【健康科普访谈】张国强：放射性肠瘘——人生的梦魇
前言：欢迎收看由鲁南制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【健康科普访谈】节目。在癌症治疗的道路上，放疗以其独特的治疗方式，为众多患者带来了希望。然而，放疗的副作用亦不容忽视，其中放射性肠瘘便是放疗后可能遭遇的严重并发症之一。它对患者的生活质量、治疗进程乃至生命安全都构成了严重威胁。那么，面对放射性肠瘘我们应该怎么做呢?
对此。我们邀请到河南省肿瘤医院普外科副主任医师张国强做客演播室，为大家讲解放射性肠瘘的相关知识。
本期要点：
问题一：放射性肠瘘，其实是一个较为冷门但影响深远的疾病，节目开始先请张主任和大家分享一下您是如何开始关注并研究放射性肠瘘的治疗的呢?
答：今天我和大家聊的是盆腔肿瘤放疗后并发症：放射性肠瘘，听起来小众，但是危害巨大，导致患者会阴部剧烈疼痛、大出血、感染等，严重影响患者的生活质量及肿瘤后续的治疗，甚至导致患者死亡的疾病;临床上与患者接触中，其在艰难抗肿瘤的过程中，又出现放射性肠瘘，雪上加霜，屋漏偏逢连夜雨，其身心的痛苦，应该是我这辈子印象最深，可以用一句话，人生的梦魇。
十多年前我研究生毕业，开始从事普外科的临床工作，喜欢做的腹腔镜胃、肠癌根治术，手术操作面干净，可视性好，但2019年我博士毕业来到河南省肿瘤医院工作，我开始陆续接触到放射性盆腔肠瘘患者，每个患者的病情及治疗过程像一个个心痛的“故事”，比如一个宫颈癌放化疗后大姐，放化疗后出现直肠膀胱阴道瘘，阴道排便排尿、下体恶臭并剧烈疼痛，到处求医，先后行结肠造瘘术、神经毁损术及肾盂造瘘术，耗费巨大，但上述症状无法解决，大姐及家属都绝望了，最后我们给予全盆腔切除术，病人痊愈了;另一个来自河南省洛阳的盆腔肿瘤放疗后女性患者，出现直肠瘘并会阴部感染疼痛，先后行结肠造瘘术、神经毁损术，仍然疼痛，最后只有服用止痛药“奥施康定”，一年花费10多万，最后我们将病变的直肠及周围感染组织一并切除，患者疼痛消失了;这一个个心痛的“故事”，促使我开始关注及研究放射性肠瘘的治疗。
放射性肠瘘作为放疗后的副损伤，放射性肠瘘涉及消化道、生殖、泌尿及整形等多方面，手术复杂及并发症多;其发生率低、治疗风险大及涉及多学科，相关医生多不愿意接手，同时老百姓对该疾病又陌生，不幸得了该病，就医非常曲折，甚至存在最后经济负担不起，放弃治疗，痛苦的离世。
因此今天我就放射性肠瘘与各位病友及观众简单聊聊，希望引起更多有情怀的医生在放射性肠瘘方面做工作，让更多人关注放射性肠瘘患者的痛苦及疾病，帮助他们摆脱病魔。
问题二：是的，放射性肠瘘作为肿瘤放疗后的副作用之一，其危害不容忽视。您先和大家讲讲什么是放射性肠瘘呢?
答：现实中我们可能听到我们身边有些放疗后出现直肠阴道瘘的病友，但又没有亲身见过，因此大部分百姓对放射性肠瘘非常陌生;
但从定义不难理解，顾名思义，放射性肠瘘常继发于盆腔肿瘤放疗后慢性放射性肠炎;我们都知道放疗对很多盆腔肿瘤的治疗效果不错，甚至能够痊愈，如宫颈癌、部分直肠癌及盆腔其它恶性肿瘤，但有一部分患者在放射性肠炎的基础上进一步加重出现放射性肠瘘。
因此我们定义为在放射治疗后出现的放射性肠炎的病理生理的基础上，肠壁出现溃烂、穿孔，肠道与体腔或其他空腔脏器相通而出现一系列症状及体征，为放射性肠道损伤的严重的并发症之一。
问题三：放射性肠瘘是放疗后的严重并发症，通常会表现出哪些典型的症状呢?
答：当我们的病人盆腔肿瘤，如直肠癌、宫颈癌或其他盆腔恶性肿瘤放疗后3-6个月后(甚至有些患者放疗后近10年)出现如下症状，我们就需要高度考虑放射性肠瘘的发生;
(1)直肠排便异常、排脓血便、肛门坠胀及臀部顽固性疼痛等
(2)阴道排气、排便，可见阴道口阴道壁变白坏死、阴道疼痛剧烈或者肛门排液或尿道排便、尿痛等
(3)或者合并发热、会阴部顽固性疼痛、便血、尿血，低蛋白血症及严重贫血的等。
问题四：当患者出现疑似放射性肠瘘的症状时，医生通常会采用哪些诊断方法来确诊?
答：放射性盆腔肠瘘诊断：一、有盆腔肿瘤放射治疗病史;第二、出现肠瘘相关症状，例如：会阴部疼痛，阴道或尿管排便、直肠内排尿等、便血或尿血等;第三：体检触及瘘口，或相应磁共振、造影及肠镜等发现瘘道。因此诊断放射性肠瘘非常简单。
问题五：了解到放射性肠瘘的存在后，我们还需要知道它有哪些不同的类型或分级。放射性肠瘘的分型具体包括哪些?
答：部分观众知道我们人的下半身-盆腔，内面有直肠、膀胱、尿道、子宫附件(女性)等，站立是部分小肠可以坠入盆腔，现在放疗技术的进步，因此盆腔放疗过程主要是直肠相关瘘居多，小肠相关瘘较少;因此主要包括直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、直肠膀胱阴道瘘及直肠瘘。
不同瘘的处理可能不尽相同，因此瘘的正确分型对后续的治疗至关重要。
问题六： 既然放射性肠瘘的危害如此之大，那么目前有哪些常用的治疗手段?这些治疗方法的疗效如何?
答：关于放射性肠瘘的治疗应该是病友最为关心的，在我们临床上有一部分放射性肠瘘并肿瘤复发或放疗未控的病人，因此治疗目的1：解除肠瘘引起相关的症状 2;肿瘤治疗，包括根治性切除或姑息性切除。当然治疗效果最好是不合并肿瘤复发的单纯性放射性肠瘘患者。
目前以外科手术、营养支持、药物为主综合治疗，手术治疗包括单纯结肠或肾盂造瘘、直肠或膀胱或阴道修补或切除+泌尿改道及消化道改道或重建(即我们说全盆腔廓清术，尤其适用同时合并肿瘤中心复发)。
大多数相关专业的人员不愿收治放疗后放射性肠瘘，一方面主要是手术医生对放射性损伤肠瘘病理学特点缺乏认识，放射线照射过的区域会在肠管之间形成瘢痕纤维化，组织“硬邦邦”的在业界称为“冰冻盆腔”或“饼样融合”，手术分离肠管之间粘连的难度极大，而且再次发生吻合口瘘的风险极大，故往往简单采用单纯性结肠造瘘或肾盂造瘘，希望通过减少大便及尿液对经瘘口流出减轻症状，而没有去除坏死肠管等炎性组织，患者会阴部感染及出血无法去除，无法解决病人问题;另一方面对手术难度缺少心理准备，术后并发症及肠瘘问题加重，
往往对病人造成灾难性后果，进而有过艰难手术经验和“灾难性后果”的手术医生对此病“畏之如虎”。
3年前我们做了一个老年女性，这个病人让我觉得非常遗憾，病人宫颈癌放化疗后直肠阴道膀胱瘘并感染、阴道出血、病人下体非常臭、痛到像个虾米一样窝在床上，患者及家属手术意愿非常强烈，手术切除病变的直肠、膀胱及子宫附件、部分阴道切除，经过1个月医护及家属努力患者出院，但遗憾的是1个月后家属电话联系我说患者昏迷，送至医院就死亡了，与家属沟通后考虑放射性肠炎导致饮食不佳引起。
我们认为放疗肠瘘的本质是放疗后直肠、阴道或膀胱组织变性坏死，继发感染、疼痛及出血等，因此切除坏死病变组织才能完全解决问题，当然我们在临床上碰到很多放疗后肠瘘同时合并肿瘤复发，因此手术常涉及切除直肠、膀胱及子宫附件、阴道及肿瘤的切除，手术往往比较复杂，创伤大及术后并发症多。因此病人的体质、瘘的类型及是否合并肿瘤复发等因素综合考虑手术治疗方式，要求主刀医师具有丰富的经验及多学科的知识及技术，病人体质不是特别差、患者及家属愿意手术及密切配合，否则患者是不受益的;对主刀医生心理也是一种压力，“烫手山芋”不知道找谁接。
问题七： 除了医院的治疗外，院外的康复护理对于放射性肠瘘患者的恢复同样重要。那么，在院外康复护理方面，患者和家属需要注意哪些事项呢?
答：经过医护、家属等千辛万苦的努力，患者终于顺利出院，但我们经验告诉我们这可能是阶段性的顺利，后续还需要医患家属密切配合，大概半年左右。主要体现如下：
(1)营养关：肠瘘使肠道内食物未经充分消化和吸收就流失，营养物质摄入不足;肠瘘时患者的大量营养物质可随消化液丢失，特别是消化液中蛋白质的慢性丢失，大部分病人营养重度不良。加之患者因感染和反复手术创伤而处于应激状态，消耗增加，加速了营养不良出现，若无治疗，最终可出现恶病质。因此，营养治疗是放射性肠瘘治疗的重要组成部分。但放疗后患者多有放射性小肠炎，相对正常肠管，小肠僵硬弹性稍差，颜色呈白色，因此小肠排空功能差及肠道易激，体现手术后出现进食后腹胀痛及干呕等不适，导致畏惧进食，出现重度营养不良及脱水等症状，因此我们建议口服一些肠道益生菌及适当缓解肠道痉挛的药物等，适当补水及营养，必要时到医院肠内外营养等， 否则患者出现营养衰竭，导致死亡。
(2)造瘘口护理：患者可能有肾盂造瘘管或回肠代膀胱及结肠造瘘口等，因此需指导其护理，避免相应并发症发生，尤其是要求造瘘护理师的参与，同时需进行心理护理，避免患者感觉到心理压抑、生活暗淡无光。
(3)空盆腔脏器综合征的预防
对于空盆腔脏器综合征对广大百姓及相当多医务人员来说，都是陌生的
“空盆腔脏器综合征(empty pelvis syndrome, EPS)”伴多发盆腔复杂肠瘘是全盆腔器官联合切除(total pelvic exenteration, TPE)术后的严重并发症，主要表现为反复肠梗阻、肠瘘、盆腔感染及脓肿形成、慢性疼痛等一系列症状。据文献报道，全盆脏器联合切除术后空盆腔综合征的发生率可高达40~50%。
盆腔放射性损伤合并肿瘤复发行全盆腔脏器切除术后并发“空盆腔脏器综合征”再次继发“多发盆腔复杂肠瘘”的治疗非常棘手，对外科医生考验极大，国内外鲜有治疗经验报道。
因此我们经验，全盆腔切除术后盆腔空虚，小肠坠入周围盆壁，再次出现肠梗阻、肠穿孔，因此手术预防非常重要，可采用自体大网膜内移植、肌瓣及生物材料等填塞于盆腔间，全盆底重建修复，将小肠与盆壁隔离开。
问题八：放射性肠瘘的治疗往往需要多学科团队的协作。那么，在患者出院后的后续治疗中，如何确保多学科之间的有效沟通和协作?
答：临床中，放射性肠瘘涉及盆腔不同专业的肿瘤，如妇科的宫颈癌放疗后肿瘤复发及合并肠瘘等不同学科的患者，手术切除存在后续肿瘤的综合治疗，需联合妇科等多学科综合治疗，避免肿瘤复发或进展，同时避免后续相应靶向药物导致肠瘘再次发生的预防。
最后谢谢大家，放射肠瘘的治疗的探索，路漫漫兮其修远，吾将上下而求索，希望大家都能在放射性肠瘘预防及治疗方面做出一份力;祝愿饱经疾病折磨的朋友们能够得到有效的治疗或痊愈，在人生的道路上越走越精彩。
本期嘉宾：
张国强
副主任医师，全日制博士，留美博士后，郑州大学硕士生导师。长期致力于普外科临床，擅长胃癌、结直肠癌、胃肠道间质瘤等消化道肿瘤的手术及综合治疗、复杂腹盆腔肿瘤及骶前良、恶性肿瘤切除术、复杂放化疗后肠瘘及盆腔感染的综合治疗等。担任中国抗癌协会腹膜肿瘤分会委员，中国医疗保健国际交流促会胃肠外科学分会全国委员、河南生命关怀协会肿瘤防治康复科普专业委员会委员及中国普外科杂志青年编委等。主持或参与国家，省级项目5项，发表15篇国内外杂志高水平文章(其中SCI8篇最高影响因子为9.5分)及发明专利及国内首创新技术各1项，并作为主要执笔人参与制定中国骶前囊肿诊疗的指南。
