【健康科普访谈】僧靖静、赵阳：乳腺癌不可怕 早筛早治效果好
前言：欢迎收看由鲁南制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【健康科普访谈】节目。目前乳腺癌是威胁女性身心健康的头号杀手。全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势，中国不是乳腺癌的高发国家，但是情况不容乐观。那么哪些人是乳腺癌的高危人群?该如何防治乳腺癌呢?
对此，我们邀请到郑州大学第一附属医院乳腺外科副主任医师僧靖静、主治医师赵阳做客演播室，为大家讲解乳腺癌防治的相关知识。
本期要点：
问题一：乳腺健康一直都是女性最关注的健康问题之一。节目开始，先请您和大家讲讲乳腺癌在我国的发病情况及治疗现状是怎样的呢?
好的，乳腺癌是大家比较熟知和关注的疾病，它是女性常见的恶性肿瘤之一，我国乳腺癌的发病率一直处于上升的趋势，根据国家癌症中心公布的数据，2020年我国新发乳腺癌患者达42万人，乳腺癌的发病率已经位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害女性的身心健康。从发病年龄上来看，发病高峰年龄在45-54岁，55岁以后发病率逐渐降低，但在60-69岁有小幅上升。目前我国乳腺癌的治疗越来越规范，综合治疗比以前有了很大的提升，针对不同的分子分型采取不同的治疗方法，通过基因检测的手段也发现了越来越多的治疗靶点，使乳腺癌的治疗更加的个体化和精准化，同时，很多新治疗和新药物的临床应用，使乳腺癌成为疗效最佳的实体肿瘤之一。
问题二：刚刚我们提到乳腺癌的发病率不断上升，这是因为什么原因?诱发乳腺癌的高危因素都有哪些呢?
乳腺癌的发病率不断上升，主要有两个方面的原因;一是环境和遗传，环境因素扮演着主要角色，比如电离辐射暴露、生物化学有毒物质的接触或者摄入等等;但仍有5%—10%乳腺癌的发病与高显性乳腺癌易感基因的缺陷直接相关，比如最常见的BRCA基因突变;二是筛查工作的普及，每年定期的体检，乳腺超声、钼靶以及磁共振等检测手段的应用，可以更早期的发现乳腺癌。诱发乳腺癌的高危因素主要有以下几个方面，一是家族史和遗传易感性，对于有乳腺癌家族史或者BRCA基因突变的女性，其本人患乳腺癌的风险显著增高;二是乳腺密度，乳腺更致密的女性更容易发生乳腺癌，并且更容易干扰乳腺癌的检出;三是内源性雌激素，雌激素是乳腺细胞生长繁殖的基础，罹患乳腺癌的危险度会随着卵巢活动周期数量的累积而增高，因此，月经初潮年龄小、月经周期短、停经年龄晚、不生育或者生育年龄晚都可能会增加乳腺癌的风险;四是激素替代治疗，外源性激素的长期摄入也可能增加乳腺癌的风险;五是电离辐射的暴露，会增加乳腺癌发生的风险，风险增加的程度也取决于辐射剂量和暴露年龄等因素，比如在发育年龄即乳腺生长期暴露于辐射的风险最高;六是不良的生活习惯，比如肥胖、饮酒等都会增高乳腺癌的风险。
问题三：中国乳腺癌的发病高峰有何特点?处于发病高峰期的女性，平日应该做哪些检查，才能降低乳腺癌的发病风险?
中国乳腺癌的发病高峰与欧美国家有所不同，我国的乳腺癌发病高峰年龄在45-54岁之间，比欧美国家提前10年左右，55岁以后发病率逐渐降低，但在60-69岁会有一个小幅度的上升，我们也可以称之为“小高峰”。对于处于发病高峰期的女性来说，一定要进行乳腺癌的筛查，坚持每月一次的乳腺自我检查，如果发现乳腺肿块、乳头溢血、乳头内陷等情况要及时到医院就诊，坚持每年体检，包括临床检查和乳腺超声或乳腺X线检查。而对于这个年龄段的乳腺癌高危人群，除了乳腺超声和X线检查，必要时还可以应用核磁共振等影像学检查手段，来提高乳腺癌的早诊早治的比例。
问题四：如果能够做到早筛早治，乳腺癌的预后效果还是不错的。治疗乳腺癌的方法主要都有哪些呢?
早发现，早诊断，早治疗是我们开展乳腺癌筛查的主要目的，因为早期乳腺癌的治疗效果还是相当不错的，很大一部分可以实现早期治愈。这主要得益于乳腺癌治疗方法的不断进步。目前乳腺癌的治疗方法主要有以下几个方面：一是手术，除了传统的乳腺癌改良根治手术，乳腺癌保乳手术、前哨淋巴结活检术以及乳腺癌乳房重建手术在临床上开展的也越来越多。二是放疗，对于接受乳腺癌保乳手术或腋窝淋巴结转移或者乳房病灶大于5厘米的患者，还需要进行放射治疗，来降低乳腺癌转移复发的风险。三是化疗，也就是我们最熟知也最害怕的治疗。四是内分泌治疗，主要适用于激素受体阳性的乳腺癌患者。五是靶向治疗，主要应用于Her-2阳性的乳腺癌患者。比如我们大家都比较熟悉的曲妥珠单抗就属于靶向治疗。六是免疫治疗，通过阻断抑制T细胞功能的T细胞免疫检查点，来增强T细胞的肿瘤杀伤效应。也是目前热门的抗肿瘤治疗研究方向。
问题五：以前很多人认为得了乳腺癌就要切除乳房，但是随着乳腺外科技术的不断发展，乳腺癌患者可以不用再担心这个问题了。请您简单介绍一下保乳手术、乳房重建手术的适应症和开展情况?
乳腺癌患者发病年龄有年轻化的趋势，因此乳腺癌患者对乳房外形的要求也越来越高。随着乳腺外科技术的不断发展，乳腺癌保乳术和乳房重建手术开展的越来越多，这类手术方式既能保证乳腺癌手术切除的安全性，又能保证乳房外形的最大程度的保留或者重塑，因此也越来越被乳腺癌患者所接受。那么，什么样的患者适合选择保乳手术呢?首先，从主观上，患者本人有要保乳的意愿;其次，在客观上，肿瘤的大小跟乳房的体积比例要适当，这样在术后可以保持良好的乳房外形，对于部分肿瘤过大的患者，也可以先进行新辅助化疗，将肿瘤缩小后也可以尝试进行保乳手术;第三，肿瘤病灶单发，或者多个局限性的病灶，能够达到完整切除病灶，保证阴性切缘的标准;第四，对于病灶范围广泛无法保证阴性切缘、炎性乳腺癌以及不能确保后续可以完成放疗的患者，不适合选择保乳手术。目前乳腺癌患者行保乳手术的比例大约在20%-30%左右，这一比例每年也在不断增加。对于不适合或者不接受保乳手术但仍有乳房外形要求的患者，可以选择乳房重建手术。乳房重建手术从手术方式上又可以分为自体组织乳房重建和植入物乳房重建，也就是我们平时说的乳房假体植入重建。从手术时机上可分为即刻重建、延期重建以及即刻-延期重建。不同的乳房重建方式具有各自的优缺点，在临床实际工作中，我们需要综合患者的基础条件、乳房大小及形状、肿瘤的大小位置及局部复发风险、供区的组织条件以及患者的意愿来选择合适的乳房重建方式。
问题六：作为乳腺癌中最毒的“三阴性”乳腺癌，目前有没有一些研究新进展以及治疗新方案?
三阴性乳腺癌是指ER、PR、Her-2这三个指标均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌由于缺乏相应的靶点，不能进行内分泌治疗和靶向治疗，主要治疗方式仍为化疗，但治疗效果欠佳，患者的早期局部复发和远处转移的概率较高，预后相对比较差。目前，随着对治疗靶点的深入研究，对于晚期三阴性乳腺癌患者，选择化疗联合PD-1抗体的免疫治疗，可以获得良好的治疗效果，在临床已得到了应用。针对三阴性乳腺癌，复旦大学附属肿瘤医院的邵志敏教授团队开展了一系列研究工作，在国际上首次绘制出最大规模的三阴性乳腺癌的基因图谱，首次提出了三阴性乳腺癌的“复旦分型”，揭示了各个亚型潜在的靶向治疗策略。并在后续的FUTURE临床试验中，基于三阴性乳腺癌的“复旦分型”，对难治型晚期三阴性乳腺癌患者分类而治，结果提示分型治疗显著提高了患者的治疗有效率，并延长了患者的生存期。我们也期望研究成果可以早日应用到临床，造福更多的三阴性乳腺癌患者。
问题七：大家都知道，肿瘤越到晚期生存率越低。那是不是意味着晚期乳腺癌没有救了?晚期乳腺癌的治疗是怎样的?
晚期乳腺癌的治愈很难，延长生存期、改善生活质量是晚期乳腺癌最切实的治疗目的。晚期乳腺癌患者的中位总生存时间为2-3年，5年生存率约20%，不同分子亚型患者的生存时间有所不同。因此晚期乳腺癌患者也需要积极进行治疗。晚期乳腺癌是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择和疗效方面均具有自身的特点。然而，根据分子亚型进行分类治疗仍然是总体原则，其治疗方案选择需要综合考虑多种因素，并且一、二线治疗后常缺乏标准的治疗方案，因此常常更需要多学科的协作来帮助患者选择合适的治疗方案，比如乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、营养科、介入治疗科、姑息治疗科、心理治疗科等学科的协作诊治。选择的治疗方案需要平衡生存时间和生活质量，综合考虑患者的经济能力和社会心理需求，与患者做充分的沟通，鼓励患者参与一些设计良好的高质量临床试验，争取让晚期患者活得更长，活得更好。
问题八：乳腺癌治疗强调多学科综合治疗，首诊不直接手术，先通过放化疗再开刀，对乳腺癌患者疗效和生活质量有哪些意义?
乳腺癌的多学科综合治疗可以给不同的乳腺癌患者制定个体化的治疗方案。您所说的首诊不直接手术，先通过放化疗再开刀的情况，主要见于下面两类患者，一是有保乳手术的意愿，但是肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳的患者，可以通过新辅助化疗，将肿瘤缩小后再行手术，可以提高保乳手术的成功率，满足患者乳房外形的要求，提高患者的生活质量。二是肿瘤较大或者腋窝淋巴结转移，不能直接手术的患者，可以通过新辅助化放疗，使肿瘤降期，达到可以进行手术的目的。同时在治疗期间，可以通过肿瘤的大小变化来评估化放疗的效果，对于效果不佳的患者，需要积极调整治疗方案，保证患者的疗效。
问题九：随着乳腺癌筛查的普及与医学治疗手段的进步，乳腺癌给患者们带来的生命威胁越来越小，但在漫长的治疗过程中，尤其是化疗和内分泌治疗期间，许多妇科疾病却找上门来，比如阴道干涩、月经不调、子宫内膜病变等。究竟该如何积极解决这些妇科问题呢?
乳腺癌的治疗是痛苦而漫长的，化疗过程往往持续三个月到半年的时间，而内分泌治疗则需要坚持5年以上，对于治疗过程出现的不良反应，我们在临床中也是需要重视和积极处理的。对于月经不调的情况，主要还是因为化疗药物使卵巢的功能受到了影响，从而引起激素水平失调，严重者可以引起卵巢早衰，在临床上，我们可以在化疗期间，全程定期应用卵巢功能抑制剂来保护卵巢的功能和保留生育能力，化疗结束后，卵巢的功能和生育能力也可以得到恢复。而使用卵巢功能抑制剂的患者往往会出现绝经后阴道干涩的症状，可以局部使用雌激素药物，或者使用非激素润滑剂或者阴道保湿霜来缓解症状。而对于绝经前需要接受内分泌治疗的低危患者，口服他莫昔芬或者托瑞米芬一类的雌激素受体调节剂，可能会引起子宫内膜病变的风险，在服药期间，需要定期进行妇科彩超检查评估子宫内膜病变的风险，如果出现子宫内膜病变，则需要及时停药或者更换其他的内分泌药物。
问题十：对于乳腺癌的防治，您最想和女性朋友们分享的观点是什么?能否给大家一些生活上的建议呢?
乳腺癌作为对女性危害性最大的肿瘤之一，我们应当提高对乳腺癌的认识，重视乳腺癌的筛查，早发现，早诊断，早治疗。乳腺癌不可怕，早筛早治效果好。在生活中，我们要保持良好的生活方式，合理膳食，控制体重，适当运动，戒烟禁酒，同时也要有一颗积极乐观的心，保持良好稳定的情绪，远离疾病，拥抱健康。
本期嘉宾：
僧靖静
郑州大学第一附属医院乳腺外科 副主任医师 副教授 医学博士赴美国哈佛大学医学院附属医院Massachusetts GeneralHospital (麻省总医院)，Brigham & Women's Hospital(布列根妇女医院)及Dana-Farber (丹娜法伯)癌症治疗中心研修和工作10年。擅长于各种乳腺疾病，包括乳腺癌、乳腺良性肿瘤、乳腺增生症及各种疑难杂症等的国内外最新诊断和治疗技术。
赵阳
郑州大学第一附属医院乳腺外科
医学博士，主治医师
毕业于北京协和医学院
擅长乳腺癌、乳腺炎、乳腺纤维腺瘤、乳腺增生等乳腺疾病的诊治
