【安全用药专家对话】吕慧芳：治肿瘤药物所导致的恶心、呕吐应该怎么正确处理?常用的止吐药有哪些?
健康大河南讯：2020年国家安全用药月的主题为“安全用药 战疫同行”。国家药监局要求各地组织开展好药品安全科普宣传活动，提高公众药品科学素养，增进对监管工作的理解，推进健康中国建设。为此，河南省药品监督管理局联合河南广播电视台健康大河南，推出《安全用药专家对话》，本期我们邀请到河南省肿瘤医院消化内科吕慧芳主任做客健康大河南直播间，为大家科普有关药物的消化道不良反应的有关知识。
首先欢迎吕主任的到来，您先和观众朋友们打声招呼吧!
问题一：吕主任您好，在药物的使用说明书中，都会著名药物可能会引起的不良反应及副作用。那么，请问，什么是药物不良反应呢?什么又是药物副作用呢?不良反应一定会发生吗?
吕主任：国家对药品不良反应的定义为：合格药品在正常使用时所产生的，与治疗目的无关的甚至有害的反应，主要包括：副作用、毒性反应、过敏反应、继发反应、停药反应、后遗效应等。不良反应因人而异。副作用是不良反应的一种，是药物在治疗剂量下出现与治疗目的无关的作用，病人可能带来不适或痛苦，一般都较轻微，可以忍受。副作用产生的原因是药物作用选择性差，一种药物有多种作用，当其中的某一作用用于治疗目的时，其他作用则成为副作用。举例。我们经常听到一句话，是药三分毒，无毒不药，无药不毒，所有药物都是有不良反应的，但不良反应一定会发生么，对于个体而言，这个不一定的。不良反应与很多原因有关，个体差异，使用时间，剂量等等都有关系。不良反应程度可轻可重，严重者可致死，轻度我们观察即可，重度的，我们一定要谨慎对待。
问题二：很多患者在看到药物说明书上的不良反应众多后，会产生“药物的不良反应这么多，不敢吃了”的恐惧情绪。针对患者的这种想法，您有什么想跟大家说的吗?
吕主任：这个问题我们临床上经常遇到，有些患者和患者家属，会非常仔细的去研究说明书，药品说明书上看到密密麻麻的不良反应的介绍。大部分人看了之后都非常的害怕，都觉得万一自己吃了产生不良反应，会不会有生命危险?其实有这种疑问也是正常的，药物不是食物，吃药有风险，用药需谨慎，尤其是抗肿瘤药物。没有安全的药物，只有安全的医生。只要药物在医生的指导下使用，还是很安全的，请各位患者及患者家属放心使用。
问题三：据了解，恶心呕吐是抗肿瘤药物的主要不良反应，那什么是恶心呕吐呢?
吕主任：确实，恶心呕吐是化疗药物最常见的不良反应之一。恶心是一种特殊的主观感觉，表现为胃部不适和胀满感，多伴有流涎与反复的吞咽动作。呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌的协同作用，迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。?呕吐是机体的保护性作用，可把对机体有害的物质排出体外，最常见的就是食物中毒后，我们要进行催吐。恶心呕吐均为复杂的反射动作，可以先有恶心再有呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。但多数病人先有恶心，继而呕吐。呕吐可能会有多种表现：进食过程中或餐后马上呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐。进食后1h以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟。进食后长时间，甚至长达几天，排气排便差，见于幽门梗阻。进食后短时间出现呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。我们一定要排除其他因素后，再考虑是化疗药物导致的恶心呕吐，进行针对性的治疗。
问题四： 那么，请问吕主任，临床上恶心呕吐主要包括哪几种类型呢?
吕主任：我们知道，恶心呕吐是化疗药物最主要的不良反应，也是最令患者及患者家属恐惧 的不良反应，主要分为五大类：预期性恶心呕吐、急性恶心呕吐，迟发性恶心呕吐，爆发性恶心呕吐，难治性恶心呕吐。急性恶心、呕吐 指给予化疗药物后24 小时以内发生的恶心呕吐。通常在治疗后5 ～ 6 小时达到高峰, 该类型恶心呕吐的程度常常最为严重。迟发性恶心、呕吐 指在给予化疗药物24 小时后出现的恶心呕吐。其中40%～ 50%发生于化疗后24～ 48 小时, 有时可持续5～ 7 天, 其严重程度多较急性恶心呕吐轻, 但往往持续时间较长, 对患者营养状况及生活质量影响较大。预期性恶心、呕吐 条件反射所致, 常见于既往化疗恶心呕吐控制不良的患者。其特点是恶心呕吐发生于化疗前, 如患者看到或听到该化疗药物名称或嗅到该药气味时即可诱发恶心呕吐。爆发性 恶心呕吐是指尽管对患者进行了预防性处理，但仍然会发生严重的恶心呕吐，需要进行挽救性治疗，难治性恶心呕吐是指患者再既往预防性和挽救性止吐治疗失败后再次出现的呕吐。
问题五：那么，都有哪些药物会导致患者出现恶心呕吐呢?您跟大家详细的讲解一下吧!
吕主任：我们首先来看一组数据，若没有镇吐治疗，70%-80%的化疗患者出现恶心、呕吐，90%应用高度致吐化疗药物的病人会出现恶心呕吐，我们就需要知道哪些药物发生呕吐几率高，哪些药物发生几率低，临床上最常见的高中致吐风险的药物包括：顺铂 奥沙利铂 卡铂 环磷酰胺 阿霉素 表阿霉素 异环磷酰胺 伊利替康， 低致吐风险的药物包括：紫杉醇 多西紫杉醇 白蛋白紫杉醇 吉西他滨 氟尿嘧啶 各种靶向药物，包括西妥昔单抗 曲妥珠单抗 吉非替尼 索拉菲尼 靶向药物中，只有克唑替尼发生呕吐的几率高
问题六：恶心呕吐的不良反应不仅和药物有关系，和人的体质等方面也有一定的关系。那么，都有哪些人容易出现恶心呕吐的情况呢?
吕主任：抗肿瘤药物导致的恶心呕吐的程度受多种因素影响, 包括药物和非药物因素。药物因素包括化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法以及既往化疗是否合理有效应用镇吐药等,非药物因素包括年龄较轻者、女性、低酒精摄入量、既往妊娠期呕吐者、既往化疗恶心呕吐控制不良者, 均可增加恶心呕吐风险。
问题七：据了解，有些人恶心呕吐的情况会非常重，有些人症状则非常轻。那么，程度不同，是否会影响抗肿瘤药物的疗效呢?
吕主任：如果反应很轻，我们改变饮食习惯即可，对于恶心呕吐非常重的，我们一定要高度重视。因为恶心呕吐对患者会产生严重的负面影响，降低患者的生活质量，降低对于治疗的依从性。造成患者代谢紊乱，营养失调，体重减轻，增加患者对治疗的恐惧，严重时不得不延后或终止抗肿瘤治疗，这也是造成肿瘤进展的原因之一。
问题八：针对患者恶心呕吐的不良反应，医生会根据具体情况开相应的止吐药来帮助患者环节恶心呕吐的症状。那么，请问，临床上都有哪几种止吐药呢?
吕主任：回到这个问题之前，我们先了解一下恶心呕吐的发生机制。大多数化疗药物可刺激胃肠道粘膜, 引起粘膜损伤, 导致粘膜的嗜铬细胞释放5 -HT , 与5 -HT3 受体结合产生神经冲动由迷走传入神经传入呕吐中枢导致呕吐。化疗药物及其代谢产物直接激活化学感受区的神经递质，包括P物质 , 和位于大脑的NK-1受体结合，兴奋呕吐中枢。临床上主要的止吐药包括：5-羟色胺受体拮抗剂，包括一代的昂丹司琼，格拉司琼，多拉司琼，二代的帕洛诺司琼;NK-1受体拮抗剂，阿瑞匹坦 福沙匹坦 多巴胺受体拮抗剂：胃福安 激素：地塞米松
问题九：那么，又应该如何灵活的应用这几种止吐药，从而达到最好的止吐效果呢?
吕主任：我们需要注意三点：首先我们需要做的是：(1)排除，肠梗阻 脑转移 三阶梯止痛药 (2)饮食调整 少量多餐 细嚼慢咽 保证大便通畅 在此基础上我们根据化疗药物的类型，剂量 是否联合选择止吐药。对于高中致吐风险 三联 对于低致吐风险 可以选用5-HT或激素
问题十：吕主任，在节目的最后，您能不能给大家讲讲应该如何平衡疗效与毒性，保证用药安全呢?
吕主任：我们临床上经常会有灵魂之问，吕医生，用药后恶心呕吐特别厉害，吃不了饭，这个药，我吃还是不吃?用药后没有出现恶心呕吐，这个药物是不是没效?用药后出现严重的恶心呕吐，这个药物是不是有效?我第一次没有出现恶心呕吐，是否以后也不会出现?我第一次出现了恶心呕吐，是否以后化疗都会出现?我们很难以是或不是，简单回答这些问题，抗肿瘤药物是把双刃剑，我们对它是既爱又恨，我们既希望它有不良反应，我们又希望它不要出现严重的不良反应，如何处理好疗效与毒性的关系，这就需要我们医患携手，共同面对。一方面，我们要对药物不良反应进行科普，做到不害怕，不恐惧，大部分药物不良反应是可防，可控，可治的，另一方面，我们要积极预防不良反应的发生，一旦发生，我们也要积极的面对。
结语：好的，非常感谢吕主任的精彩讲解，相信通过吕主任的讲解，大家会更加了解药物的消化道不良反应，更加知道应该如何平衡药物的疗效与毒性，保证用药安全。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见!
吕慧芳，医学博士，副主任医师
中国抗癌协会肿瘤营养青委会委员
中国康复医学会中西医结合专委会康复学组委员
中国医药教育协会消化道疾病专委会委员
中国研究型医院消化外科专委会神经内分泌肿瘤学组委员
河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会青年委员会副主委河南省抗癌协会神经内分泌肿瘤专业委员会常务委员
河南省抗癌协会肿瘤临床精准诊断与治疗专业委员会常务委员河南省抗癌协会化疗专业委员会委员
河南省抗癌协会食管癌，胰腺癌，大肠癌，腹膜后肿瘤专委会委员主要从事消化系统肿瘤的内科治疗
