技术在预防食管癌方面又有哪些应用呢?
食管癌是一个高发病率、死亡率的肿瘤，在全世界，每年死于食管癌的病人大约有30万左右，其中我们中国人要占到一半。河南、特别是太行山脉是高发区，对这些来自高发区的人群、家族中有食管癌病史的人群，要特别注意预防，防大于治，预防的方法包括：1、戒烟酒：吸烟和大量饮酒是食管癌的主要危险因素之一。
2、健康饮食：采用健康的饮食习惯，摄入新鲜丰富的水果、蔬菜和谷物，减少红肉和加工肉的摄入，减少高盐、高糖、高脂肪以及腌制、烟熏和油炸食物的摄入。
3、维持适当体重：肥胖与食管癌的发生风险增加有关，通过保持适当的体重，可以降低食管癌的得病风险。
4、避免烫伤：长期饮用过烫的液体，如热茶、咖啡等，可能会对食管黏膜造成损害，提高患食管癌的风险。
5、避免致癌物暴露：避免长期接触有害致癌物质，如石棉、苯、三氯乙烯等，也应避免长期接触高温烟雾和烟熏食品。
这些措施可以帮助降低食管癌的风险，但并不能完全预防食管癌的发生，对于高风险人群或有疑似症状的病人，特别是吃饭时出现胸骨后牵拉感，或者是像针扎一样的疼痛、烧灼，或者像感觉有东西贴到食管里面，吐又吐不出来，咽又咽不下去，出现这种早期的食管癌表现的时候。要尽早的去做胃镜的检查，及时发现病变。
结语：通过何教授的讲解，我们了解了微创技术在食管疾病治疗中的应用，认识了微创治疗与传统开放手术之间的差异。希望大家能更好地认识食管癌微创治疗，关注自身健康，降低患病风险。
本期嘉宾：
何占锋 博士 郑州大学第一附属医院胸外科主任医师
中国医师协会河南省胸外科分会常委
中华医学会河南省胸外科分会委员
中国医药教育协会胸外科分会委员
河南省抗癌协会肺癌委员会委员
河南省抗癌协会食管癌委员会 委员
