“乳”此完美—浅谈乳腺癌之保乳手术《名医讲堂》
乳腺癌是女性朋友们最常见的恶性肿瘤，随着医疗制度的不断完善及医疗水平的不断提高，恶性肿瘤的治愈率尤其是乳腺癌的治愈率也得到了显著改善，但对于广大女性朋友们而言，一提到乳腺癌这几个字仍然是毛骨悚然。
本期节目我们有幸邀请到中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员、河南省生命关怀协会乳腺癌专业委员会常务委员、河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗委员会委员、河南省肿瘤医院乳腺科副主任医师孙献甫主任，请他为我们普及一下乳腺癌相关的诊疗知识。
孙主任：大家好!我是河南省肿瘤医院乳腺科孙献甫，很高兴在这里和大家见面。首先呢简单介绍一下乳腺癌的概况，全球女性恶性肿瘤中发病率占首位的是乳腺癌，然而死亡率占首位的却不是乳腺癌，这得益于医疗科技水平的发展及乳腺癌治疗的规范化水平不断提高。在我国所有恶性肿瘤当中，乳腺癌发病率排在第5位，而在女性中排第1位，并且城市女性发病率要高于农村女性。此外女性朋友有两个年龄段发病率比较高，第一个发病高峰为45-49岁，第二个发病高峰为55-59岁。虽然乳腺癌的发病率仍然呈上升趋势，但是乳腺癌死亡率在西方国家呈下降或者平缓趋势。近年来我国乳腺癌的五年生存率得到了显著的提高，这得益于我国医疗制度的完善及医疗水平的提高，具体来讲就是乳腺癌治疗手段的多样化及规范化。
1. 孙主任，目前乳腺癌的治疗主要有哪些方式?能否简单给大家介绍一下?
孙主任：简单介绍一下，乳腺癌是以手术为主的综合治疗，除了根治性的手术治疗以外，还有化疗，放疗，内分泌治疗，靶向治疗，免疫治疗及中医治疗等。
2. 孙主任，大家都知道，乳腺癌的治疗首选手术，但在手术方式的选择上，很多患者和家属都不太了解，特别是保乳手术和根治手术，能请孙主任帮我们简单的介绍一下吗?
孙主任：纵观乳腺癌的外科手术治疗历史，在整个肿瘤外科治疗领域都属于一个成功的典范，1890年的乳腺癌根治术(连续整块切除)初步奠定了肿瘤外科治疗的基本原则。乳腺癌系统治疗方法的不断涌现及新药的不断问世，也促使了乳腺外科治疗理念从上世纪70年代以前最大可耐受治疗到90年代之后最小有效治疗的转变。乳腺癌手术治疗的方式有很多，大致可以分为两类，即保乳手术和乳房全切手术。保乳手术是指切除乳房内的肿块和周围附近部分乳腺腺体，即我们通常说的乳房肿块扩大切除术、乳房区段切除术及乳房象限切除术。乳房全切手术就是切除整个乳房，具体包括：乳房表面部分皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体等，改良根治术会保留胸大肌和胸小肌，根治术要求切除胸大小肌，但是传统的切除胸大小肌的根治手术现已少做。
其实根治性的乳腺癌手术还包括腋窝手术，即腋窝淋巴结清扫术和前哨淋巴结活检术，在前哨淋巴结活检术实施以前，乳腺癌患者不管腋窝淋巴结有没有转移都是常规做腋窝淋巴结清扫术，但是近些年来如果术前判断腋窝淋巴结没有转移的话，可以用前哨淋巴结活检术代替腋窝淋巴结清扫术，这样大大减少了手术的创伤和降低了手术并发症，尤其是患侧上肢水肿的发生率。
如果患者接受不了乳房全切手术的话，也不用紧张，我们还可以做乳房再造术，也就是乳房重建术，在有条件的医院可以在乳房全切的同时进行乳房修复与重建，也可以在全切术后择期进行乳房重建。
3. 孙主任，对于不幸罹难乳腺癌，又不得不施行乳腺切除术的女性来说，乳房确是她们心中无可奈何的痛，刚您提到的保乳术能够很好的解决这些女性的烦恼，那保乳术具体都有哪些优点呢?
孙主任：其实保乳手术的优点是显而易见的，第一保乳手术的创伤要比乳房全切手术小，相对来说手术风险也更小一些，第二 保乳手术顾名思是保留乳房的外观，患者没有乳房缺失的体验和感受，无论是从生理上还是心理上对病人的影响都要远远小于接受乳房全切患者。对以后乳腺癌病友的工作和生活都不会造成太大的影响。这里有乳腺癌病友唯一担心的一个问题，就是保乳手术的治疗效果是不是没有乳房全切治疗效果好，其实不然，符合保乳条件的保乳患者联合术后的放疗其总体治疗效果和乳房全切手术是一样的，这里的总体治疗效果指的是长期生存时间。即便保乳手术后患侧乳腺内出现复发后还可进行补救性全乳切除，仍可以取得与乳房全切手术相近的生存率。因此呢大家不必过于担心保乳手术的治疗效果。
4. 孙主任，您好，随着乳腺癌患者年龄层越来越低，保乳也成为生存质量的指标之一，那么哪些乳腺癌患者宜行保乳手术呢，这也是患者比较关心的问题，希望得到孙主任的权威解答?
孙主任：这个问题问得非常好，可谓是道出了乳腺癌患者最为关注、最为关心的问题，哪些乳腺癌患者适合做保乳手术呢?一般来讲，对于一些乳房肿块不大，通常肿块最大径不超过3公分，且乳房有一定大小体积，乳房肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者都可以尝试保乳手术。 此外对于一些乳房肿块较大的患者，我们可以通过术前治疗，也就是新辅助治疗这个手段，使这些患者的肿块缩小，从而达到降期做保乳手术的目的。
还有一些保乳治疗后与局部复发相关的危险因素，比如说： ⑴ 活动性结缔组织病，硬皮病和系统性红斑狼疮等。 ⑵ 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。 ⑶ 肿瘤直径大于5 cm等肿瘤与乳房体积比值较大者，易出现满意外型与充分切缘之间的矛盾。⑷ 多中心病灶。⑸ 侵犯乳头(如乳头Paget病)。⑹ 切缘接近，墨染切缘与肿瘤的距离<2 mm 时。⑺ 已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1/2基因突变)。
总体来说，临床上一到二期的大部分早期乳腺癌患者都是可以做保乳手术的。整体原则是保乳手术之后，乳房要维持正常自然形态，不至于造成乳房的畸形和乳房外观的损毁。所以说对于符合保乳条件并且患者自身有保乳意愿的患者，都是可以做保乳手术的。
5. 孙主任，刚您全面的为大家解答了保乳手术的适应症，那保乳手术是否有禁忌症呢?如果有的话，禁忌症有哪些?
孙主任：当然了任何一种治疗方式都不是万能的，保乳手术并不能适用于所有的乳腺癌患者，保乳手术的禁忌症大致有下面几种情况：1妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行。2 病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想保乳外型。3 弥漫分布的恶性特征钙化灶。4 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。5炎性乳腺癌。6 患者拒绝行保留乳房手术。
6. 孙主任，您刚才提到了对于一些初始不适合做保乳手术的患者可以通过一些技术手段达到做保乳手术的目的，在这里能否详细介绍一下呢?
孙主任：很好的一个问题，的确有一部分患者术前评估不符合保乳手术的条件，比如说肿块偏大，肿块位置不好位于乳头后方等等，但是我们可以通过一些技术比如说新辅助治疗、肿瘤整形技术等来提高保乳率、扩大保乳手术的适应症。
先说一下新辅助治疗(NACT)：也称之为术前治疗，其实新辅助治疗的初始目的是把不可手术的局部晚期乳腺癌变成可手术的乳腺癌，随着对乳腺癌认识不断加深，又有了后面两个主要的目的和意义，其一是把不可保乳的乳腺癌患者通过新辅助治疗将其保乳，其二筛选对乳腺癌敏感的药物。因此我们可以通过新辅助治疗这种手段来达到降期保乳的目的。
肿瘤整形技术是近些年我们临床外科医师比较常用的一项技术：就是将肿瘤外科和整形外科有机结合，让原本需要乳房全切的患者成功接受保乳手术。它在切除肿瘤同时应用肿瘤整形技术可达到令人满意的美学效果。目前肿瘤整形技术逐步在全球广泛开展，为越来越多乳腺癌患者提供新的治疗选择。与传统保乳术相比，该术式适用范围更广，切除范围更大，塑形能力更强，患者满意度更高。结合肿瘤整形技术的保乳手术比一般意义上的单纯保乳手术相对复杂一些，但是整体来讲还是比乳房再造手术创伤小很多。
7. 孙主任，爱美一直是女性的天性，刚才您提到了乳房再造术，是否对于不符合保乳条件的乳腺癌患者还可以选择乳房再造术?能否简单说一下这项技术呢?
孙主任：乳房再造适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。随着生活水平不断提高，乳腺癌患者对生活质量的要求也越来越高，近年来做乳房再造的患者越来越多，我们河南省肿瘤医院乳腺科乳房再造率已经接近10%。根据乳房再造的时机，乳房重建可以分为即刻重建、延期重建。根据再造的材料，乳房重建可以分为自体组织(皮瓣)重建、植入物重建及联合两种材料(如背阔肌联合植入物)的重建。 常用的自体组织皮瓣包括：带蒂横型腹直肌肌皮瓣，TRAM)、腹壁下血管穿支皮瓣(DIEP )、扩大背阔肌肌皮瓣。自体组织再造和假体再造各有优势，自体组织再造形体更加自然，假体组织再造手术创伤小，恢复快。对于具体病人来讲选择哪种再造方式更为合适，这要根据患者乳房形状，患者意愿几身体状况等多种因素来综合考虑。
8. 孙主任，有这样一种说法：保乳术后必须要进行放疗，您对这种说法有什么见解吗?放疗从什么时候开始?一般要做几次?孙主任作为乳腺科的权威专家，能否给大家简单讲解一下?
孙主任： 原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是，对于一些满足特定条件的患者，例如同时满足以下条件的患者 ⑴ 如患者年龄65岁以上。 ⑵ 肿块不超过2 cm。 ⑶ 激素受体阳性。 ⑷ 切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。也可以考虑豁免放疗。
放疗从什么时候开始，要看患者的具体情况。如果患者术后需要做化疗，那么要先完成化疗之后再做放疗。如果不需要化疗，那么术后1月就可以开始放疗。 一般情况下放疗应在术后半年内开始，常规放疗一般25次，另外瘤床加量5次，大概一个半月时间，还有一些新的放疗技术可以把放疗时间缩短到3-4周。不过具体做多少次，每次做多少剂量，都要放疗医生根据患者的情况决定。保乳手术后放疗对技术要求比较高，过高的剂量会引起纤维化影响乳房美观，过低的剂量又有导致高复发的风险，所以剂量的控制非常重要。
在这里介绍一种新的照射技术：对于某些早期乳腺癌患者可以选择部分乳腺短程照射(APBI)但需满足一下标准：1年龄≥50岁。2无BRCA1/2基因突变。3 直径≤2.0 cm。 4单中心单病灶。5未接受新辅助治疗。6至少2 mm阴性切缘。7无脉管受侵。8无广泛导管原位癌成分。9激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好乳腺癌。10或者纯的导管原位癌，满足以下条件：筛查发现的;低中分级;直径≤2.5 cm;阴性切缘≥3 mm。
9. 孙主任，乳腺癌术后相当一部分患者要进行放疗和化疗，但是放疗和化疗药物都具有一定的毒副作用，那常见的化疗药物的毒副作用有哪些呢?患者该如何做好日常护理呢)
孙主任：最常见的有消化道反应、脱发、骨髓抑制等
消化道反应 如恶心、呕吐、腹泻、便秘，其中恶心 呕吐是最常见的消化道不良反应，我们可以通过化疗前半小时左右给予止吐药和镇静药物等预防治疗，另外我们给患者做心理辅导的同时还会建议患者化疗期间清淡饮食、少食多餐等注意事项，通过患者教育来降低患者出现消化道反应的情况。
在这里重点说一下骨髓抑制，这是化疗最常见、相对比较严重的并发症，许多化疗药物都会导致患者体内血细胞计数降低，最常见的就是白细胞降低。白细胞低至一定程度时，会造成严重的感染，风险很高，所以我们一定要特别重视骨髓抑制的管理。在这里说一下大概的治疗原则，第一：化疗后要定期检测血常规;第二：尽量做到预防用药，就是预防性使用生白细胞药物，一般是化疗后第二到三天就可以预防性给药，尽量不让患者出现严重的白细胞降低。第三：如果出现了白细胞降低，不伴发热的二到三度白细胞降降低给予生白细胞药物即可，如果出现了伴有发热的白细胞降低，还要预防感染的出现，这是必须要联合应用抗生素预防感染了。最后：白细胞降低期间一定要注意个人卫生，病室内保持清洁，勤通风换气，保持空气新鲜，安排病床少的病房或单间，严格控制探陪人员，减少因人员流动大而致的空气污染。严重者要实行保护性隔离。
10.孙主任，刚提到骨髓抑制引起中性粒细胞减少及中性粒细胞减少伴发热，那有哪些预防措施或治疗措施呢?
孙主任：其实我们应该把工作重点放在预防上，预防措施分两种情况，初级预防和次级预防，化疗前我们要评估一下该化疗方案造成骨髓移植的严重程度，比较严重的例如FN风险大于20%的话，我们要初级预防，也就是在第一次化疗是就给予预防性升白治疗;如果该化疗方案造成骨髓抑制的FN风险小于20%的话，第一次治疗后一般不给予预防性升白处理，但是如果在后来定期监测过程中出现比较严重的骨髓抑制的话，我们要在第二次化疗后给予预防性升白治疗，这就是次级预防。其实乳腺癌的化疗方案大多数都是FN中高风险的方案，一般情况下都需要初级预防，也就是在第一次化疗是就给予预防性升白治疗。
如果出现了骨髓抑制，其治疗原则就是纠正ANC减少，预防感染发生。主要就是生白治疗，目前临床上主要使用的升白药物是粒细胞集落刺激因子，国内外指南共同推荐使用G-CSF预防及治疗中性细胞减少或FN。目前的升白药物主要有两种，短效和长效升白药物，疫情特殊时期建议使用长效升白药物，第一 疗效稳定持久，第二 减少住院时间和去医院次数，降低感染风险。
11.孙主任，在疫情的特殊时期，对于化疗可能导致的白细胞下降应采用初级预防，优先考虑为长效制剂，请问长效制剂有哪些优势，应注意哪些使用原则?
孙主任：是的，疫情期间我们的升白治疗应该更加积极一些，就如同刚才所提到的及减轻了患者的痛苦，也会降低由于化疗造成的FN带来的不必要的麻烦。为什么我们会优先考虑长效升白药物，因为短效针剂一般要连续注射5-7天，延长住院时间或者会增加去医院次数，增加了不必要风险，长效制剂一般情况下只打一次，且疗效能持续14天左右，保护效率高。用这类药物时要注意患者既往使用时有无发热，要做好与新冠肺炎等其他原因导致的发热的鉴别工作。医生要通过微信、电话等方式严格追踪患者的治疗情况，确保患者在长效升白制剂的保护下顺利完成化疗。
12. 孙主任，您刚全面、系统地为大家讲解了保乳手术目前的现状、患者适宜人群、常见术后治疗手段及不良反应管理等，非常感谢!由于时间的关系，节目就要接近尾声了，对于广大网友，尤其是乳腺癌患者，孙主任有什么要告诫大家的话吗?
孙主任：好的，今天我主要和大家介绍了乳腺癌的手术治疗，主要是保乳手术，其实这里面可能有一个误区，相当一部分病友得知自己得了乳腺癌以后就想当然的认为一定要把乳房切掉，其实有相当一部分乳腺癌患者是不需要做乳房全切手术的，不管是治疗前还是通过后天的努力我们都有很多办法能让乳腺癌病友保留乳房。得了乳腺癌并不可怕，只要我们能够早期诊断，坚持接受规范化治疗，都能获得一个非常满意的治疗效果的。4月15日-21日是全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“癌症防治共同行动”，旨在倡导政府、社会、个人积极行动起来，人人参与、人人尽力、人人享有，打造健康支持性环境，广泛开展防癌科普宣传，提高全社会癌症防治意识和能力，有效遏制癌症带来的社会危害，切实降低癌症疾病负担。谢谢大家!
结语：非常感谢孙主任的精彩分享。随着医学技术的不断发展，乳腺癌这种可怕的疾病也有了更多的治疗方式，也祝愿我们的乳腺癌患者能够早日康复。
