【“抗癌路上，你我同心”云讲堂】李靖若教授：美丽人生，“乳”影相随
谈及癌症，乳腺癌是一个绕不过去的话题，在我国，乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤的第一位，它有着“女性第一癌”的称号，每年有10万名女性会死于乳腺癌。令人欣慰的是，近年来，随着医学发展，乳腺癌的治疗取得了很大的进展，只要接受规范的治疗，乳腺癌的治愈率相对较高，尤其是早期乳腺癌，大多数患者终生不会复发、转移。
本期节目，我们特别邀请到郑州大学第一附属医院乳腺外科副主任、主任医师李靖若博士做客演播室，请她为我们讲一讲乳腺癌的相关知识。
问题一：李主任，您好!乳腺癌可以说是全球女性健康的头号敌人，那么，在我国，乳腺癌的发病特点是怎样的呢?
回答：我国乳腺癌发病率二十年来持续上升，人群中乳腺癌患病率为千分之40-50/10万，平均而言，女性一生中患乳腺癌的风险接近4%。中国女性不同年龄段患病风险不同，20岁以前风险极低，随后逐步上升，50岁左右达到高峰，再逐年下降，我国乳腺癌高发年龄为45-55岁，诊断时平均年龄比欧美国家更小，绝经前患者较多。上海邵志敏教授的研究表明中国乳腺癌呈双高峰，即70-74岁。城市高于农村。
问题二：那导致女性朋友患上乳腺癌的风险因素有哪些呢?
可预防因素与不可预防因素
非个人选择因素
年龄、种族、经济状况
遗传和家族史 遗传性：中国的报道是1%～8%，甚至是10%具有遗传易感性，什么是家族易感性，是指家族中有2个或者是两个以上的近亲患乳腺癌我们称为家族史，在有家族史的病人中很有可能有遗传基因的变化，比如BRCA1/2、P53、等突变，如果有一级亲属(母亲、姐妹、女儿)患乳腺癌，特别是发病年龄较轻(45-59岁前)者，乳腺癌的患病风险较正常人高2-3倍。
乳腺的密度 中国女性的乳腺体积小而腺体致密。
月经状态 初潮早、绝经晚都会增加乳腺癌风险
可预防因素 目前认为乳腺癌的发生是和雌激素密切相关的
生育和母乳喂养 初缠年龄小于20碎的女性乳腺癌风险是初产年龄晚于35岁女性的一半;每哺乳一年，降低4.3%的乳腺癌发病风险
内源性或外源性雌激素 是乳腺癌发生发展的重要促进因子。口服避孕药、雌激素替代疗法(HRT)会升高雌激素水平，增加乳腺癌风险，但任何事情都不是绝对的，在使用时要权衡利弊。尤其是如今的HRT药物成分及比例已经大大改进，经过科学的调整，风险大为降低。所以，有激素替代需求的患者也不要过分紧张，在妇科医生的指导下合理用药就可以了。
乳腺良性疾病 一些乳腺良性疾病也会增加乳腺癌的风险，特别是非典型性增生和导管原位癌，后者发展为浸润性癌的机率高达30%。
吸烟 饮酒 烟草与100多种肿瘤的发生相关，乳腺癌也是如此，中国女性吸烟率很低，但吸二手烟的很普遍，一半多的女性在被动吸烟。如果另一半抽烟一定要规劝他戒烟，与他与己都是有好处的。再来说说酒，很多女性问我可以喝红酒吗?研究表明任何类型的就都能增加乳腺癌的发病风险，一项纳入10.5万名女性的随访了28年生存率健康研究显示，即使少量饮酒或一次过量饮酒都会增加乳腺癌的风险，所以，滴酒不沾最安全。
肥胖 肥胖跟很多疾病有关，对女性而言肥胖的危害更大，会明显增加乳腺癌的风险，(特别是绝经后女性)，所以，减肥不只是为了美，更是为了健康。
问题三：李主任，我们知道，乳腺癌的早诊早治非常重要，那么我们自己应该如何让进行自查呢?
回答：建议每个月自查一次，有助于早期发现症状，但不能代替医院的筛查。因乳腺会随着月经周期发生细微改变，月经来潮后第9-11 天，乳房较为松软，是自查的好时机。自查的方法：1看2触。可以结合网上教程学习一下手法。出现问题及时到乳腺专科就诊。乳腺癌主要症状是乳腺肿块，(大多数是无痛性、逐渐增大)，阳性体征包括：触及实质偏硬、边界欠清、活动差的肿块，如果发现皮肤橘皮样征、乳头凹陷、腋窝或锁骨上下淋巴结肿大，大多是中晚期乳腺癌的表现。
问题四：您刚刚提到自查不能替代医院的筛查，这是为什么呢?为什么要去医院做乳腺癌的筛查呢?
回答：虽然经常进行乳房自我检查可以帮助我们在一定程度上更早地发现乳腺癌，但更多早期乳腺癌多数为体检发现。因此，我们需要认识到定期做乳腺癌筛查的必要性。做好筛查就是挽救自己的生命，要知道早期乳腺癌的5年生存率几乎在95%以上，而晚期只有不到30%。筛查方法简单有效，花费少，少买一件衣服就够了。
问题六：原来是这样，早筛还是需要借助一定的仪器的。那李主任，我们应该如何进行筛查呢?
回答：根据国内外医学指南以及临床经验，建议筛查方法如下：
20~39岁：若无症状、临床乳腺查体阴性、无高危因素，建议每1-3年行临床乳腺查体并提高乳房自我健康保护意识，可自愿进行检查，不推荐乳腺筛查。
40~45岁：机会性筛查，每年1次乳腺钼靶，推荐与临床体检联合，对致密性乳腺推荐与B超检查联合。
45~69岁：机会性筛查和人群普查，每1~2年行1次乳腺钼靶，推荐与临床体检联合，对致密性乳腺推荐与B超检查联合。
70岁或以上：每2年行1次乳腺X线检查，推荐与临床体检联合。
乳腺癌高危人群：对于高危人群来说，应该提前到40岁以前进行筛查，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查之外，推荐应用MRI等的影像学手段。(高危人群定义：有明显的乳腺癌遗传倾向者、或既往有乳腺导管或小叶中、重度不典型增生或小叶原位癌患者、或既往行胸部放疗者)。由于中国女性相对外国女性乳腺腺体更加致密，乳腺X线检查对致密性乳腺的穿透力差，检查效果不好，一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素，或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。由于乳腺癌的发病年龄以45-50岁因此对于成年女性来说，尤其是45岁以上的女性，每年做一次正式的乳腺癌检查，是非常必要的。乳腺癌早期很多情况下表现为无痛性肿块，很不容易被发现，很多患者都是肿块明显增大甚至是破溃了才来就诊，门诊看到的中晚期病人仍为数不少。因此特提醒健康女性要提高乳腺癌早诊意识，做到及时发现问题，及时治疗，以增加早期乳腺癌的检出率，获得良好的生存指数。
问题七：李主任讲的非常详细，在生活中，很多女性朋友都做过乳腺超声，但是大部分人都看不懂乳腺超声的报告，李主任，乳腺彩超报告应该怎么看呢?
回答：乳腺超声是目前我国最常用的乳腺影像学检查，不管是普通体检还是乳腺专科检查，大多数位女性都做过乳腺超声。在门诊经常遇到一些患者，拿着乳腺超声结果焦虑的问到：“我这个乳腺结节有血流，难道不是恶性的么?不需要切除么?我的淋巴都肿大了。那怎样才能看懂乳房彩超报告?BI-RADS分类是什么意思呢?
我们先不管这个结节是什么性质，先分析下为什么有血流?正常乳腺内也是有血流的，因为乳腺的腺体、脂肪、皮肤都是需要营养的，而血流就是为这些组织提供营养的，血流会将营养输送到任何所需要的地方，包括乳腺结节。
因为当结节比较小的时候，所需要的营养量少，提供营养的血流会很细或者流动速度很慢，超声并不能探及到，所以报告上就不会有血流的提示。而有些结节超声就会提示有血流，(比如上图的报告)良性结节有血流提示，主要因为结节较大，需要的营养多，血流会变粗或者流动速度加快，在超声下显示的很明显。
恶性结节在超声下更容易探及血流，因为恶性结节生长的更快速，即恶性肿瘤细胞分裂的更快、更多。在其疯狂的增殖时，会需要更多的营养，所以此阶段的血流会更明显。但是因为超声分辨率、患者个体状况和医生水平的差距等原因，恶性结节有时也不一定能探及到血流。所以说，超声提示血流信号，不一定就是恶性的，对此大家也不要过分紧张。
超声判定肿瘤的良恶性不仅仅需要看有没有血流，而是需要经过好多各角度的综合分析来评价的，比如肿物的形状、比例、边缘、边界、回声、后方回声特征、周围组织等等。通过以上整体分析，超声医生会给出一个结论，也就是BI-RADS分类。“BI-RADS”是美国放射学会“乳腺影像报告数据系统”(Breast imaging report and data system)的缩写，分为BI-RADS 0-6类。
接下来告诉大家从BI-RADS 0类到BI-RADS 6类分别是什么意思。
BI-RADS 0类：需要加做其他的影像学检查，比如钼靶、核磁等，进一步明确病灶的良恶性。
BI-RADS 1类：乳腺没有任何病变，一切正常，定期查体就可以啦。
BI-RADS 2类：良性病变，超声大夫评估认为乳腺里的结节是良性的，恶性的可能是0。良性病变不需要手术，定期检查就好。
BI-RADS 3类：极小(≤2%)的概率是恶性的，不建议立即处理，但是需要短期内(一般6个月)复查。当然，如果乳腺科医生根据查体的手感和超声结果，认为还需要其他检查明确，比如核磁、穿刺等，那么就乖乖的把检查做了吧，大夫都怀疑了你就别迟疑啦。
BI-RADS 4类：当分类达到4的时候，就需要引起重视了，因为这就开始考虑倾向恶性了，4类又细分为了三个小类别。
BI-RADS 4a类：恶性概率在3-10%，这时候一般医生会毫不犹豫的开出其他的检查，如钼靶、核磁、穿刺等，在两个以上的结果汇总后，进一步判断恶性可能性，若考虑恶性可能大，那么就会建议手术了，若考虑良性可能大，就可以像BI-RADS 3类的一样定期复查了。
BI-RADS 4b类：恶性概率在11-50%，这时候恶性可能进一步增加，每一个医生和患者都需要更加谨慎的对待，需要立即进一步检查明确，若医生在通过手检或者其他影像检查之后，认为发展成恶性的可能性很大，建议尽快手术。
BI-RADS 4c类：51-94%的恶性可能，恶性可能超过一半了，分到这一类的时候，如果没啥特殊情况，基本就可以认为是恶性的了，但确诊还需穿刺或者活检病理。
BI-RADS 5类：≥95%概率是恶性的，即刻马上进行穿刺或者活检病理确诊，然后尽快完善全身检查，进行手术。
BI-RADS 6类：已经做完穿刺或活检确诊之后，再做超声的话就会分到这一类例了。
讲了这么多不知道大家能记住多少，给大家做一个总结：1.血流不代表就是恶性;2. BI-RADS分类才是大家关注的重点。另外，经验丰富的超声科医生会直接给出良性或者恶性的明确提示，大家一目了然。
最后一点提醒大家一定要记住，超声检查的差异性很大，不同水平的超声医生检查，可能会得出不同的结论。虽然分类为3的多半良性，但具体的处理方式一定要听临床医生的意见，根据情况加做钼靶、乳腺核磁等检查，这样能够减少漏诊的几率。
当然，乳腺肿瘤的最终诊断是活检取得的组织病理检查，对于BI-RADS分级≥4级，是需要活检的。活检的方式有穿刺和开放活检。
问题八：看懂自己的乳腺超声报告是很重要的，那李主任，您刚刚说做了彩超，还需要根据情况加做乳腺钼靶，是因为钼靶比彩超看得更清楚吗?
回答：乳腺癌筛查另一利器就是钼靶,它是简便、可靠的无创性检查，分辨率高，重复性好。它的特点是可以检测出医生触摸不到的乳腺肿块，特别是对大乳房和脂肪型乳房，其诊断性高达95%，对于以微小钙化为唯一表现的T0期乳腺癌钼靶可以做到早期发现和诊断。因为乳房彩超和钼靶的原理不同，检查的侧重点不同，所以它们同等重要，缺一不可。
问题九：如果经过检查，确诊了乳腺癌，这个时候应该怎么治疗呢?
回答：乳腺癌发病率排在女性恶性肿瘤的第一位，但乳腺癌的死亡率远远低于很多其他的肿瘤。乳腺癌较高的生存率除了得益于早期发现外还跟规范的综合治疗有关。进入分子时代，乳腺癌分为四种类型，乳腺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗以及免疫治疗。个体化综合治疗是现代乳腺癌规范化治疗的基本原则，医生是根据循证医学证据不断修订的权威指南来治病的，手术治疗是乳腺癌综合治疗中的重要环节，乳腺癌手术经历了19世纪末的Halsted 根治术、切除乳房胸大小肌，20 世纪50年代的扩大根治术、60年代的改良根治术，这些术式都是需要切除乳房的，从而对女性的心理身体创伤都非常大，70年代后期随着乳腺癌综合治疗水平的提高，保乳手术应运而生，保乳手术是局部广泛切除加腋窝评估达到外科治疗的目的，它既保留了乳房又没有增加乳腺癌的复发风险，达到了和根性手术一样的生存率。目前已成为早期乳腺癌治疗的标准。近10年来随着整形技术在乳腺外科中的应用，而乳房重建的理念已经受到越来越多的乳腺专科医生的接受，在乳腺外科、整形外科医生的高度重视下，使中国乳腺癌患者乳房重建比例越来越高。对于不适和保乳的病人可以行一期乳房再造术，为广大患者带来了福音。而同时对于早期乳癌患者腋窝前哨淋巴结活检术也替代了腋窝清扫。进一步提高了生活质量。需要说明的是在国内经济发达地区和沿海城市的重建率保乳率都要高于我们河南省，这里边的因素除了医生的理念和对手术技巧的掌握外，更多的是患者的理念，这个呼吁要我们的媒体和有关部门要加大对乳腺疾病的科普和宣传。手术之后，80%的患者都需要做化疗，化疗是乳腺癌治疗的基石，对一些高危的病人不仅要化疗还需要放疗，对于her-2的患者还需要靶向药物治疗，曲妥珠单抗、帕妥珠单抗的问世大大降低了这个最凶险的类型的乳腺癌的死亡率，尤其是靶向药物进入了医保，更是这类患者的福音。对于激素受体阳性的病人还需要进行长达5-10年的内分泌治疗，所以国家也提出了将乳腺癌当作慢性病管理，10年服药周期需要病人有较好的依从性，不要漏服或自行停药，这样才能获得良好的生存。
问题十：是的，随着医学技术的不断发展，乳腺癌的治疗有了显著的进展，但很多女性朋友仍然对乳房保健的很多问题存在疑惑，今天我们就请李主任为大家进行答疑解惑。李主任，第一个问题就是女性朋友们在生活中该吃些什么呢?牛奶、豆浆会增加乳腺癌风险吗?
回答：大豆、叶酸、水果、蔬菜属于保护因素，可以降低乳腺癌风险。酒类及含雌激素的保健品属于风险因素。
关于豆浆，很多人认为豆类含有植物雌激素，会增加乳腺癌风险，但流行病研究结果恰恰相反，大豆富含植物雌激素大豆异黄酮，它的类雌激素作用与受体结合拮抗雌激素而起到抗癌作用，来自亚洲的前瞻性研究显示豆类食品能降低乳腺癌风险。豆类摄入多的人群乳腺癌发病率更低。对乳腺癌患者进行的研究证实，豆类吃的越多预后会越好并且大豆对骨保护作用尤其是绝经后妇女骨保护是很有好处的，也有研究表明大豆对绝经后妇女的心血管有保护作用。因此可以放心的食用豆类喝豆制品。国内专家推荐：大豆按习惯正常摄取，但正在接受正规内分泌治疗的雌激素受体阳性的乳腺癌患者不建议补充植物雌激素。比如一些保健品。
关于牛奶与乳腺癌的风险的研究并无定论，目前一般认为牛奶含动物脂肪较多，可能会增加乳腺癌的风险，建议选低脂或脱脂的奶。
问题十一：李主任，穿文胸会得乳腺癌吗?
目前没有证据证明穿或不穿文胸与乳腺癌相关，目前从健康的角度来说，乳腺科医生会建议不要穿过紧的文胸，比如塑身内衣。运动内衣是提倡的，比如运动时乳房大的女性由于运动而牵拉下坠颠簸，会造成不适，而运动内衣则可以缓解，因此，对于内衣怎么舒服就怎么穿吧。
问题十二：大多数女性朋友都会经历乳房疼痛，同的时候就会很担心自己是不是得了乳腺癌，李主任，乳房疼痛是怎么回事呢?
回答：是的。大多数女性朋友都经历过或正在经历乳房疼痛的困扰，从而担心自己会不会患癌而充满焦虑和恐惧。在乳腺科的门诊，有大约70%的病人是因为乳房疼痛前来就诊的，让我们从医学专业的角度来解释一下这种十分常见的现象。
生理性乳房胀痛 女性乳房发育受卵巢分泌的雌孕激素的调节，育龄期女性卵巢功能进一步成熟，在下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的刺激下和子宫内膜一样，经历着周期性的变化。经前10天左右，性激素水平增高，乳腺小叶腺泡增加，乳腺导管扩张，同时子宫内膜也增厚为受孕准备，由于未受孕，雌激素孕激素大幅下降，子宫内膜脱落形成月经，乳房里增生的腺泡和导管也发生相应的变化。所以这就是为什么乳房胀痛和月经有关系。因此，一般经前胀痛经后缓解的就称为生理性疼痛。另外青春期乳房发育、孕期胀痛、人流术后胀痛均无需处理。
乳腺增生导致的疼痛
这里的乳腺增生指的就是大多数女性所说的增生，病人感觉到乳房的各种不舒服，描述的也多种多样，比如酸啊、涨啊、刺痛啊等等，因为疼痛自己触摸时摸到了乳房结节，从而引发焦虑和恐惧，我是不是得了癌症?这里真的是有必要给女性朋友科普一下，您的这种症状真的不属于疾病，实际上这种所谓的增生已经从疾病谱中划掉了，因为它没有明确的病因、病程及没有不良的后果，是由于不良的情绪比如生气、精神的过度焦虑、劳累、失眠等导致激素水平紊乱引起的一种症状，而辅助检查均正常，对这种情况我们更多的是指导患者舒缓情绪、放松自己、清淡饮食来解诀，大多数人通过自身的调节都会好转，通常不需要吃药。有些病人则需要辅助一些软坚散结，疏肝理气的药物辅助治疗，临床观察疗效还是不错的。临床工作中总会碰到不少的患者要求开药，实际上还是源于对乳房的了解的认识不足导致的。当然也有增生和瘤子共存的情况，所以自己有症状了还是应该到医院做个体检的。
问题十三：李主任，乳腺增生会癌变吗?
回答：这里说的乳腺增生不同于前边提到的生理性疼痛，而是专业所指的病理性增生，与月经周期没有密切关系，如果乳腺发生持续性腺体增厚，甚至出现乳头状瘤、囊肿等病理变化，这就是真正的乳腺增生了，那么，乳腺增生会导致乳腺癌吗?回答这个问题还要从乳腺增生的病因讲起，乳腺增生和乳腺癌有相同的致病因素，都是因为雌激素对乳腺组织的刺激而导致的局部细胞增殖，只是乳腺癌属于恶性增殖，增生和癌的发展有时是并行的，在乳腺癌的切除标本里经常会发现伴有乳腺增生。一般来讲，乳腺增生发展到癌的机率非常低，大多数的增生到一定阶段就不再发展了，只有极少数的重度非典型性增生在内外因作用下，有可能发生癌变。乳腺增生是育龄妇女的常见疾病，癌变率非常低，但同时要重视它，因为个别的不典型增生和癌比较容易混淆，临床上经常有非专业医院一直诊断增生，到了专业医院检查出是癌的情况，这很可能不是增生癌变了而是临床表现不典型被误诊了。所以，对乳腺增生要认识它，不用太担心，做好定期的临床检查就可以了。
问题十四：有的女性会出现乳头溢液的情况，这种情况严重吗?需要就诊吗?
回答：非妊娠期从乳头溢出血性、浆液性、乳汁、脓液、或停止哺乳半年以上仍有乳汁溢出者，称为乳头溢液。大多数乳头溢液是乳腺导管扩张所致，有的是垂体瘤导致。但对于单孔浆液性液体或血性液要重视，这种情况多半是导管内乳头状瘤，但少数情况下可能就是癌，如果溢液同时伴有肿块更应高度重视。要尽快就诊。
问题十五：李主任，如果做了彩超，发现乳房结节，会不会是乳腺癌呢?
回答：乳腺结节一般指位于乳腺腺体内直径2-3厘米以下的肿块，大多数是良性，少部分是恶性。良性结节：一般有乳腺增生形成的结节、纤维瘤、囊肿、乳头状瘤等。恶性：乳腺癌、及叶状肿瘤以及其他软组织肿瘤。每种结节都有特点，比如说增生形成的结节表现为单发或多发，边界不清，软硬不均，多伴有乳房的疼痛，与乳腺癌关系不大。而纤维瘤多半比较立体，活动度较好，质地较韧，很多患者自己可以发现，乳头状瘤往往有乳头溢液……，而癌性结节通常表现为边界不清，质地较硬的肿块，部分患者伴有轻中度疼痛，生长较快。结节的影像学诊断多依赖超声，对超声提示钙化的可做钼靶X线摄片。结合前边讲过的，对分类三类以下的可不做处理，只需定期随访复查，但对于短期内生长快的纤维瘤或者备孕的女性则需要手术治疗，对四类、五类的则需要做活检明确性质。
问题十六：几年前，美国明星安吉丽娜?朱莉曾因自己有明确的乳腺癌家族史，接受过预防性乳房切除，轰动一时，李主任，这种做法是否可取呢?
回答：几年前，美国明星安吉丽娜?朱莉曾因自己有明确的乳腺癌家族史，接受过预防性乳房切除，轰动一时，这种做法是否可取?
这对朱莉是个不错的选择，但并不适合大多数女性。这是一种相对激进的手段，一定要经过医生对家族乳腺癌遗传倾向和本人乳腺癌风险做过充分的评估以后才可以选择。朱莉的患病风险超过85%，而大多数女性没有这么高的遗传风险，所以也没有必要这么做。
问题十七：好的，非常感谢李主任的解答。在节目的最后，请您给大家讲一讲，预防乳腺癌具体该怎么做吧?
回答：积极体育锻炼，保持健康体重，健康的生活习惯和膳食结构，保持乐观的心态，定期健康体检。
