【名医e站】对话程淑霞：宫颈癌可防可治，关键要重筛查、种疫苗、强免疫!
在女性特有肿瘤“杀手榜”上，宫颈癌排名第二，仅次于乳腺癌，国内每年新增约11万例，死亡3万余例，严重危害了女性健康。然而，幸运的是，宫颈癌是目前唯一病因明确且已经有预防性疫苗的肿瘤，那么，怎么才能做到宫颈癌的早期发现和防治呢?
本期节目邀请到了河南省肿瘤医院妇科副主任、副主任医师程淑霞作客健康大河南直播间，为大家讲一讲宫颈癌防治的相关知识。
采访提纲：
问题一：我国宫颈癌的发病现状是怎样的呢?有哪些特点呢?
程：我国宫颈癌患者平均年龄为 51 岁，病理类型多是鳞癌。由于我国人乳头瘤病毒(HPV)疫苗晚使用 10 年之久，中晚期患者占比较高，所以预后差于发达国家患者。宫颈癌病理类型在我国以鳞癌为主，近年来腺癌、腺鳞癌及特殊类型宫颈癌的占比也有所上升。宫颈癌发生主要与 HPV 感染相关，特别是鳞癌。我国宫颈癌患者预后比发达国家患者差，这是由于中晚期患者较多、发病呈年轻化趋势，且很多患者治疗不够规范，导致复发比例较高。患者平均确诊年龄 51 岁，好发年龄有两个高峰，即 30~39 岁和 60~69 岁，分别位于 HPV 感染双峰之后，研究表明 HPV 持续感染 10 年左右将会导致宫颈癌。
问题二：那么，这些特点背后可能有哪些原因，如何改善?欧美国家这方面做得如何?
程：主要原因是我国人口基数过大、地区之间医疗资源不均衡、宫颈癌筛查及 HPV 疫苗接种不够普及等，与欧美国家还有一定差距，需要不断改进。从统计数据来看，宫颈癌在西部山区发病率较高。这些地区医疗资源相对较薄弱，目前正在全国推广的宫颈癌筛查计划全人群覆盖程度也较差。筛查不够普及主要与大众观念有关，很多女性没有认识到筛查的重要意义，不愿做筛查。此外，我国人口基数较大，
普及筛查有一定困难。宫颈癌早期无特殊症状，出现症状后就诊时大多分期较晚，情况不乐观。宫颈癌分期越早、疗效越好，中晚期疗效相对不理想，Ⅲ期以上宫颈癌治愈率不足 50%，甚至只有 30%。所以想要提高宫颈癌治愈率，筛查与及时治疗是关键。宫颈癌很容易通过筛查早期发现。发达国家对宫颈癌筛查十分重视，能够通过筛查早期发现大部分宫颈癌，且早在 10 年前就开始使用 HPV 疫苗。我国使用 HPV 疫苗仅 2~3 年时间，覆盖面也不够大。 我们需要有更好的筛查计划，对广大适龄妇女更多地宣传和推广宫颈癌筛查，扩大疫苗的使用，降低我国宫颈癌发病率;同时对中晚期宫颈癌制订更合理的治疗方案，提高其治愈率。
问题三：程主任，中国女性曾被“宫颈糜烂”困扰多年，甚至闻之色变，那宫颈糜烂究竟是什么，与宫颈癌有关系吗?
程主任：“宫颈糜烂”不是病，也不一定是异常现象，与宫颈癌没有直接关系，不必恐慌。
所谓的“宫颈糜烂”其实只是一个宫颈形态学描述，并非疾病诊断，更不是癌前病变。
医生进行内诊检查时，可能发现受检者宫颈上皮不够光滑，有些滤泡状或腺体增生。育龄期女性激素水平较高时更易发现这些宫颈局部改变，超过 1/2 面积为中度改变，整个宫颈有这种表现则为重度改变。 育龄期女性不必听到这个名称就感到恐惧焦虑。“宫颈糜烂”一般无需太多处理，只有在发现细胞增生异常或充血严重，提示可能伴有细菌、病毒感染时，才会进行相应干预。
问题四：我们知道宫颈癌是可以预防的。程主任，我们经常会听说宫颈癌的三级预防，宫颈癌的三级预防如何理解?
程主任：一级预防指 HPV 疫苗接种和健康教育;二级预防指宫颈癌的定期筛查与管理;三级预防指对宫颈癌采取适宜治疗。
宫颈癌病因明确，可防可治。宫颈癌是目前唯一病因明确的恶性肿瘤，已证实持续高危型 HPV(HR-HPV)感染与宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌的发生有直接关系。因此，HPV 疫苗接种是宫颈癌一级预防的最重要措施。其他高危因素还有过早性行为、多个性伴侣、多产、高危男性伴侣(包皮过长、包茎、阴茎癌)及吸烟等。 根据这些高危因素，宫颈癌一级预防中的健康教育内容包括：
1.推迟初次性行为年龄;
2.减少高危性行为：过早性行为、多性伴或性伴有多性伴;
3.促进安全套的使用;
4.健康生活方式，如忌烟酒。
宫颈癌的二级预防就是定期筛查和管理。宫颈癌是最有条件进行筛查的一种肿瘤，筛查操作相对容易。随着技术不断进步，筛查效率越来越高。中国数据显示，宫颈细胞学+HPV 联合筛查为最佳方法。
我国首部《子宫颈癌综合防控指南》针对不同年龄段女性给出了个体化筛查建议，如表 1。女性朋友应谨记，一生中至少要接受一次有效的宫颈
指南筛查建议注：VIA=肉眼观察
最后是宫颈癌的三级预防，也就是根据年龄、全身情况、临床分期、组织学类型、医疗技术水平、设备条件、患者意愿等综合考虑，制订适宜的治疗方案。遵循国内外权威指南的同时，注重个体化、规范化治疗。
问题五：您刚刚提到接种HPV疫苗，程主任，目前市面上有三种疫苗——二价、四价和九价，该如何选择呢?
程主任答：
问题六：很多女性都很关心，如果我家族中有亲属患宫颈癌，我的发病风险一定会增高吗?
程：没有必然联系。
目前我们认识到宫颈癌主要与 HR-HPV 感染高度相关，与家族遗传相关性较小，至今尚未发现宫颈癌有遗传倾向。感染以外的其他促发因素更多与生活习惯和生殖道卫生有关，如过早性行为、过多性伴侣等。 不过，尽管宫颈癌没有明显遗传性，若亲属中有宫颈癌患者，仍需引起警惕。要思考自己与患癌的亲属是否有共同不良嗜好，如吸烟，或卫生条件、生活习惯较差等。
问题七：程主任，您的临床经验十分丰富，那么宫颈癌临床上如何确诊呢?
程主任：宫颈癌诊断需结合宫颈细胞学及组织学检查、HPV 检测和影像学检查等多种方法，确诊需要依赖组织病理学诊断。宫颈癌检查和诊断方法非常多：
1.细胞学及组织学检查：细胞学检查、巴氏涂片、液基薄片(TCT);
2.HPV 检测;
3 阴道镜检查;
4.宫颈组织活检;
5.影像学检查：(1)盆腔、腹部超声/MRI，MRI 是显示宫颈病变最佳的影像学方法;
(2)胸部 X 线片/CT 以及骨扫描，用于排除肺转移或骨转移;(3)PET-CT，用于淋巴
结及远转移的诊断;
6.肿瘤标志物检查：鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)、CA125、癌胚抗原(CEA)等;
7.内镜等其他检查(主要针对晚期)。
问题八：确诊宫颈癌是一个非常严谨的过程。那在确诊之后，宫颈癌治疗手段有哪些?
程主任：主要有手术，放疗、化疗和最新的免疫治疗等治疗手段。
1.放疗：宫颈癌是放射敏感肿瘤，放疗适用于各期宫颈癌;
2.手术治疗：主要应用于早期宫颈癌患者[包括 IA1 期(微小浸润癌)、IB1 期和 IB2期]及 IIA1 期患者;
3.化疗：目前也广泛适用于宫颈癌治疗，采用以铂类(主要是顺铂)为基础的单药或联合化疗。
宫颈癌同步放化疗可提高疗效，已成为中晚期宫颈癌标准治疗模式。以顺铂为基础的同步放化疗较单纯性放疗能够提高生存率、降低死亡风险。对于早期宫颈癌，外科手术与同步放化疗疗效相近，但各有不同的并发症，需要结合多方面因素综合评估后进行选择。患者是否有生育要求也是选择治疗方式的考虑因素之一。
问题九：程主任，刚刚您提到目前有最新的免疫治疗，是种什么样的治疗方式呢?和传统放疗，化疗有什么区别呢?
程主任：免疫治疗是指通过调动机体免疫系统杀灭肿瘤细胞的方法。
人体自身拥有非常强大的免疫系统，像国家的军队和警察，对抗外来侵略，保持机体稳定。免疫系统如果正常或强大，可以有效抵抗病毒和细菌等外来侵略。但肿瘤细胞比较特别，肿瘤细胞是从自体正常细胞演变而来，就像人体内的“叛乱分子”，时时刻刻受到免疫系统监控。如果免疫系统监控出现问题，肿瘤细胞就失去控制，出现侵袭、
转移，甚至失去生命。如果人体免疫系统能正常发挥作用，可以遏制这些肿瘤细胞增长，甚至将它们完全剿灭，使肿瘤得到治愈。免疫治疗：是通过调动机体的免疫系统，调动 T 细胞和免疫记忆细胞来杀伤肿瘤细胞。
免疫系统具有记忆性，例如打过乙肝疫苗后就不会得乙肝，因为免疫系统记住了乙肝病毒，所以免疫治疗，因为有免疫记忆性，疗效非常长。免疫治疗出现疗效以后，有些患者可以停药，而疗效还继续维持，这就是免疫治疗与靶向治疗的重要区别之一。同时免疫治疗也不像放化疗靶向治疗要求严格，免疫治疗具有普适性，对靶点要求没有那么严格。
问题十：通过程主任刚才的讲解，我们也看到了随着社会技术的发展，宫颈癌目前也有了最新的免疫治疗手段，相信会给晚期宫颈癌患者带来新的曙光。我们也看到了市面上有多款免疫药物，患者该如何选择呢?我们临床上又如何选择呢?
程主任：首先不同的 PD1，结合位点不一样，药物半衰期也是不一样的，造成药物疗效包括有效率，不良反应是不同的。目前临床上还是主要根据现有的临床试验数据作为推荐用药。
目前除了进口 PD1 有一定数据，一年大概 20 多万，患者可及性差，而国内 PD1 唯一有数据的只有恒瑞卡瑞丽珠单抗联合阿帕替尼，在前段时间 SGO 公布数据也表现出了不错的疗效，对于晚期二线宫颈癌有效率达到 59.5%，总生存期还没到达。所以对于晚期二线或复发转移宫颈癌可以作为推荐使用。
我国宫颈癌诊疗水平有了很大的提高，各地诊疗水平越加同质化，只要大家遵循诊疗指南，结合临床经验，尊重患者意愿，各地专家本着"结果互认，治疗连续"的合作态度，患者不出远门在属地也可以接受到标准治疗。
总结：
持续、晚期及复发宫颈癌的治疗是临床医生面临的一大挑战，而免疫检查点抑制剂在治疗这部分难治性宫颈癌中取得了突破性的进展。
卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗晚期二线/后线宫颈癌ORR高达59.5%，mPFS达到7.6个月，mOS至今尚未达到，有望成为晚期二线/后线治疗新标准。
PD-L1阳性/ PD-L1阴性患者均可从卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼方案中获益，PD-L1阳性患者获益更显著(9.6m vs 5.3m，P=0.017)。联合治疗有助于提高免疫检查点抑制剂疗效，是未来的主流探索方向。
